基于資源整合的縣域醫(yī)療中心評價指標體系研究

姚洪武， 謝金亮， 方鵬騫

縣域醫(yī)療服務體系資源整合與協(xié)作是促進縣級公立醫(yī)院改革的關鍵問題之一。國務院《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》指出：“建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作機制，加強縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持”。建立區(qū)域醫(yī)療中心是促進區(qū)域醫(yī)療資源整合、提高區(qū)域醫(yī)療服務體系效率的重要途徑。根據(jù)2009年7月16日發(fā)布的《區(qū)域醫(yī)療中心設置原則（試行）》，縣級醫(yī)療中心主要負責向本縣區(qū)域內(nèi)提供綜合性醫(yī)療服務，具備一定危重癥及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治能力，承擔對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務指導和人員培訓等任務。每個縣級行政區(qū)域內(nèi)只設1個綜合性醫(yī)療中心。然而，縣域醫(yī)療中心的標準和評價體系國家尚未出臺明確的方案，在一定程度上制約了縣域醫(yī)療中心的發(fā)展。筆者在總結國內(nèi)外經(jīng)驗和現(xiàn)場調研、專家咨詢的基礎上，制定基于縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構資源整合的縣域醫(yī)療中心綜合評價指標體系，旨在為我國縣域醫(yī)療中心的建設和評估提供量化的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

基于縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構資源整合的縣域醫(yī)療中心綜合評價指標體系。

1.2 研究方法

1.2.1 草擬縣域醫(yī)療中心評價指標體系 在分析《二級

綜合醫(yī)院評審標準》和《我國醫(yī)院綜合評價指標體系研究》等文獻的基礎上，結合縣域醫(yī)療資源整合研究的相關成果，篩選出若干代表性強、操作性大、敏感性好的指標作為評價指標，其中一級指標7項，包括資源配置、業(yè)務流程、財務狀況、顧客與社會公益、醫(yī)院發(fā)展?jié)摿?、縣級機構橫向互動、縣鄉(xiāng)村縱向合作。二級指標19項，三級指標63項。

1.2.2 第一輪專家咨詢，遴選指標 于2012年5月20

日上午召開學術研討及專家咨詢會，邀請衛(wèi)生行政人員、衛(wèi)生管理人員等24名專家，從重要性、可操作性和靈敏性3個維度，對草擬的每項指標進行評價。當天中午對咨詢結果進行分析，確定指標是否入選，草擬第二輪專家咨詢的問卷。

1.2.3 第二輪專家咨詢，確定權重 2012年5月20日

下午進行第二輪專家咨詢。參照模糊層次分析法的原理，先確定各級內(nèi)部指標間的權重，再進行層次間權重乘法運算，求出組合權重；采用百分比法計算內(nèi)部權重。本輪咨詢的專家與上一輪相同，采取現(xiàn)場填寫問卷形式，當天下午完成咨詢。

2 結果

2.1 專家咨詢基本情況

2.1.1 專家的基本情況 本次共咨詢24名專家，均為男性，平均年齡46歲，平均工作年限為23年；均為本科及以上學歷；職稱方面，27.3%的專家為正高，40.9%為副高，31.8%為中級職稱；根據(jù)專家的專業(yè)領域，將其分為衛(wèi)生行政管理、醫(yī)院管理和臨床醫(yī)療3個專業(yè)領域，各占27.3%、72.7%和54.6%（其中有交叉）。專家對縣級醫(yī)院管理、縣域醫(yī)療中心評價的熟悉程度均較高。

2.1.2 專家的權威程度 專家的權威程度（Cr）主要由兩方面來反映：專家的判斷系數(shù)（Ca）和專家的熟悉程度系數(shù)（Cs）；專家的權威程度（Cr）＝（Ca＋Cs）／2。本次專家咨詢中，專家對于7項一級指標的熟悉程度大都為很熟悉或熟悉，7項一級指標的權威系數(shù)均＞0.7，表明專家的權威程度比較高。見表1。

2.1.3 專家的一致程度 為檢驗專家評分的一致性，計算專家對3類一級指標下眾多二級指標的重要性、可操作性和靈敏性評分其Kendall和諧系數(shù)（W）［1］。對各項一級指標下屬的三級指標咨詢結果進行非參數(shù)Kendall和諧系數(shù)檢驗，結果顯示，P值均＜0.05，表明專家的評價結果均具有較高一致性，結果可信度較高。見表2。

表1 專家權威程度得分

表2 專家意見和諧系數(shù)結果

2.2 縣域醫(yī)療中心評價指標及其權重

2.2.1 評價指標的遴選結果 指標的遴選主要根據(jù)平均分、變異系數(shù)和剔除頻率來綜合考慮。第一輪專家咨詢結果顯示，7項一級指標的平均分均高于8分，被排除次數(shù)低于2次，故所有擬定的一級指標均入選。二級指標中，“縣級機構橫向互動”下屬的“資源共享”指標的排除頻率為20.8%，予以剔除。三級指標中，“病床周轉次數(shù)”、“床護比”等6項指標的排除頻率均超出界值；“副高及以上衛(wèi)生技術人員比例”、“經(jīng)費自給率”等8項指標的變異系數(shù)均超過預定的0.20；“年接受其他縣級醫(yī)院進修人員數(shù)”、“年合作科研項目數(shù)”等3項指標的平均分低于5.7分，以上18項三級指標均予以剔除。

2.2.2 評價指標體系及其權重 采用百分比法，確定各級指標組內(nèi)權重，根據(jù)模糊層次分析法原理，計算出各項指標組合權重，最終獲得了基于縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構資源整合的縣域醫(yī)療中心綜合評價指標體系。見表3。

表3 縣域醫(yī)療中心評價指標體系及其權重 %

3 討論

3.1 指標體系的可靠性

應用德爾菲法在專家人數(shù)及其權威水平方面應滿足研究的技術要求，專家人數(shù)的多少視研究項目的規(guī)模而定，以15～50人為宜［2～3］。本研究共邀請24名專家參與評價，人數(shù)達到德爾菲法的要求。專家意見的權威程度應≥7.0［4］。本研究結果顯示，專家的7項一級指標的權威系數(shù)達到7.7～8.7，均高于7.0。說明專家的代表性與權威性均達到研究技術要求。

本研究采用現(xiàn)場填寫問卷的方式，專家對于問卷的疑問可以及時得到解答，有效地避免了由于理解產(chǎn)生的人為誤差，并提高了回應率，兩輪咨詢的問卷回收率均為100%。在指標篩選研究中，大多以全面性、科學性、可行性、重要性、敏感性為原則，但篩選的具體細節(jié)各有差異。賁智強等［5］以指標分值是否達滿分值的70% 以上作為入選評價體系的標準，劉飛鷹等［6］以60%專家贊同作為指標入選評價體系的界值，羅萬軍等［7］以指標重要性評價值變異系數(shù)0.5作指標篩選標準。本研究綜合考慮平均分、變異系數(shù)和剔除頻率，以指標重要性、可操作性和靈敏性綜合得分達到滿分值的57%（即5.7分）、變異系數(shù)＜0.2、剔除頻率低于16%作為指標入選標準，共剔除了1項二級指標、18項三級指標，占21.3%，確保了指標體系的簡約。

3.2 指標體系的獨特性

與一般的醫(yī)療機構評價指標體系不同，本指標體系的特點在于其著眼于“資源整合”。眾所周知，縣級醫(yī)院是我國農(nóng)村“縣-鄉(xiāng)-村”三級醫(yī)療服務體系的龍頭，其發(fā)展目標不僅限于自身的壯大，還應拉動整個縣域醫(yī)療服務體系的完善［8］。為此，縣域醫(yī)療中心應該把促進縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合作為一項重要任務。本評價指標體系中，特意加入了“縣級機構橫向互動”和“縣鄉(xiāng)村縱向合作”兩項一級指標，其權重分別為11.82%和16.43%，充分突出了“資源整合”的重要性。

3.3 指標體系的適用條件和不足

本指標體系適用于縣域醫(yī)療中心的評價，由于涉及了縣級機構橫向互動和縣鄉(xiāng)村縱向合作兩項資源整合指標，要求所評價的縣域醫(yī)療中心必須具有一定的輻射能力。本指標體系不足之處在于指標仍較多，除大部分指標的數(shù)據(jù)可從醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中獲取外，個別指標如“患者滿意度”、“市場占有情況”需要做現(xiàn)場抽樣調查，收集數(shù)據(jù)具有一定的挑戰(zhàn)性［9］。

本研究確定的我國縣域醫(yī)療中心綜合評價指標體系具有較大的應用價值。一方面，可以為縣域醫(yī)療中心自身的建設和評估提供可靠的工具；另一方面，該體系的“資源整合”導向性將引導縣域醫(yī)療中心加強與縣域內(nèi)其他醫(yī)療機構之間的互動合作，促進縣域醫(yī)療服務系統(tǒng)的優(yōu)化。

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［5］ 賁智強，張美菊.應用德爾菲（Delphi）法評價縣級公共衛(wèi)生應急反應能力［J］.河南預防醫(yī)學雜志，2007，18（6）：480-482.

［6］ 劉飛鷹，董柏青，王喜文，等.運用特爾菲法建立結核病防治效果綜合評價指標體系［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2009，26（1）：96-97.

［7］ 羅萬軍，譚曉東，謝廣吉，等.結核病防治效果綜合評價體系研究［J］.公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學，2010，21（1）：9-13.

［8］ 方鵬騫，俞敏潔.我國縣域醫(yī)療服務協(xié)同管理模式研究——以陜西省榆林地區(qū)為例［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2012，29（2）：78-80.

［9］ 方鵬騫，謝金亮.人工神經(jīng)網(wǎng)絡在公立醫(yī)院監(jiān)管指標體系中的應用［J］.中國醫(yī)院，2010，16（9）：23-25.