超聲刀在腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥中的效果評價

鄭以秀， 曾月翠， 劉惠芬

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis, EMT) 是一種常見的婦科良性疾病，以痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)紊亂及術(shù)后易復發(fā)為特點，在生育年齡的女性中發(fā)病率為10%～15%，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[1]。隨著腹腔鏡在婦科領域的廣泛應用，腹腔鏡下檢查+活檢已成為診治子宮內(nèi)膜異位癥的金標準。重度子宮內(nèi)膜異位癥因病變廣泛、粘連嚴重、解剖結(jié)構(gòu)異常常成為腹腔鏡手術(shù)的難點[2]，本文對我院2008年2月至2012年8月應用超聲刀腹腔鏡和單純腹腔鏡下治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者進行隨機對照研究，對比分析兩組的手術(shù)情況、癥狀改善情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復發(fā)率和自然妊娠率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月至2012年8月我院收治247例經(jīng)檢查確診為子宮內(nèi)膜異位癥患者，平均年齡32.5歲(21～45歲)。按患者要求和病情需要分為超聲刀腹腔鏡組(研究組)128例，合并不孕89例；單純腹腔鏡組(對照組)119例，合并不孕85例，均為要求保留子宮及卵巢的患者。均有術(shù)中按R-AFS分期(美國生育學會1985年修訂評分標準)進行臨床評分及分期(見表1)。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采取氣管內(nèi)插管全身麻醉。患者取仰臥位，于臍輪下緣作橫切口插入氣腹針，充入CO2建立氣腹。取20°～30°頭低臀高位，用10 mm的穿刺套管穿刺，置入內(nèi)鏡，檢查病灶周圍情況，依照R-AFS分期，先后檢查子宮直腸窩，雙側(cè)輸卵管，雙側(cè)卵巢，腹膜表面，膀胱反折腹膜及子宮體等部位。根據(jù)病灶位置建立相應的操作孔并輔助操作，常規(guī)取2、3、4穿刺孔；據(jù)需要于恥骨上方作第4穿刺孔，也可用轉(zhuǎn)換器，輔助切口視病灶而定。分別置入5 mm和10 mm套管為手術(shù)操作用，排開腸管，盆腔粘連嚴重者放置舉宮器。不孕癥患者在分離粘連后宮腔內(nèi)置入雙腔管以備輸卵管通液。當卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫較小時，分別分離囊腫及子宮骶骨韌帶處粘連，盡力完整剝除，如破裂即以吸管吸凈，沖洗盆腔再將囊腫壁自卵巢組織剔除。當囊腫較大時，先穿刺囊腫，后反復沖洗，吸凈囊內(nèi)液后再分離囊腫與盆壁粘連，最后再將囊壁從卵巢組織中剔除。如粘連位于輸尿管、腸管及血管周圍，則用單極電凝電灼去除病灶。對于性交痛者，骶韌帶結(jié)節(jié)明顯或痛經(jīng)極嚴重者，選擇行雙側(cè)骶韌帶部分切除術(shù)，結(jié)構(gòu)難以分辨時行雙側(cè)輸尿管插管后再行鈍銳性游離雙側(cè)骶韌帶，以利安全切除。超聲刀組將超聲刀、抓鉗等分別從穿刺套管置入腹腔內(nèi)，用超聲刀分離病灶周圍的組織，直至將病灶完全游離切除，并用超聲刀對切口鄰近血管作適當?shù)哪幚怼Ｓ嗤骨荤R組。

1.4 術(shù)后監(jiān)測 術(shù)后對患者的體溫、并發(fā)癥、痛經(jīng)改善率和復發(fā)率等指標進行監(jiān)測。觀察術(shù)后惡心嘔吐等相關并發(fā)癥的發(fā)生情況。出院后每2個月復查1次，了解患者體征及妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 超聲刀腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)中出血量(11.4±3.4)mL明顯少于單純腹腔鏡手術(shù)組(24.5±5.4)mL，手術(shù)時間(41.3±5.6)min明顯短于單純腹腔鏡手術(shù)組(60.1±7.9)min，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為21.90及23.21，均P<0.01)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察術(shù)后惡心嘔吐等相關并發(fā)癥的發(fā)生情況，術(shù)后48 h內(nèi)，超聲刀腹腔鏡手術(shù)組128例中出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀者24例(18.8%)，單純腹腔鏡手術(shù)組119例中出現(xiàn)惡心嘔吐者45例(37.8%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.13,P<0.01)。以術(shù)后48 h測得體溫為比較點，觀察兩組患者術(shù)后發(fā)熱情況，超聲刀腹腔鏡手術(shù)組中有3例體溫超過37.5 ℃(分別為37.6 ℃、37.8 ℃、37.9 ℃)，占2.3%，未出現(xiàn)超過38℃的病例。單純腹腔鏡手術(shù)組中體溫超過37.5 ℃有12例，占10.1%，其中，體溫為37.5 ℃～38.0 ℃的有9例，體溫超過38.0℃的有3例，兩組發(fā)熱情況比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.61,P<0.01)。

2.3 術(shù)后痛經(jīng)改善率和復發(fā)率 247例患者總隨訪率為91.1%(225/247)，失訪22例，隨訪時間5～39個月，平均24個月。超聲刀腹腔鏡手術(shù)組隨訪的122例中，98例手術(shù)后2～3個月恢復正常月經(jīng)，88例痛經(jīng)和性交痛基本消失，29例偶爾痛經(jīng)或不規(guī)則腹痛，但癥狀較前減輕，5例復發(fā)(4.1%)，半年內(nèi)復發(fā)1例，2年內(nèi)復發(fā)4例。單純腹腔鏡手術(shù)組隨訪的103例中，有42例術(shù)后2～3個月恢復正常月經(jīng)，37例痛經(jīng)和性交痛基本消失；34例偶爾痛經(jīng)或不規(guī)則腹痛，但癥狀較前減輕；19例復發(fā)，其中半年內(nèi)復發(fā)2例，1年內(nèi)復發(fā)7例，2年內(nèi)復發(fā)10例。兩組總復發(fā)24例，總復發(fā)率10.7%，超聲刀腹腔鏡手術(shù)組與單純腹腔鏡手術(shù)組復發(fā)率比較，差異有顯著意義(均P<0.01)，具體見表2。

表2 兩組術(shù)后痛經(jīng)改善率和復發(fā)率的比較

2.4 妊娠情況 隨訪的225例患者中，不孕者為174例，其中超聲刀腹腔鏡手術(shù)組95例，成功妊娠58例，妊娠率61.1%；單純腹腔鏡手術(shù)組79例，成功妊娠27例，妊娠率34.2%，兩組差異亦有顯著性(χ2=12.47,P<0.01)。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是當前常見的婦科疾病之一，近年發(fā)病率明顯升高。文獻報道，在婦科剖腹術(shù)中，約有5%～15%患者發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位；而在不孕癥而行腹腔鏡檢查的患者中，12%～48%有該病存在[2]。對于子宮內(nèi)膜異位癥的治療采用手術(shù)的方法，祝育德等[3]對治療子宮內(nèi)膜異位囊腫的兩種術(shù)式進行過比較，結(jié)果表明，在術(shù)中出血量、術(shù)后恢復時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等方面，腹腔鏡均優(yōu)于開腹手術(shù)。而近年來，腹腔鏡下手術(shù)治療和診斷子宮內(nèi)膜異位癥已成為公認的標準診治方案。

本研究中，247例子宮內(nèi)膜異位癥患者多有因月經(jīng)不調(diào)、腹痛等臨床癥狀而就診，多數(shù)合并不孕(70.4%)。有文獻報道，約70% 的子宮內(nèi)膜異位癥患者有典型的性交不快或性交痛、繼發(fā)性痛經(jīng)、不育及月經(jīng)改變等癥狀[4]。而當子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生于其他特殊部位時，可能出現(xiàn)許多其他的臨床表現(xiàn)，如子宮后傾、性交困難等。而約30%原因不明的不孕也與子宮內(nèi)膜異位癥有關。其中，重度子宮內(nèi)膜異位患者不孕的原因可能與解剖結(jié)構(gòu)的改變有關；而輕度子宮內(nèi)膜異位癥不孕的原因并非單純解剖因素所致，現(xiàn)大多認為與卵巢功能異常及腹腔內(nèi)微環(huán)境因素相關。

超聲刀的組織凝固作用是由于其的超聲振動可使細胞內(nèi)蛋白結(jié)構(gòu)氫鍵斷裂，導致蛋白變性，形成膠原而使小血管封閉。另外，高速機械振蕩導致的組織摩擦會使溫度升高，一般高達80～100 ℃。因此，超聲刀凝固作用可達深部組織，因而對較大血管可起凝固封閉作用。超聲刀除有凝固功能之外，也有切割功能，超聲切割與電和激光切割的根本不同點是冷切割，切割時無煙霧產(chǎn)生，不僅手術(shù)視野清晰而且無碳化顆粒的腹腔播散，超聲刀腹腔鏡手術(shù)充分體現(xiàn)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快且安全性高的優(yōu)點[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后體溫、胃腸功能恢復時間等指標均有所改善，分析原因為超聲刀在止血及分離粘連方面有優(yōu)勢，避免結(jié)扎，減少腹腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面的出血和滲出，減少了不必要的術(shù)后粘連，減少手術(shù)并發(fā)癥，消除或減輕痛經(jīng)癥狀，降低術(shù)后復發(fā)率。同時手術(shù)過程中使用超聲刀清除子宮內(nèi)膜組織較徹底，還原輸卵管和卵巢的解剖位置，更利于生育功能的改善。

綜上所述，超聲刀腹腔鏡手術(shù)治療各期子宮內(nèi)膜異位癥具有微創(chuàng)、出血少、恢復快，術(shù)后并發(fā)癥少，與單純腹腔鏡手術(shù)結(jié)果比較，超聲刀腹腔鏡手術(shù)能顯著降低子宮內(nèi)膜異位癥的復發(fā)率，術(shù)后妊娠率明顯得到提高，該法副作用小，安全可靠，值得臨床進一步推廣。

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