加強(qiáng)醫(yī)院現(xiàn)金流量內(nèi)部控制管理初探

摘要：新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和會計(jì)制度增加了醫(yī)院現(xiàn)金流量表作為醫(yī)院編制的財(cái)務(wù)報(bào)表之一，現(xiàn)金流量管理在醫(yī)院管理中的地位日趨重要。如何加強(qiáng)醫(yī)院業(yè)務(wù)活動、投資活動、籌資活動現(xiàn)金流量的內(nèi)部控制管理，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院運(yùn)營管理水平，保證醫(yī)院經(jīng)營活動的有序與健康發(fā)展，已成為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的一項(xiàng)重要工作。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理；現(xiàn)金流量；內(nèi)部控制

中圖分類號：F230 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）33-0101-02

廣義的現(xiàn)金是指醫(yī)院的庫存現(xiàn)金以及可以隨時用于支付的銀行存款、零余額賬戶用款額度和其他貨幣資金，是醫(yī)院最強(qiáng)的流動資產(chǎn)。通過現(xiàn)金流量可以了解醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的全貌，為醫(yī)院管理者、上級有關(guān)部門提供非常有用的決策信息。隨著醫(yī)療改革的不斷深化，新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和會計(jì)制度在全國的全面推行，現(xiàn)金流量作為一項(xiàng)重要的財(cái)務(wù)信息日益成為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容，現(xiàn)金流量的內(nèi)部控制管理在醫(yī)院內(nèi)部控制中的地位也會日益突出。

一、醫(yī)院現(xiàn)金流量的主要特點(diǎn)

1.醫(yī)院業(yè)務(wù)活動產(chǎn)生的現(xiàn)金流量與企業(yè)經(jīng)營現(xiàn)金流量不同。由于國家對醫(yī)院的物價(jià)實(shí)行強(qiáng)制性、指令性的管理，只有國家批準(zhǔn)開展并且有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目才能在醫(yī)院開展，所以醫(yī)院按照國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目的價(jià)格和藥品、耗材的單價(jià)，并根據(jù)病人在醫(yī)院接受的診療項(xiàng)目和所消耗的藥品耗材等進(jìn)行收費(fèi)。醫(yī)院業(yè)務(wù)活動現(xiàn)金流入主要是按醫(yī)療項(xiàng)目與國家公布的價(jià)格作為收費(fèi)依據(jù)，通過門診、住院等窗口收取的醫(yī)療服務(wù)收入與政府補(bǔ)助。醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動現(xiàn)金流出主要是醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)及其輔助活動發(fā)生的人員經(jīng)費(fèi)、購買藥品及衛(wèi)生材料支出以及其他與業(yè)務(wù)活動有關(guān)的支出。由于病人的千差萬別、病情的錯綜復(fù)雜和治療手段的日新月異，以及對藥品和各種醫(yī)用衛(wèi)生耗材的質(zhì)量要求嚴(yán)格并且不能缺貨等特殊性規(guī)定，醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動現(xiàn)金流出也呈現(xiàn)出開支項(xiàng)目多、數(shù)量大、并隨門診及住院病人的數(shù)量波動而產(chǎn)生季節(jié)性的相應(yīng)變化。

2.為了更好的為廣大人民群眾服務(wù)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)院投資活動產(chǎn)生的現(xiàn)金流量主要是醫(yī)院通過引進(jìn)新的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、擴(kuò)建基礎(chǔ)設(shè)施、增加醫(yī)療項(xiàng)目而發(fā)生的購建固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)的支出和淘汰已到使用期限或技術(shù)過時的醫(yī)療設(shè)備器械而發(fā)生的處置固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)的收入。醫(yī)院管理者需要大量的資金引進(jìn)新技術(shù)、新設(shè)備、增加床位擴(kuò)建病房以提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)、擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模、提高醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療中的綜合實(shí)力和市場競爭力。在自有資金無法滿足需求的情況下，只能尋求外部融資籌集醫(yī)院發(fā)展所需資金，于是便走上了負(fù)債經(jīng)營之路。因此醫(yī)院的籌資活動現(xiàn)金流入主要是銀行借款和接受用于購建固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)的財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助取得的現(xiàn)金，籌資活動現(xiàn)金流出主要是歸還各項(xiàng)借款本息。

二、加強(qiáng)醫(yī)院現(xiàn)金流量的內(nèi)部控制管理措施

1.建立現(xiàn)金流量預(yù)算管理，對年度現(xiàn)金流量進(jìn)行綜合平衡、合理安排、科學(xué)調(diào)控。通過現(xiàn)金流量預(yù)算實(shí)現(xiàn)對現(xiàn)金流量的發(fā)生進(jìn)行事前規(guī)劃、事中控制和事后分析，找出產(chǎn)生差異的原因，及時解決存在的問題。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)收支計(jì)劃、上級核定的財(cái)政撥款數(shù)、設(shè)備購置計(jì)劃、基建維修計(jì)劃、往年藥品、物資等庫存占用資金情況、往來款項(xiàng)預(yù)計(jì)變動情況、投融資計(jì)劃等，從醫(yī)療、藥品、行政后勤等方面建立全面、完善的現(xiàn)金流量預(yù)算管理。編制預(yù)算時以現(xiàn)金流入定現(xiàn)金流出，對支付給職工的績效工資、藥品與衛(wèi)生材料采購支出應(yīng)以醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況和預(yù)期業(yè)務(wù)收入情況為依據(jù)。預(yù)測投資活動、籌資活動現(xiàn)金流量還需要根據(jù)預(yù)期業(yè)務(wù)活動現(xiàn)金流量凈額及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和可籌資渠道等因素合理制定。

2.完善業(yè)務(wù)活動現(xiàn)金流入管理，建立健全收入、票據(jù)、醫(yī)療預(yù)收款、醫(yī)保結(jié)算款、退費(fèi)管理制度及崗位責(zé)任制。醫(yī)院主要的業(yè)務(wù)活動現(xiàn)金流入來源于門診收入和住院收入。因此，要充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)建立現(xiàn)金流量日報(bào)制度，及時掌握每日收入情況，確保收入日表與銀行對賬系統(tǒng)、收費(fèi)人員每筆收入的相符。明確各種票據(jù)的購買、保管、領(lǐng)用、注銷等環(huán)節(jié)的職責(zé)權(quán)限和程序，加強(qiáng)對空白票據(jù)在購銷登記環(huán)節(jié)的信息核對，嚴(yán)格管理手工發(fā)票，設(shè)立備查登記簿，防止空白票據(jù)遺失或盜用。合理設(shè)置不相容崗位，明確相關(guān)崗位的職責(zé)、權(quán)限。設(shè)置專職的會計(jì)稽核人員，加強(qiáng)現(xiàn)金的檢查監(jiān)督，對出納崗位、門診掛號收費(fèi)崗位和住院結(jié)賬崗位進(jìn)行不定期的、突擊性的崗位現(xiàn)金盤點(diǎn)以確保貨幣資金賬賬、賬實(shí)相符，認(rèn)真核對每筆存入款項(xiàng)是否在時間上有推遲入賬現(xiàn)象，防止醫(yī)院資金挪用。醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化對醫(yī)療欠費(fèi)的管理，要明確醫(yī)護(hù)人員與各病區(qū)對醫(yī)療欠費(fèi)的責(zé)任，建立醫(yī)療費(fèi)用催收制度，明確各類疾病的預(yù)收款標(biāo)準(zhǔn)、催繳款的責(zé)任和時間等規(guī)定。隨著醫(yī)保制度的完善，醫(yī)院收入中醫(yī)保資金所占比重越來越大，參保病人在辦理出院結(jié)算后，醫(yī)保結(jié)算款成為醫(yī)院應(yīng)收賬款的主要來源，醫(yī)保結(jié)算款的返還及時與否直接影響到醫(yī)院的現(xiàn)金流量。醫(yī)院一方面要針對各種醫(yī)保體系的結(jié)算方式、時間、程序，加強(qiáng)內(nèi)部人員培訓(xùn)，力求醫(yī)保資金結(jié)算的順利進(jìn)行。另一方面要建立相應(yīng)的獎懲考核機(jī)制，加大相關(guān)部門人員的考核力度，將考核結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤，充分發(fā)揮相關(guān)部門人員的積極性和主觀能動性，及時收回醫(yī)院在醫(yī)保中墊付的流動資金。為防止虛假退費(fèi)套取現(xiàn)金貪污公款，對門診、住院的藥品、檢查治療退費(fèi)必須提供原始發(fā)票、藥品處方或檢查治療單，經(jīng)藥房主任或檢查治療科室主住及收費(fèi)經(jīng)辦人簽注退款理由，財(cái)務(wù)科長審查簽字后，分別交門診收費(fèi)處或住院收費(fèi)處負(fù)責(zé)人辦理退款手續(xù)?；巳藛T應(yīng)嚴(yán)格審核收費(fèi)人員每日上交的日報(bào)表和收據(jù)聯(lián)，審核收據(jù)存根聯(lián)是否連號，若有退票，是否收據(jù)的三聯(lián)完整，相關(guān)簽字證明及審批手續(xù)是否完備。

3.加強(qiáng)業(yè)務(wù)活動現(xiàn)金流出管理，嚴(yán)格現(xiàn)金支出的控制，加強(qiáng)現(xiàn)金支出的制約與監(jiān)督。醫(yī)院要明確規(guī)定各個部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，并隨醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r、外部環(huán)境變化同時結(jié)合醫(yī)院實(shí)際中出現(xiàn)的問題及時做出調(diào)整，使不相容崗位和職務(wù)之間能夠相互監(jiān)督、相互制約，形成有效的制衡機(jī)制。要建立完善的分部門逐級現(xiàn)金支出的申請、審批與審核、結(jié)算制度，所有貨幣資金支付必須按規(guī)定辦理支付申請、審批和審核。要嚴(yán)格按照《現(xiàn)金管理暫行條例》的規(guī)定辦理各種款項(xiàng)支付，嚴(yán)格控制現(xiàn)金的使用范圍。出納員只能根據(jù)簽章齊全的支付申請和會計(jì)審核后開據(jù)的支出憑證才能支取現(xiàn)金或開據(jù)現(xiàn)金支票。要建立部門用款申請制度，嚴(yán)格按現(xiàn)金流量預(yù)算的支出金額和時間排序執(zhí)行。各部門要按年度預(yù)算提出月度現(xiàn)金使用計(jì)劃，財(cái)務(wù)部門根據(jù)年度預(yù)算及月度現(xiàn)金規(guī)模提出意見，經(jīng)醫(yī)院辦公會議批準(zhǔn)后執(zhí)行。預(yù)算外的現(xiàn)金流出即對于沒有預(yù)算或超預(yù)算的支出，除按重要性原則由相應(yīng)的醫(yī)院管理層特別審批外，還要盡可能在預(yù)算計(jì)劃內(nèi)合理調(diào)配，減少資金短缺的壓力。

4.加強(qiáng)投資、籌資活動現(xiàn)金流量管理的控制。現(xiàn)在不少醫(yī)院特別是大醫(yī)院都在進(jìn)行大規(guī)模的基本建設(shè)投資和大型設(shè)備購置，所需資金少則上百萬，多則上億。但這些重大投資的經(jīng)濟(jì)會議財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人不參加，等到要用資金時，才通知財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人。由于所需資金投入的大部分是通過銀行貸款取得的，貸款金額大、利率高、時間長，如果沒有對基建和設(shè)備的投入做必要的風(fēng)險(xiǎn)評估，如在病人不足的情況下往往造成資產(chǎn)利用率低下，資金大量積壓，有可能會給醫(yī)院造成無法挽回的損失。建議符合條件的醫(yī)院建立總會計(jì)師制度，醫(yī)院財(cái)務(wù)活動在總會計(jì)師領(lǐng)導(dǎo)下由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。充分發(fā)揮總會計(jì)師的專業(yè)知識和技能參與醫(yī)院管理和監(jiān)督，減少醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患。對于大型的醫(yī)療設(shè)備固定資產(chǎn)購置建立投資項(xiàng)目評價(jià)制度，要有切合實(shí)際的投資備選方案進(jìn)行綜合分析評估，依據(jù)可行性分析和科學(xué)評價(jià)方法選擇最優(yōu)方案。要建立投資決策集體審議責(zé)任制度，并通過公開競標(biāo)、實(shí)地考察后才能簽訂合同，財(cái)務(wù)部門要參與監(jiān)督基建項(xiàng)目的前期工作、實(shí)施過程和決算。建立醫(yī)院工程建設(shè)的醫(yī)院基建核算財(cái)務(wù)管理制度，包括醫(yī)院工程預(yù)決算、醫(yī)院工程定額、醫(yī)院工程合同管理、醫(yī)院工程招投標(biāo)、醫(yī)院工程標(biāo)準(zhǔn)化管理程序和關(guān)鍵控制措施等。嚴(yán)格控制設(shè)備采購和基建項(xiàng)目的款項(xiàng)支出，建立嚴(yán)格的資金授權(quán)批準(zhǔn)制度，明確審批權(quán)限和程序。

醫(yī)院現(xiàn)金流量管理的運(yùn)行是建立在動態(tài)而完善的財(cái)務(wù)組織機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度基礎(chǔ)上的，只有將不同層次的財(cái)務(wù)職責(zé)、職權(quán)進(jìn)行合理的分配、執(zhí)行與監(jiān)督，才能保證現(xiàn)金流量管理系統(tǒng)的有效運(yùn)行，才能防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保證資金安全，提高資金使用效益，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)。醫(yī)院管理者要像重視醫(yī)療管理建設(shè)那樣重視現(xiàn)金流量管理的內(nèi)部控制建設(shè)，要提高各環(huán)節(jié)參與現(xiàn)金流量管理的人員素質(zhì)，確立全員全過程的現(xiàn)金流量內(nèi)部控制意識，不斷完善和規(guī)范現(xiàn)金流量管理的內(nèi)部控制評價(jià)機(jī)制，以適應(yīng)新時期醫(yī)院管理的需要。

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[責(zé)任編輯 陳丹丹]