拿什么拯救

　　王先生患糖尿病已5年有余，平時(shí)一直服用降糖藥，生活也很規(guī)律。可近半年來，他發(fā)現(xiàn)稍微活動(dòng)一會(huì)就會(huì)出現(xiàn)心慌，有時(shí)就是坐著休息也能感覺到心跳很快。一天吃飯時(shí)，王先生突然覺得心慌、胸痛，暈倒在地。家人忙將其送到附近醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)其存在心動(dòng)過速和心肌缺血，醫(yī)生說王先生患的是“糖尿病性心臟病”。家人很迷惑，平時(shí)沒聽他說有心臟病呀，怎么突然就發(fā)病了呢？
　　
　　糖尿病與心臟病
　　關(guān)系密切
　　
　　糖尿病性心臟病，簡稱“糖心病”，是糖尿病患者并發(fā)或伴發(fā)的心血管疾病。近年來，糖尿病的發(fā)病率逐年增加，由糖尿病引起的并發(fā)癥也逐漸引起人們的關(guān)注。糖尿病跟心腦血管疾病的關(guān)系非常密切。據(jù)調(diào)查顯示，80％糖尿病患者死于心血管疾病，同時(shí)，60％～70％冠心病患者合并有糖尿病或高血糖。
　　過去人們對(duì)糖尿病的心臟病變認(rèn)識(shí)大都局限于冠心?。础肮跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病”），然而大量證據(jù)表明，糖尿病心臟病絕非單純的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。事實(shí)上，糖尿病心臟病變可更多累及心肌、營養(yǎng)心肌的小血管及自主神經(jīng)。
　　糖尿病為什么會(huì)引起心臟病呢？
　　醫(yī)學(xué)研究表明，糖尿病患者并發(fā)冠心病比一般人罹患冠心病的幾率高2～3倍。究其原因，主要是糖尿病引起的代謝紊亂加重了心肌微小血管病變，小血管內(nèi)膜增生加劇，繼而心肌缺血、缺氧直至冠心病。不僅如此，糖尿病患者支配心臟的植物神經(jīng)（包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)）也有不同程度損害，使心臟對(duì)各種信息的感受、傳遞和支配功能鈍化甚至喪失。簡單來說，就是糖尿病患者的心臟不僅容易得病，還常?！胺磻?yīng)遲鈍”。
　　而且，由于長期的慢性高血糖狀態(tài)，糖尿病患者脂質(zhì)及蛋白質(zhì)糖化與氧化過程勢必加劇，而這一過程會(huì)促使糖尿病性心臟病的發(fā)生。也正因?yàn)槿绱耍S多2型糖尿病患者剛被診斷就已經(jīng)有冠心病。在糖尿病易患人群中，胰島素抵抗（通俗地講就是對(duì)胰島素不敏感）是最早出現(xiàn)的變化，可發(fā)生在臨床糖尿病之前15～25年。胰島素抵抗與致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因子有關(guān)，它可在臨床糖尿病出現(xiàn)前許多年就促使動(dòng)脈粥樣硬化形成。
　　糖尿病可加速任何年齡階段的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展過程。動(dòng)脈粥樣硬化后，管腔部分或全部被阻，導(dǎo)致靶器官缺血、缺氧產(chǎn)生病變。如病變阻塞在冠狀動(dòng)脈，即引起冠心病。有糖尿病的冠心病患者和無糖尿病的冠心病患者相比，前者一般多支冠脈血管受累，而且病變彌散廣泛，有更多的斑塊和血栓形成。
　　
　　心臟損害“悄無聲息”
　　
　　糖尿病對(duì)心臟的損害常常是悄無聲息的，其特點(diǎn)可以概括為3個(gè)字：高、隱、難。
　　高，即發(fā)病率高。糖尿病患者并發(fā)心臟病的時(shí)間早、發(fā)展快。
　　隱，指患者大多沒有心絞痛癥狀。即使發(fā)生心肌梗死，患者可僅表現(xiàn)為惡心、嘔吐、心力衰竭等，卻沒有心前區(qū)疼痛。如果不及時(shí)治療，患者將會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。
　　難，是治療上有困難。這是因?yàn)楣谛牟“殡S著糖尿病而生，治療上可能互相干擾。糖尿病患者發(fā)生冠心病，尤其是心力衰竭時(shí)，容易產(chǎn)生酮癥酸中毒；嚴(yán)重的低血糖也可以誘發(fā)心肌梗死；由于心肌存在病變，使抗心率失常的藥物不能正常發(fā)揮作用。
　　
　　早期也有“蛛絲馬跡”
　　
　　“糖心病”包括心臟和微血管病變、心肌病變、心臟自主神經(jīng)病變和冠心病，尤以冠心病為多見。臨床表現(xiàn)呈多樣化，如自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如頭暈、多汗、心悸，容易疲勞，過度活動(dòng)后出現(xiàn)氣促、胸悶、胸骨后不適等。因此，盡管糖尿病對(duì)心臟的損害“悄無聲息”，但即便是早期，也會(huì)有一些“蛛絲馬跡” 可尋。
　　
　　靜息時(shí)心動(dòng)過速
　　靜息時(shí)心動(dòng)過速是“糖心病”常見的一種早期表現(xiàn)?；颊呖稍谠绯坑X醒時(shí)自測心率，心臟受累者在休息狀態(tài)下每分鐘心率常大于90次，甚至可高達(dá)130次。
　　這是因?yàn)?，心臟本來受交感和副交感兩種神經(jīng)支配，交感神經(jīng)使心率加速，副交感神經(jīng)使心率減慢，從而調(diào)節(jié)和協(xié)調(diào)心率，以適應(yīng)不同生理狀態(tài)下的需要。糖尿病性心臟病變?cè)缙诔Ｏ葥p害副交感神經(jīng)，故交感神經(jīng)處于相對(duì)興奮狀態(tài)，心率遂增快；到了糖尿病晚期，交感和副交感神經(jīng)都受損害，心臟幾乎完全失去神經(jīng)支配，心率則相對(duì)固定。
　　
　　體位性低血壓
　　體位性低血壓在“糖心病”患者中也較常見。體位性低血壓是指當(dāng)患者由臥位到站立時(shí)，出現(xiàn)頭暈、心悸、大汗、眼前發(fā)黑或突然暈倒等不適。正常人體位變化時(shí)，人體可通過提高血管緊張度和心排出量，從而使血壓維持正常。糖尿病患者由于支配血管的植物神經(jīng)（特別是交感神經(jīng)）受損，不能有效地調(diào)節(jié)血管張力，就會(huì)發(fā)生體位性低血壓。
　　測量患者從臥位起立時(shí)的血壓，如果收縮壓下降大于30毫米汞柱、舒張壓下降大于20毫米汞柱，就可確診為體位性低血壓。
　　不典型心絞痛
　　不典型心絞痛是冠狀動(dòng)脈痙攣引起心肌缺血缺氧所致。糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死遠(yuǎn)多于非糖尿病患者，病死率高達(dá)30％～50％。這主要是由于糖尿病引起周圍神經(jīng)病變，進(jìn)而影響患者的感知功能，所以不少患者在出現(xiàn)心梗的時(shí)候，并不會(huì)感覺到心絞痛。
　　這種心絞痛癥狀常不典型，甚至可無任何癥狀，常易漏診或誤診，所以危害性更大。
　　
　　猝死
　　由于心臟自主神經(jīng)病變和功能紊亂，“糖心病”患者可因各種應(yīng)激、感染、手術(shù)麻醉等導(dǎo)致猝死，表現(xiàn)為嚴(yán)重心率失?；蛐脑葱孕菘?，患者僅感短暫胸悶、心慌，隨后迅速發(fā)展為嚴(yán)重休克或昏迷狀態(tài)以至死亡。
　　
　　冠脈造影是重要診斷方法
　　
　　怎樣才能診斷“糖心病”呢？除相關(guān)癥狀外，可進(jìn)行必要檢查。
　　如果你有糖尿病，又有胸悶、心慌等癥狀，通常做個(gè)心電圖檢查可能就能確診。但有時(shí)候出現(xiàn)癥狀，心電圖都沒測出來什么，可能過幾個(gè)小時(shí)又測出來了，這樣可以再做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，看心律紊亂的情況。
　　而超聲心動(dòng)圖檢查，可以看心臟大小、收縮力及心排血情況。
　　冠脈造影能準(zhǔn)確判斷是哪種心臟病，確定血管的具體情況，比如哪條血管壞了，可以做支架或者做搭橋手術(shù)。
　　這些檢查通常要一步一步地進(jìn)行。第一要做心電圖。如果入院癥狀不是特別嚴(yán)重的話，再做動(dòng)態(tài)心電圖。如果患者情況很嚴(yán)重，高度懷疑是冠心病，就應(yīng)該直接做造影，以便緊急手術(shù)。
　　
　　多管齊下，合理調(diào)控
　　
　　糖尿病治療一般都是以降糖為主要目的。不過，單純降糖并不能減少糖尿病并發(fā)心梗和腦卒中的發(fā)生率，只有有效地控制血糖、血壓，調(diào)節(jié)血脂，多管齊下，才能減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。
　　這里，我們結(jié)合美國糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療程序，為糖尿病患者提出以下幾點(diǎn)建議，做到這些，將會(huì)大大阻止“糖心病”的進(jìn)程。
　　
　　定期檢查
　　首先，必須定期做心電圖等心臟相關(guān)檢查。由于糖尿病造成的神經(jīng)病變，患者對(duì)疼痛不敏感，很多合并冠心病的糖尿病患者往往沒有任何臨床癥狀或僅感覺輕微憋悶，這使他們?nèi)菀缀鲆曌约旱牟∏?，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，甚至造成猝死等嚴(yán)重后果。所以，不管是否有胸悶、胸痛等癥狀，都要定期做心電圖等檢查，必要時(shí)可能還需要通過冠狀動(dòng)脈造影確診。
　　
　　合理降糖
　　積極控制血糖，使其保持在正常范圍。空腹血糖應(yīng)＜6.1 mmol/L（毫摩爾/升），HBA1C（糖化血紅蛋白）應(yīng)≤6％。
　　對(duì)糖心病患者而言，降低心腦血管病危險(xiǎn)已經(jīng)成為預(yù)防和治療糖尿病的主要目標(biāo)。但需要提醒的是，“糖心病”患者血糖控制不是越低越好，而是越早越好，治療中要盡量避免低血糖。對(duì)于冠心病患者，低血糖比高血糖更加危險(xiǎn)，因?yàn)榈脱强赡芗又匦募∪毖?、誘發(fā)心肌梗死，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，降糖過程中特別要注意避免低血糖。合并冠心病的糖尿病患者，在選擇糖尿病藥物時(shí)應(yīng)注意藥物對(duì)心臟的影響。例如，用格列酮類藥物時(shí)要提防水腫的出現(xiàn)，預(yù)防心衰發(fā)生。
　　
　　控制血壓
　　控制血壓不僅降低心血管病發(fā)病率，還能減少腎病發(fā)病率，可謂一箭雙雕。
　　關(guān)于如何使用藥物干預(yù)來控制血壓，可以到正規(guī)醫(yī)院咨詢心內(nèi)科醫(yī)生選擇個(gè)性化方案，在此不再贅述，只提醒一點(diǎn)：糖尿病患者應(yīng)盡量將血壓控制在120/80mmHg（毫米汞柱）以內(nèi)。當(dāng)然，糖尿病患者更需要做到的，是通過生活方式的改變來控制血壓，主要包括減輕體重、限鹽、少飲酒、戒煙。
　　
　　調(diào)節(jié)血脂
　　降低低密度脂蛋白膽固醇是糖尿病患者血脂異常治療的首要目標(biāo)?？刂蒲氖滓繕?biāo)是LDL（低密度脂蛋白）≤2.6mmol/L，對(duì)有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者來說應(yīng)該力爭降到更低。同時(shí)，爭取HDL（高密度脂蛋白）＞0.91mmol/L， TG（甘油三酯）＜2.2 mmol/L。
　　減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸、膽固醇的攝入對(duì)于調(diào)節(jié)血脂至關(guān)重要。飲食控制是一個(gè)重要方面。低密度脂蛋白升高的患者，應(yīng)限制膽固醇和飽和脂肪酸含量高的食物，如肥肉及肝、腦、腎、肺等動(dòng)物內(nèi)臟，骨髓、蛋黃、蟹黃、魚子、動(dòng)物脂肪及其制品、椰子油、可可油、墨魚、鰻魚等；甘油三酯升高的患者同時(shí)限制總熱量的攝入，少吃糖和甜食。建議多吃蒜、蔥、蕈類、海帶、蔬菜、豆類等。如飲食控制無效，則應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選用調(diào)脂藥物。
　　
　　阿司匹林抗凝
　　血液中的血小板有促使血凝塊形成的作用，這在受到外傷時(shí)是好事?？墒牵?dāng)血凝塊形成于變狹窄的血管之中，事情可就不那么妙了，冠心病及卒中就是這么造成的。相比普通人，糖尿病患者的血小板更有“黏性”，更易于形成血凝塊，而阿司匹林的作用就是可以讓血小板變得不那么“黏”。
　　凡是出現(xiàn)過心臟病發(fā)作、卒中、短暫性缺血發(fā)作、心絞痛、周圍血管疾病、外周動(dòng)脈病變，或有過血管成形術(shù)及其他血管外科手術(shù)的患者，服用阿司匹林都可以降低心血管疾病發(fā)作的幾率。對(duì)于這類人群，服用阿司匹林是必須的。建議75～150毫克/日。
　　假如沒有過心血管疾病史，但是具備以下危險(xiǎn)因素中的任何一項(xiàng)，也推薦服用阿司匹林：（1）年齡超過40歲；（2）有心血管疾病家族史；（3）高血壓；（4）吸煙；（5）膽固醇水平超標(biāo)；（6）有腎病早期征兆。
　　具有以下情況者則不能服用阿司匹林：（1）對(duì)阿司匹林過敏；（2）有出血傾向；（3）正在進(jìn)行抗凝治療；（4）近期有過胃腸道出血；（5）活動(dòng)期肝病的患者。此外，對(duì)于30歲以下患者不推薦服用阿司匹林，21歲以下患者則禁用，因?yàn)橛锌赡茉黾印袄谞柺暇C合征”的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
　　注：雷爾氏綜合征是一種病因不明的急性腦病綜合征，多見于未成年人。
　　
　　預(yù)防性用藥
　　2型糖尿病合并有冠狀動(dòng)脈性疾病危險(xiǎn)因子的患者也應(yīng)及早進(jìn)行預(yù)防性治療，以減少冠心病的發(fā)生率。若已有冠心病，且左室功能受損，即使血壓和尿白蛋白排泄正常，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利）也是有益的。若是診斷明確的無癥狀性冠心病，應(yīng)及早治療，預(yù)防心肌缺血。
　　
　　適當(dāng)運(yùn)動(dòng)
　　根據(jù)病情許可，最好每周有3次以上、每次持續(xù)30～60分鐘的中等程度活動(dòng)（如走路、騎自行車等）。
　　
　　良好心態(tài)
　　良好心態(tài)是戰(zhàn)勝疾病的法寶，這一點(diǎn)對(duì)任何患者都適用。雖然說，一想到心臟病和糖尿病都要長期治療，沒有哪個(gè)患者能開心起來。但事已至此，也只能坦然接受，同時(shí)要看到希望，早期診斷糖尿病后，和醫(yī)生積極配合治療，其嚴(yán)重并發(fā)癥是可防的，并不會(huì)對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響。因此，患者要有信心和恒心，積極配合治療。先從心理上戰(zhàn)勝疾病，才可能真正在生活中戰(zhàn)勝它。
　　
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　　女“糖友”提防房顫
　　美國一項(xiàng)最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性糖尿病患者患心房纖顫（即房顫）的風(fēng)險(xiǎn)比其他女性高26％，從而進(jìn)一步確認(rèn)兩種疾病間存在關(guān)聯(lián)。
　　來自美國錫達(dá)斯—賽奈醫(yī)療中心等機(jī)構(gòu)的研究人員在新一期《糖尿病護(hù)理》雜志上報(bào)告說，他們對(duì)1.7萬多名糖尿病患者和同樣數(shù)量沒有糖尿病的人進(jìn)行了為期7年的跟蹤調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性糖尿病患者患房顫的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他女性，而對(duì)于男性糖尿病患者來說，雖然罹患心房纖顫的風(fēng)險(xiǎn)也高于其他男性，但二者之間的關(guān)聯(lián)不像在女性中那么顯著。
　　研究人員說，此前也有小規(guī)模的研究顯示，糖尿病患者容易出現(xiàn)心房纖顫，而這次是醫(yī)學(xué)界首次完成相關(guān)研究的大規(guī)模調(diào)查，且確認(rèn)糖尿病是女性患心房纖顫的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　
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　　糖尿病患者如何自測心梗風(fēng)險(xiǎn)
　　1.有沒有心慌。（有：20分；沒有：0分）
　　2.有沒有胸悶。（有：20分；沒有：0分）
　　3.有沒有胸口疼痛。（有：30分；沒有：0分）
　　4.有沒有頭暈乏力。（有：10分；沒有：0分）
　　5.有沒有呼吸困難。（有：10分；沒有：0分）
　　6.有沒有惡心、嘔吐。（有：10分；沒有：0分）
　　注：在有糖尿病的前提下測定。分?jǐn)?shù)越高，發(fā)生心梗的機(jī)會(huì)就越大。有任何的一條都可能預(yù)示著有可能發(fā)生心梗。出現(xiàn)的條數(shù)越多，出現(xiàn)心梗機(jī)會(huì)就越大。