BiPAP呼吸機(jī)輔助治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭52例臨床護(hù)理體會

范菁菁 胡紅玲

武漢市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北武漢 430014

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由于慢性支氣管炎和/或肺氣腫所導(dǎo)致的、以不完全可逆性氣流受限為特征的的肺部疾病，其氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展，可伴或不伴氣道的高反應(yīng)性。COPD常困為感染、吸入性刺激等因素導(dǎo)致病情急性加重，此時(shí)可發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留，臨床上即表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭，其中16%～35%的患者有進(jìn)行機(jī)械通氣的必要[1]?，F(xiàn)對我院2009年1月～2010年6月本科所收治的52例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者在常規(guī)治療的同時(shí)予以BiPAP呼吸機(jī)雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療，并給予全面、周到、專業(yè)的護(hù)理，取得了滿意的臨床療效和護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者中，男30例，女22例；年齡58～80歲，平均（66.5±8.82）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①COPD的診斷均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組所制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②Ⅱ型呼吸衰竭均以治療前PaO2＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）伴PaCO2＞50 mm Hg為診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者神志清楚，自主呼吸存在且血流動力學(xué)穩(wěn)定；④患者每日痰量應(yīng)不多；⑤患者符合使用機(jī)械通氣的指征：呼吸頻率大于35～40次/min或小于6～8次/min，PaO2＜55～60 mm Hg或PaCO2＞70～80 mm Hg尤其是經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩常規(guī)氧療后仍未改善者[3-4]；⑥患者無使用機(jī)械通氣的禁忌證主要是大咯血或誤吸引起的窒息性呼吸衰竭、伴有肺大泡者、有張力性氣胸或縱隔氣腫未行引流者、有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法

在常規(guī)低流量吸氧、抗感染、祛痰、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和糾正水電解質(zhì)酸堿失衡等治療的基礎(chǔ)上，給予BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣治療。BiPAP呼吸機(jī)為美國偉康公司的雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)，采用鼻（面）罩法，通氣模式為支持通氣/壓力控制通氣（S/T）模式，對初次行BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者其治療參數(shù)為吸氣相氣道正壓（IPAP）8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、呼氣相氣道正壓（EPAP）4 cm H2O，一般可按照每5分鐘左右調(diào)整IPAP 2 cm H2O進(jìn)行從低水平壓力逐漸調(diào)整至可耐受的治療水平，最終治療參數(shù)IPAP為12～20 cm H2O、EPAP為4～6 cm H2O，呼吸頻率為10～16次/min，吸呼比一般應(yīng)小于1∶2，氧濃度為30%～40%，氧流量為2 L/min，治療開始前3 d每天應(yīng)當(dāng)治療12～24 h，后根據(jù)病情每天應(yīng)用6～10 h，療程為7～10 d。在呼吸治療過程中應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測患者，必要時(shí)可查動脈血?dú)夥治?，我院原則上在療程前3 d于呼吸治療0.5～1 h后查血?dú)夥治?，根?jù)pH、PaO2、PaCO2的結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)治療參數(shù)。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 一般護(hù)理 患者根據(jù)身體情況指導(dǎo)患者合理膳食，應(yīng)當(dāng)注意保持適當(dāng)?shù)望}、優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量和易消化的飲食。指導(dǎo)患者及其陪護(hù)人員注意患者口腔衛(wèi)生，情況許可者應(yīng)當(dāng)保持每日早晚刷牙的良好習(xí)慣，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)常規(guī)給予每天2次口腔護(hù)理，一般以4%碳酸氫鈉溶液清潔口腔以防止真菌感染。

1.3.2 心理護(hù)理 分治療前、治療過程中和治療完成后的三個(gè)階段的心理護(hù)理。護(hù)理人員在患者進(jìn)行初次治療前，應(yīng)當(dāng)向患者介紹呼吸治療和呼吸機(jī)在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治療中的重要價(jià)值，并可提供經(jīng)過呼吸治療后患者病性明顯好轉(zhuǎn)的病例，使患者從心情上接受呼吸治療并對其有一定信心。在正式開始上機(jī)之前，向患者較為詳細(xì)的解釋使用呼吸機(jī)的相關(guān)注意事項(xiàng)以及如何有效的配合呼吸機(jī)進(jìn)行同步呼吸以達(dá)到最佳的治療效果。在上機(jī)治療的過程中，特別是首次上機(jī)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)護(hù)人員床邊持續(xù)陪同、觀察，以減少患者的不良心理因素。對患者所訴不適，如為治療中正常不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)詳細(xì)解釋，可通過手勢、表情、書寫、語言等形式給予鼓勵(lì)，增加患者的安全感，如為其他不良反應(yīng)，則應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，必要時(shí)可調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)或給予對癥處理。對部分特殊患者可向其介紹面罩的拆除方法，提高患者的安全感和依從性。同時(shí)要讓患者家屬多與其溝通，給予支持、鼓勵(lì)，幫助其樹立配合治療和戰(zhàn)勝疾病的信心。在患者上機(jī)治療結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該詢問患者對治療的效果和不良反應(yīng)，對收到一定療效的患者給予鼓勵(lì)，對暫時(shí)沒有明顯療效的患者應(yīng)當(dāng)給以解釋，以增加患者的依從性，使患者配合今后的治療。

1.3.3 呼吸道管理 保持呼吸道通暢是實(shí)施有效無創(chuàng)通氣的重要環(huán)節(jié)?；颊邞?yīng)當(dāng)經(jīng)常翻身及體位變換，以防止壓瘡和加重肺部感染。在行呼吸機(jī)治療時(shí)一般取坐位或半臥位，頭稍后仰，使頭、頸和肩盡量在同一水平，以保持呼吸道通暢。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察治療前后患者動脈血?dú)夥治觯≒aO2、PaCO2和pH）和相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，并調(diào)查患者及其家屬對護(hù)理的滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。實(shí)驗(yàn)結(jié)果均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為顯著性水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理療效

本組大部分患者經(jīng)BiPAP呼吸機(jī)輔助治療后，臨床癥狀和體征較治療前明顯緩解。治療結(jié)束時(shí)PaO2較治療前明顯升高（t=28.06，P＜0.01），PaCO2降低（t=11.98，P＜0.01），pH改善明顯（t=10.07，P＜0.01）。見表1。

表1 BiPAP治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

表1 BiPAP治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 例數(shù) 治療前 首次治療后 治療結(jié)束時(shí)PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）pH 51 51 51 49.0±6.2 84.2±9.3 7.22±0.06 73.6±7.9*77.3±6.8*7.26±0.05 92.6±9.2*61.9±9.5*7.35±0.07*

2.2 不良反應(yīng)

52例患者中因療效不佳等原因改用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療者4例（7.69%），因經(jīng)濟(jì)等原因放棄治療者2例（3.85%），胃腸脹氣者4例（7.69%），發(fā)生面部皮損者3例（5.77%），未見誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊呒捌浼覍俜浅M意共20例，滿意共27例，總滿意率為90.38%。

3 討論

BiPAP呼吸機(jī)采用經(jīng)口/鼻面罩的雙水平無創(chuàng)正壓通氣方式，其工作模式相當(dāng)于有創(chuàng)通氣中的PSV+PEEP，可允許自主呼吸在兩個(gè)壓力水平上間斷隨意發(fā)生，提高人機(jī)配合程度，具有改善通氣和氣體交換、降低呼吸功消耗和消除呼吸肌疲勞等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為臨床上治療COPD合并呼吸衰竭的一線治療方法。合理運(yùn)用護(hù)理技術(shù)進(jìn)行全面、多方位、嚴(yán)密周到的護(hù)理是無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療COPD合并呼吸衰竭患者治療成功的重要保證，能減少患者住院的費(fèi)用和住院的時(shí)間，可減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)可增加患者對護(hù)理的滿意程度[5]。筆者的研究表明，積極有效的BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣治療能在早期（首次治療后）即迅速緩解患者的缺氧的臨床表現(xiàn)，并明顯改善患者PaO2、PaCO2、和pH，較傳統(tǒng)治療有明顯優(yōu)勢，在一個(gè)周期的治療結(jié)束后患者的大部分臨床癥狀均可得到有效治療。

BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣治療能糾正高碳酸血癥和低氧血癥，改善機(jī)體的呼吸性酸中毒和缺氧狀態(tài)[1]。本組研究表明在常規(guī)藥物治療的同時(shí)運(yùn)用BiPAP呼吸機(jī)輔助治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者取得了較滿意的療效，患者PaO2較呼吸治療前明顯提高，PaCO2有較大程度下降，呼吸性酸中毒有所糾正，不良反應(yīng)發(fā)生率低且罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)，與有創(chuàng)機(jī)械通氣與比具有方便無創(chuàng)、護(hù)理容易、撤機(jī)簡單等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也避免了與氣管插管和氣管切開相關(guān)的并發(fā)癥如感染、出血等[6]。但應(yīng)當(dāng)值得注意的是，對于不滿足無創(chuàng)通氣適應(yīng)證的患者，如重癥患者、經(jīng)無創(chuàng)通氣治療病情未緩解甚至加重者、呼吸道分泌物較多且自主排痰能力差者均應(yīng)考慮放棄無創(chuàng)通氣治療而改用有創(chuàng)通氣[7]。本組51例患者中有4例因BiPAP治療效果不佳而改行有創(chuàng)通氣治療，并取得滿意療效，說明不可一味地、不分適宜的采用BiPAP治療，必要時(shí)也應(yīng)當(dāng)采用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者多為老年患者，治療依從性較差，特別是初性接受呼吸機(jī)治療的患者，在進(jìn)行呼吸機(jī)治療時(shí)往往會產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良心理反應(yīng)，同時(shí)由于無創(chuàng)正壓通氣多用于意識清醒的患者，使人機(jī)抵抗現(xiàn)象較容易發(fā)生。BiPAP呼吸機(jī)的應(yīng)用效果與患者的配合密切相關(guān)，因此做好患者的心理護(hù)理，提高患者治療的依從性、配合度是呼吸治療成功的關(guān)鍵。因此我院將心理護(hù)理貫穿到患者呼吸治療的全過程中。筆者的研究表明良好的心理護(hù)理能夠有效的提高患者對治療過程及療效的滿意率，本組51例患者總體滿意率為90.38%，較實(shí)驗(yàn)治療前、治療中和治療后全程心理護(hù)理前有了明顯提高。

另外，實(shí)施呼吸機(jī)操作的當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)對呼吸機(jī)的狀態(tài)進(jìn)行檢查。使用呼吸機(jī)前應(yīng)當(dāng)對呼吸機(jī)進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)性能的檢查，各管道是否連接正確，保證氧氣瓶內(nèi)氧氣充足，無漏氣，檢查呼吸機(jī)配置是否完善，儀器狀態(tài)是否良好，過濾片是否清潔等。選擇適合患者臉型的鼻（面）罩，對張口呼吸患者不能選擇鼻罩，痰量較多者不能選擇面罩。鼻（面）罩固定帶應(yīng)當(dāng)松緊適度，一般以在固定帶下可插入1～2個(gè)手指頭為宜，過松則易發(fā)生漏氣、不能保證管道密閉，過緊則會壓迫局部皮膚造成血循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部皮膚紅腫、破潰。指導(dǎo)患者閉緊口唇，用鼻呼吸，在吸氧狀態(tài)上戴上面罩后再連接呼吸機(jī)，囑患者有規(guī)律放松呼吸，適應(yīng)后再調(diào)緊面罩。初次上機(jī)者，通氣壓力須從低水平開始，指導(dǎo)其深而慢有節(jié)律呼吸，適應(yīng)后逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，直到達(dá)到合適的治療參數(shù)。另外，應(yīng)當(dāng)注意氣道濕化，濕化器內(nèi)蒸餾水量應(yīng)當(dāng)維持在有效范圍內(nèi)，濕化溫度以低于體表溫度2℃為最佳[8]，我院的經(jīng)驗(yàn)是一般將呼吸機(jī)儲水罐加熱至33～35℃，濕化量為每小時(shí)蒸發(fā)20 mL左右，從而使吸入患者體內(nèi)的氣體溫暖且濕潤，切忌無水操作，可囑患者規(guī)律進(jìn)水。

治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注意隨時(shí)監(jiān)測患者的意識、咳嗽、排痰、口唇發(fā)紺等情況，定期記錄患者的呼吸頻率、節(jié)律、血壓、心率、尿量等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種異常和不良反應(yīng)，向主管醫(yī)師匯報(bào)并予以相應(yīng)處理。必要時(shí)查動脈血所分析，最好采用專用的一次性動脈血所針，以避免誤抽靜脈血，導(dǎo)致結(jié)果不能正確反應(yīng)患者目前狀態(tài)影響醫(yī)生調(diào)節(jié)后續(xù)治療。教會患者采用腹式呼吸和縮唇呼吸，可配合呼吸操。達(dá)到訓(xùn)練呼吸機(jī)的目的，以避免脫機(jī)困難情況發(fā)生。指導(dǎo)患者用鼻呼吸，減少張口呼吸和吞咽動作，避免把氣體吸人胃內(nèi)，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹時(shí)，可行胃腸減壓或肛管排氣，同時(shí)給予促胃腸動力藥。當(dāng)出現(xiàn)與面罩相關(guān)的面部皮損時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先重新選擇一大小合適的面罩，固定帶采用“四點(diǎn)固定”或“三點(diǎn)固定”并松緊合適，每2小時(shí)可放松15 min，局部皮損可涂抹抗生素軟膏。本組患者中出現(xiàn)胃腸脹氣者4例、面部皮損者3例，均經(jīng)胃腸減壓、促胃腸動力藥（如加斯清等）和涂抹抗生素軟膏后緩解。

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