胸腔鏡術(shù)治療早期非小細胞肺癌的療效評價

趙 京 裴迎新 劉吉福

北京軍區(qū)總醫(yī)院胸外科，北京 100700

全胸腔鏡手術(shù)（VATS）創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點已得到公認，目前已廣泛應(yīng)用于臨床早期肺癌的診斷和根治切除。研究表明，VATS治療非小細胞肺癌（NSCLC）的短期效果較好[1-3]。但有關(guān)VATS長期療效的文獻報道很少，特別是術(shù)后生活質(zhì)量的長期前瞻性評價，以至于臨床醫(yī)生對于VATS手術(shù)的長期療效存在疑慮。為此，我院選取了2009年1月～2011年11月的臨床早期非小細胞肺癌（NSCLC）患者，分別實施了VATS和傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)，并對兩種手術(shù)患者術(shù)前與術(shù)后的生活質(zhì)量進行了比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：①經(jīng)病理學(xué)診斷證實；②年齡為35～70歲；③術(shù)前臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者；④術(shù)前未行放化療；⑤無嚴重的心肺肝腎等全身疾??；⑥無遠處轉(zhuǎn)移；⑦預(yù)計生存期在2年以上；⑧愿意配合的患者。排除標(biāo)準：①伴有嚴重的并發(fā)癥；②心臟、食管、主動脈等胸腔器官受累；③依從性較差。

1.2 一般資料

選取2009年1月～2010年11月我院確診的NSCLC患者72例，隨機分為VATS組和傳統(tǒng)開胸組，每組各36例。兩組一般臨床資料的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.3 手術(shù)方法

表1 兩組患者一般臨床資料比較（例）

1.3.1 VATS組 采用雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中健側(cè)單肺通氣，如患者不能長時間耐受單肺通氣，可以間斷雙肺通氣。健側(cè)臥位，患側(cè)手臂抬高外展，胸部墊高，使肋間隙變寬。于腋中線第7～8肋間做1.5～2.0 cm切口置入stryker胸腔鏡行胸內(nèi)探查，主要觀察病灶部位、大小、浸潤范圍、臟壁兩層胸膜粘連情況、縱隔淋巴結(jié)腫大情況以及有無胸內(nèi)轉(zhuǎn)移灶等。于腋前線第4～5肋間做主操作口，長約4 cm，于腋后線第6～7肋間做一長1.5～2.0 cm的副操作口，置入卵圓鉗和分離鉗等器械與主操作口器械配合手術(shù)。術(shù)中活檢淋巴結(jié)送快速冷凍切片病理檢查，以確定病變性質(zhì)，從而進一步確定手術(shù)方式。符合VATS手術(shù)指征的患者在鏡下進行探查、分離、止血、縫合等操作。肺葉切除按傳統(tǒng)開胸手術(shù)原則，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃按傳統(tǒng)開胸手術(shù)范圍實施。

1.3.2 傳統(tǒng)開胸組 全身麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，健側(cè)臥位。按常規(guī)開胸行肺葉切除術(shù)及肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃。

1.4 觀察指標(biāo)

采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（EORTC QLQ-C43）和癌癥治療功能評價系統(tǒng)FACT-L量表評價VATS組與傳統(tǒng)開胸組早期NSCLC患者術(shù)前與術(shù)后1、2年的生活質(zhì)量（采用國際統(tǒng)一計分方法），通過兩種術(shù)式術(shù)后患者生活質(zhì)量的比較，了解VATS與傳統(tǒng)開胸組兩種術(shù)式術(shù)后患者生活質(zhì)量的變化情況。采用Kaplan-Meier法評價兩組患者術(shù)后1、2年的生存率。

1.5 質(zhì)量控制

量表均由患者自行填寫，同時給予慰問品以提高患者的積極性。表格填寫完畢后，研究人員認真核對表格填寫的完整性及邏輯性，對于缺漏項及不符合邏輯的量表退回給患者或電話詢問補齊。采用Epi Data建庫，雙錄入進行核對，以保證數(shù)據(jù)的一致性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用混合線性模型法對重復(fù)測量資料進行組間、組內(nèi)比較，具體模型推導(dǎo)如下：設(shè)VATS組表達式μ=μ0+β1t1+β2t2①，傳統(tǒng)開胸組組表達式μ=μ10+β11t1+β12t2②，引入變量β3=μ0-μ0，β4=β11-β1，β5=β12-β2代入公式②：μ=μ0+β1t1+β2t2+β3g+β4gt1+β5t2③，引入變量g，可得到兩組統(tǒng)一的表達式為μ=μ0+β1t1+β2t2+β3g+β4gt1g+β5t2g④；g=0表示VATS組，g=1表示傳統(tǒng)開胸組，其中μ0為術(shù)前的生活質(zhì)量評分總體均數(shù)，β為不同時間段生活質(zhì)量評分的平均改變量；t1=1，t2=0表示術(shù)后1年；t1=0，t2=1表示術(shù)后2年，分別將相應(yīng)的t值帶入公式④，然后做差，得出兩組間相應(yīng)時間的差異分別為β3、β3+β4、β3+β5，最后判斷上述該變量是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體分析采用Strata統(tǒng)計軟件包。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后EORTC QLQ-C43量表評分比較

在隨訪的2年期間，VATS組術(shù)后第2年死亡1例，傳統(tǒng)開胸組死亡2例，計分時將以上3例剔除（下同）。經(jīng)正態(tài)性檢驗，以下所有變量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)性分布（P＞0.05），且數(shù)據(jù)間不獨立，故采用混合線性模型進行數(shù)據(jù)分析。表2表明，除腹瀉外，VATS與傳統(tǒng)開胸組患者術(shù)1、2年的各領(lǐng)域得分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間術(shù)后1、2年的各領(lǐng)域相應(yīng)得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后EORTC QLQ-C43量表各領(lǐng)域得分比較（ ±s，分）

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后EORTC QLQ-C43量表各領(lǐng)域得分比較（ ±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

項目 VATS組（n=35）術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后2年傳統(tǒng)開胸組（n=34）術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后2年軀體功能角色功能情緒功能認知功能社會功能總健康狀況疲倦氣促失眠腹瀉疼痛咳嗽82.64±5.48 52.54±10.38 66.41±7.26 65.85±8.54 53.56±11.23 56.35±10.46 60.28±8.85 37.39±8.28 50.36±8.89 12.33±4.32 37.82±6.52 39.26±8.62 65.64±4.94*70.37±11.2*79.65±8.84*81.09±9.21*68.15±11.3*71.22±10.7*38.27±7.36*24.23±7.11*27.75±8.84*11.08±5.01 13.12±3.57*21.88±7.23*64.28±5.09*71.32±9.98*81.78±7.85*80.38±8.83*67.37±10.2*70.83±10.52*39.74±8.23*21.22±6.88*27.86±7.72*10.98±4.88 12.98±4.62*23.66±6.87*83.32±5.27 55.18±11.28 63.28±8.81 67.76±10.13 54.22±10.35 57.33±10.16 61.25±7.77 36.83±7.03 48.17±7.75 12.08±4.59 38.33±6.26 39.88±5.49 63.45±5.02*69.21±9.32*83.26±9.73*83.32±10.31*67.22±10.58*73.64±9.77*40.26±9.93*22.48±5.94*25.33±6.58*10.89±5.21 13.53±4.68*22.82±5.36*66.31±4.96*70.27±9.19*80.93±9.45*82.85±9.94*69.34±11.22*72.51±11.23*39.52±8.82*23.22±6.09*26.63±7.01*11.18±5.64 12.22±4.39*21.38±6.63*

2.2 兩組術(shù)前與術(shù)后FCAT-L評分比較

表3顯示，兩組術(shù)后1、2年的各領(lǐng)域得分與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間術(shù)后1、2年各領(lǐng)域相應(yīng)得分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后FCAT-L評分的比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后FCAT-L評分的比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05.

組別 例數(shù) 時間 情感狀況 功能狀況 生理狀況 社會家庭狀況 肺癌附加關(guān)注度VATS組35傳統(tǒng)開胸組34術(shù)前術(shù)后1年術(shù)后2年術(shù)前術(shù)后1年術(shù)后2年20.39±3.88 26.38±3.37*27.22±3.39*19.98±3.63 26.78±3.01*26.32±2.98*11.83±3.72 17.21±3.58*18.26±3.44*11.76±3.69 18.04±3.76*18.68±3.64*21.63±4.38 28.26±3.84*29.54±4.08*20.33±4.21 27.26±3.87*28.64±4.14*14.77±3.18 19.52±3.21*19.33±3.15*14.37±2.98 18.99±3.02*19.38±3.11*28.33±5.02 35.01±4.21*34.21±3.76*27.87±4.69 33.29±4.18*34.09±4.54*

2.3 兩組術(shù)后生存率比較

表4結(jié)果顯示，VATS組、傳統(tǒng)開胸組術(shù)后1年的生存率均為100%，術(shù)后2年的生存率分別為97.22%、94.44%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組術(shù)后生存情況比較（例）

3討論

過去認為在VATS下不能進行常規(guī)的淋巴結(jié)清掃術(shù)，但近來由于操作技術(shù)逐漸成熟以及腔鏡器械的進步，使得肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃得以規(guī)范進行。文獻表明，NSCLC患者行VATS手術(shù)的短期效果較好，但關(guān)于其長期效果報道較少，即便有少數(shù)報道，但隨訪時間較短且不夠全面，以至于臨床醫(yī)生對于VATS手術(shù)的長期效果存在疑慮。VATS術(shù)能否達到傳統(tǒng)開胸手術(shù)標(biāo)準、相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有多大的價值和優(yōu)勢仍存在爭議[4]。因此，科學(xué)全面地評價VATS手術(shù)治療NSCLC患者的效果已成為臨床界的關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的臨床判斷指標(biāo)（如生存率、治愈率等）因其不全面性已不能滿足對治療方案和手段進行全面客觀評估的要求。對此，本研究采用了肺癌患者的生活質(zhì)量與傳統(tǒng)的臨床判斷指標(biāo)相結(jié)合的方法對早期NSCLC患者行VATS術(shù)的療效做出科學(xué)的評價，以期為早期NSCLC的手術(shù)選擇提供科學(xué)的依據(jù)。

本研究兩組術(shù)前、術(shù)后EORTC QLQ-C43量表評分比較顯示，VATS與傳統(tǒng)開胸組術(shù)后1、2年的角色、情緒、認知、社會功能、總建康狀況得分較術(shù)前升高，軀體功能較術(shù)前有所下降；除腹瀉外，疲倦、氣促、失眠、疼痛及咳嗽等肺癌癥狀得分較術(shù)前降低；FACT-L表顯示，兩組術(shù)后1、2年的情感、生理、社會家庭、功能、肺癌附加關(guān)注度等情況均較術(shù)前降低。上述情況表明本兩組患者手術(shù)均較成功。同時，兩組術(shù)后1、2年相應(yīng)階段間的各領(lǐng)域量表得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種術(shù)式術(shù)后的生活質(zhì)量相當(dāng)。

術(shù)后生存率是評價手術(shù)效果的重要標(biāo)準。Shaw等[5]認為Ⅰ期肺癌患者行VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)無顯著性差異。Sugi等[6]認為，VATS能達到良好的5年生存率，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)結(jié)果相當(dāng)。Farjah等[7]研究認為，VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)在長期生存率方面相當(dāng)，且并不顯著提高患者的生存率。同時，國內(nèi)文獻也有相似觀點報道[8-9]。本研究結(jié)果顯示，VATS組和傳統(tǒng)開胸組1年和2年生存率分別為100.00%、97.22%和100.00%、94.44%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與上述報道相似。

由于條件所限，本研究存在樣本數(shù)量相對較少、隨訪的時間短等不足，今后應(yīng)在現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)上進一步完善該研究，以便得出更加科學(xué)的結(jié)論。綜上所述，VTAS術(shù)與傳統(tǒng)開胸術(shù)的生活質(zhì)量、生存率相當(dāng)，具有與傳統(tǒng)開胸術(shù)同樣好的遠期療效。同時，結(jié)合其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點，可將其作為早期NSCLC治療的常規(guī)選擇。

[1]宿洪金.電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除在肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)護論壇，2010，31（7）：157-158.

[2]李卓毅，陳立強，陳滾新，等.電視輔助胸腔鏡手術(shù)在Ⅰ期非小細胞肺癌中的應(yīng)用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2008，8（3）：220-222.

[3]翁鳶，常建華，常慶，等.電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療Ⅲa期非小細胞肺癌54例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2007，47（26）：83-84.

[4]葛建軍，趙子恩.電視胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的爭議與進展[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2010，22（7）：837-839.

[5]Shaw JP，Dembitzer FR，Wisnivesky JP，et al.Video-assisted thoracoscopic lobectomy：state of the art and future directions[J].Ann Thorac Surg，2008，85（2）：705-709.

[6]Sugi K，Kaneda Y，Esato K.Video-assisted thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long-term prognosis in patients with clinical stageⅠa lung cancer[J].World J Surg，2000，24（1）：27-30.

[7]Farjah F，Wood DE，Mulligan MS，et al.Safety and efficacy of videoassisted versus conventional lung resection for lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2009，137（6）：1415-1421.

[8]吳楚成，彭偉強，李紅星，等.胸腔鏡輔助小切口治療早期周圍型肺癌的研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（10）：15-17.

[9]莊曙明，陳亮，陳廣明.全腔鏡下肺葉切除術(shù)與開胸肺葉切除術(shù)治療非小細胞肺癌比較的臨床研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30（4）：518-521.