• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    科學(xué)和規(guī)范的改編臨床實踐指南

    2012-12-23 04:23:00謝雁鳴詹思延
    中國循證兒科雜志 2012年3期
    關(guān)鍵詞:方法學(xué)指南檢索

    胡 晶 陳 茹 謝雁鳴 詹思延

    臨床實踐指南(Clinical Practice Guidelines,CPGs)是指針對特定的臨床情況,系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見(推薦意見)[1],對于提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平、規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務(wù)質(zhì)量、科學(xué)配置醫(yī)藥學(xué)資源和保障患者權(quán)益等方面起著重要作用[2]。近年來,臨床指南的制定在中國得到廣泛關(guān)注[3,4]。雖然指南數(shù)量日益增多,但有學(xué)者指出目前中國制定的指南多是參考或改編自國外相關(guān)指南,有些甚至是直接翻譯而來[5],按照嚴(yán)格的方法來改編指南在國內(nèi)尚未得到足夠重視。鑒于此,本文詳細(xì)介紹指南改編的方法學(xué),以期提高國內(nèi)指南改編的質(zhì)量。

    1 制定新的指南或是改編現(xiàn)有指南

    在指南制定過程中,指南工作組成員經(jīng)常要面臨改編現(xiàn)有指南還是制定一個新指南的選擇。加拿大醫(yī)學(xué)會出版的臨床實踐指南手冊[6]中給出的圖例(圖1),可以幫助指南制定小組在實踐過程中進(jìn)行選擇。從圖1 可以看出,如果針對所要研究的臨床問題,目前已經(jīng)存在相關(guān)領(lǐng)域的臨床指南,可以考慮對現(xiàn)有指南進(jìn)行改編。指南改編的優(yōu)勢是可以利用國際上高質(zhì)量的指南,避免重復(fù)工作[7],對于資源、經(jīng)費和經(jīng)驗有限的國家(地區(qū))比較適用[8,9]。

    指南改編是指采用系統(tǒng)的方法使用和(或)修訂在一定環(huán)境下制定出的指南,以使其應(yīng)用于其他環(huán)境中[10]。由于不同國家或地區(qū)間文化、組織的差異,即使是基于相同的證據(jù)也可能會導(dǎo)致推薦意見的差異[11,12],這意味著在一定環(huán)境下產(chǎn)生的指南,如果不加以修訂,可能并不適合于另一環(huán)境。因此與指南制定一樣,指南改編也需要依據(jù)嚴(yán)格的方法學(xué)來進(jìn)行,以確保改編指南的質(zhì)量及適用性。目前關(guān)于指南改編的方法學(xué)中,ADAPTE 方法發(fā)展得比較成熟和完善,本文對此加以介紹。

    2 ADAPTE 方法

    圖1 改編或制定臨床指南的主要步驟

    ADAPTE 方法的最初框架是ADAPTE 工作組于2005年在綜合前期指南改編方法學(xué)的基礎(chǔ)上形成[13],2006 年該工作組成立了ADAPTE 協(xié)作網(wǎng),并組織了一系列工作會議來討論和完善ADAPTE 方法,于2007 年正式推出該方法,在其網(wǎng)站上(http://www. adapte. org)可下載獲得詳細(xì)的ADAPTE 手冊。ADAPTE 方法包括3 個階段(準(zhǔn)備、改編和完成階段),9 個模塊(圖2)和24 個步驟,詳細(xì)步驟如下。

    2.1 準(zhǔn)備階段

    步驟1 成立指南改編小組 改編小組將決定指南改編的范圍及工作計劃。與指南制定小組的組成成員相同,指南改編也需要多學(xué)科人員的參與,不僅要包括臨床專家,還要納入方法學(xué)專家、流行病學(xué)家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家以及患者代表等[14]。而我國目前所進(jìn)行的指南改編或制定過程大多數(shù)僅包括臨床醫(yī)生,忽視方法學(xué)家的作用,此外,甚少指南能夠考慮到患者的意愿。因此,建議今后國內(nèi)在進(jìn)行指南改編時,改編小組應(yīng)重視多學(xué)科成員的納入。

    圖2 ADAPTE 方法的流程圖

    步驟2明確改編指南的選題 明確選題是指南改編早期的重要步驟,選題一般需滿足如下條件:該疾病給人類帶來一定負(fù)擔(dān),診療工作中確實存在差異或臨床結(jié)局有可能被改善,高質(zhì)量循證指南的存在等。

    步驟3 確定指南改編是否可行 通過指南網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫等初步檢索是否已經(jīng)存在相關(guān)的國際指南。

    步驟4 確保指南改編所需要的資源和相關(guān)技能 必需的技能包括臨床、指南評價和信息檢索等專業(yè)技能,需確保有相關(guān)專業(yè)人員的參與,有足夠的資金支持指南改編過程中所需要的費用,例如組織會議所需要的花費等。

    步驟5 完成準(zhǔn)備階段的任務(wù) 準(zhǔn)備階段的任務(wù)包括指南改編小組成員聲明潛在的利益沖突、考慮促進(jìn)指南傳播和執(zhí)行的策略等。利益沖突是一個非常重要并且廣泛存在的問題,是指南制定過程中最常見的偏倚來源[15]。有研究[16]調(diào)查了192 位參與44 個指南制定的專家,其中87%與藥企有關(guān)系,58%接受企業(yè)資助開展研究,38%作為藥企的雇員或咨詢顧問,59%與生產(chǎn)寫入指南的藥企有關(guān)系,更有7%認(rèn)為他們自己與企業(yè)的關(guān)系會影響推薦建議。因此不管是制定新的指南或是改編指南,必須要明確聲明是否存在潛在的利益沖突[17]。

    步驟6 撰寫指南改編計劃書 計劃書應(yīng)包括改編指南所涉及臨床問題的細(xì)節(jié)、指南改編小組的成員、利益沖突聲明和改編指南預(yù)計完成時間等。

    2.2 改編階段

    步驟7 確定健康問題 明確改編指南所涉及到的PIPOH,即P(Population,應(yīng)用人群),I(Intervention,干預(yù)),P(Professions,指南使用者),O(Outcomes,產(chǎn)出)和H(Health care setting,醫(yī)療保健場所)。

    步驟8 檢索指南和其他相關(guān)內(nèi)容 在檢索時,應(yīng)盡可能全面檢索相關(guān)指南。國外臨床指南最主要的發(fā)表途徑是指南網(wǎng)站,所以建議檢索時首先從指南網(wǎng)站開始。表1 列出了常用的國外臨床指南網(wǎng)站。其中,美國國立指南文庫(NGC)以其擁有數(shù)量眾多的高質(zhì)量指南、完善的檢索和獨特的指南比較功能而著稱,在檢索時一般列為首選。

    表1 檢索時常用的國外臨床指南網(wǎng)站

    NGC 網(wǎng)站有指南、專家評述、指南合成、指南資源、注解目錄、指南比較、常見問題、指南提交和關(guān)于9 個模塊,提供指南的分類別查詢、指南相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和一些常見問題的解答。其中,指南、指南合成和指南比較3 個模塊應(yīng)用比較廣泛,下面分別做一介紹。

    指南模塊提供了指南的分類瀏覽,包括按主題瀏覽、按制定組織瀏覽、進(jìn)展中的指南、指南導(dǎo)航、指南庫和相關(guān)國家質(zhì)量檢測所(National Quality Measurement Clearing House)的措施。在按主題瀏覽中,NGC 目前提供疾病/癥狀、治療/干預(yù)和健康服務(wù)管理3 個主題,每個主題下又有多個分類,NGC 的主題詞與美國國立醫(yī)學(xué)圖書館的醫(yī)學(xué)主題詞自動關(guān)聯(lián)。在按制定組織瀏覽中,NGC 列出了按字母排序的所有指南制定組織,NGC 所納入的指南主要來自美國,也包括了歐洲、澳大利亞等部分地區(qū)制定的指南。進(jìn)展中的指南提供了目前正在處理但未發(fā)表的指南,這些指南已經(jīng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)并取得版權(quán),包括新制定的指南和更新的指南。

    指南合成模塊提供指南整合的結(jié)果,包括針對某一臨床問題相關(guān)指南的異同,指南推薦意見的比較,各指南中的證據(jù)級別和推薦意見強度,指南的方法學(xué),贊助來源,推薦意見的效益和風(fēng)險等。目前,指南合成模塊只涉及31 種疾病(截止至2012 年3 月),例如宮頸癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌的監(jiān)測,慢性心力衰竭的診斷和管理等。

    指南比較模塊介紹了指南比較的具體方法。該模塊是NGC 網(wǎng)站中最有特色的欄目,利用該模塊可以對檢索到的指南進(jìn)行快速比較和合成,將比較結(jié)果以列表的形式展示(表2 列出了比較內(nèi)容),為了能達(dá)到最佳閱讀效果,網(wǎng)站推薦用戶一次比較時不宜超過3 個指南。

    表2 NGC 網(wǎng)站中指南比較的內(nèi)容

    G-I-N 成立于2002 年,是一個全球性的協(xié)作網(wǎng)絡(luò),其優(yōu)勢是擁有全球最大的指南數(shù)據(jù)庫,截止至2012 年1 月,該指南庫共包含超過7 400 篇指南、證據(jù)報告和相關(guān)文件,在G-I-N 網(wǎng)站上可以公開檢索指南數(shù)據(jù)庫,但只有會員才可以獲得詳細(xì)信息,包括保存檢索結(jié)果、合并檢索結(jié)果、導(dǎo)出記錄等。

    除了指南網(wǎng)站,還可以通過數(shù)據(jù)庫(包括Medline、Cochrane 圖書館等)進(jìn)行補充檢索,在檢索Medline 時,可以采用以下檢索策略:guideline [Publication Type] or practice guideline [Publication Type]or recommendation*[Title]or standard* [Title]or guideline* [Title]并結(jié)合要改編指南的具體檢索詞[18]。另外,網(wǎng)絡(luò)檢索(例如Google、Yahoo 等)也可以作為補充。除了檢索指南,有時還需要檢索其他相關(guān)文件,例如最近發(fā)表的系統(tǒng)綜述或衛(wèi)生技術(shù)評估報告,這些文件可以用來判斷是否需要對指南中的證據(jù)進(jìn)行更新。

    步驟9 篩選檢索到的指南 可以制定相應(yīng)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索到的指南進(jìn)行篩選,比如只納入英語或者是晚近5 年制定的指南。

    步驟10 對檢索到的大量指南進(jìn)行刪減 通過步驟11 ~15 對指南進(jìn)行各方面的評價,達(dá)到對指南進(jìn)行評價和刪減的目的。

    步驟11 評價指南質(zhì)量 目前共有24 種評價工具評價臨床指南的質(zhì)量[19]。其中指南研究與評價工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE)目前應(yīng)用最為廣泛[20],現(xiàn)已被WHO、歐洲委員會和國際指南協(xié)作網(wǎng)等采用。AGREE 工具由6 個領(lǐng)域23 個條目構(gòu)成,對指南的范圍、目的、使用事宜、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、明晰性、可讀性、應(yīng)用性和編輯獨立性進(jìn)行評價。2003 版的AGREE 工具中文版由北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心組織翻譯,詳細(xì)內(nèi)容參見《中國循證兒科雜志》上發(fā)表的“臨床指南研究與評價工具簡介”[21]。另外,AGREE 工作組已于2010 年發(fā)布了AGREEⅡ[22],其中文版由中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院循證實踐小組翻譯,詳細(xì)內(nèi)容參見《中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報》上發(fā)表的“《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》簡介”[23]。

    一般來說,應(yīng)使用AGREE 工具的23 個條目對指南進(jìn)行整體質(zhì)量評價,但是當(dāng)檢索到的指南數(shù)目較多或評價員數(shù)量較少時,此時簡便的方法是采用AGREE 工具中的第3個領(lǐng)域“制定的嚴(yán)謹(jǐn)性”進(jìn)行評價,因為該領(lǐng)域反映了指南如何形成推薦意見的方法學(xué),改編小組成員可以指定一個臨界值來判斷是否納入所評價指南,例如可以將該領(lǐng)域AGREE 評分≥50%進(jìn)行保留。

    步驟12 評價指南更新情況 Shekelle 等[24]研究表明指南在發(fā)布之后的平均3.6 年就已經(jīng)過時,并且建議指南在制定完成之后不超過3 年就應(yīng)該進(jìn)行更新。如果指南傳遞的是過時的信息,那將不再對臨床實踐具有指導(dǎo)作用[25]。因此,評價指南的更新情況也是非常重要的一個方面??梢酝ㄟ^檢索指南的出版日期、指南中引用原始研究的發(fā)表時間以及指南中圖書館的檢索日期來判定指南是否納入最新的研究證據(jù)。比較快捷的方法是采用Medline、Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫等快速檢索指南出版之后有無相關(guān)系統(tǒng)綜述發(fā)表。如果一個指南的質(zhì)量較高,但是評價更新情況時發(fā)現(xiàn)證據(jù)已經(jīng)過期,此時必須要對其證據(jù)進(jìn)行更新。

    步驟13 評價指南內(nèi)容 AGREE 工具評價指南推薦意見形成的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量[26]。已經(jīng)有研究指出指南的方法學(xué)質(zhì)量和推薦意見的有效性可能會存在不一致的情況[27,28],因此如果想對指南做出總體評價,對推薦意見的臨床內(nèi)容進(jìn)行評價也是不可忽視的內(nèi)容。臨床內(nèi)容評價一般由相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域1 ~2 位有經(jīng)驗的臨床專家進(jìn)行。

    步驟14 評價指南一致性 一致性評價包括評價證據(jù)的檢索策略、所選擇證據(jù)是否支持推薦意見、指南制定者如何總結(jié)解釋證據(jù)、證據(jù)解釋和推薦意見解釋之間的一致性。這個過程需要臨床專家和方法學(xué)家共同進(jìn)行。

    步驟15 評價推薦意見的可接受性或可行性 該步驟是評價每一個推薦意見在醫(yī)生和患者中的可接受程度以及應(yīng)用推薦意見的靈活程度,包括以下幾方面:①指南中推薦意見針對的人群是否和改編指南的目標(biāo)人群相符;②干預(yù)措施在所要應(yīng)用到的臨床環(huán)境中是否可以采用;③實施推薦意見所需要的專業(yè)技能是否在目標(biāo)環(huán)境下同樣具備;④是否有立法、文化等差異阻礙推薦意見的實施等。

    步驟16 匯總評價結(jié)果 將步驟11 ~15 的所有評價結(jié)果列出以備選擇指南。

    步驟17 在指南和推薦意見中進(jìn)行選擇以制定改編指南綜合考慮所有的評價結(jié)果并從所評價的指南和推薦意見中進(jìn)行選擇,選擇結(jié)果一般包括以下5 個方面:①拒絕所有的指南:例如指南的AGREE 評價均較低,過期或指南推薦意見不適合當(dāng)?shù)貞?yīng)用;②接受所有的指南:包括接受所有的證據(jù)總結(jié)和推薦意見;③接受證據(jù)總結(jié),但不接受其推薦意見;④接受某些推薦意見;⑤修訂某些推薦意見:例如對推薦意見增加新的證據(jù),或者需要修改文字等。

    步驟18 起草改編指南的草稿 草稿的準(zhǔn)備應(yīng)考慮到指南潛在用戶的需要以及對如何形成推薦意見提供詳細(xì)的解釋。

    2.3 完成階段

    步驟19 將草稿發(fā)送給指南的潛在用戶進(jìn)行外部審核外部審核者應(yīng)該涵蓋所有的利益相關(guān)者,包括臨床和方法學(xué)專家、政策制定者、指南針對的患者及公眾代表等,在審核過程中,外部審核者的身份應(yīng)該保密。審核內(nèi)容包括詢問是否同意初稿,哪些地方需要進(jìn)一步修訂,是否會將這個指南應(yīng)用于具體的臨床實踐中,指南如何影響或改變當(dāng)前的實踐等。指南改編小組需要綜合考慮所有反饋意見,并考慮是否需要修改當(dāng)前的推薦意見。

    步驟20 咨詢相關(guān)的認(rèn)證機構(gòu) 為了確保指南的廣泛傳播,建議咨詢相關(guān)的專業(yè)組織或?qū)W會對指南的認(rèn)可程度。

    步驟21 咨詢原指南的制定者 當(dāng)修訂了原指南中的推薦意見時,建議將改編的指南返回原指南制定者進(jìn)行審閱。

    步驟22 對原指南進(jìn)行致謝 在改編指南的最終版本中對所有引用到的原指南進(jìn)行致謝,并確保獲得相關(guān)的版權(quán)許可。

    步驟23 計劃改編指南未來的更新 需要明確更新計劃,在何時或者是何種情況下改編指南需要更新以及如何更新。

    步驟24 產(chǎn)生最終高質(zhì)量的改編指南 最終的改編指南應(yīng)確保指南的潛在用戶容易獲得。另外,指南的最終目的是要應(yīng)用于臨床實踐,因此不論是在制定指南或是改編指南的過程中都要采取相關(guān)措施以促進(jìn)指南的執(zhí)行,包括采用清晰簡略的語言表述、采用用戶易于接受的格式等。Michie 等[29]曾指出指南的“語言”對于促進(jìn)臨床醫(yī)生執(zhí)行指南非常重要,但是又經(jīng)常被忽視。

    另外,ADAPTE 方法還包括19 個工具以支持其應(yīng)用。例如工具2(指南檢索來源)列出了常用的指南網(wǎng)站的具體名稱和網(wǎng)址以供檢索;工具3(利益沖突聲明)給出了指南制定者利益沖突聲明的模板;工具13(證據(jù)的檢索和選擇)列出了詳細(xì)的評價證據(jù)檢索是否全面以及判斷偏倚來源的清單。這些工具可幫助用戶在改編指南時使用。

    [1]Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines:Directions for a New Program. Washington,DC:National Academy Press;1990

    [2]Davis D,Goldman J,Palda VA. Handbook on Clinical Practice Guidelines. Canadian Medical Association:Ottawa,ON;2007

    [3]Zhao YL(趙亞利),Cui SQ,Peng XX. The developing status of domestic clinical guidelines and the comparative analysis with overseas clinical guidelines. Chinese General Practice(中國全科醫(yī)學(xué)),2004,8(7):593-596

    [4]Zheng ZH(鄭志紅),Cui SQ,Huang F,et al. Analyzing and evaluating the influence and timeliness of developing clinical practice guidelines. Chinese Health Service Management(中國衛(wèi)生事業(yè)管理),2011,28(3):230-232

    [5]Shen N(沈?qū)?,He B. Clinical practice guidelines:objectivity and standardization. Natl Med J China(中華醫(yī)學(xué)雜志),2007,87(34):2377-2379

    [6]http://www. cma. ca/multimedia/CMA/Content _ Images/CMAInfobase/EN/handbook.pdf

    [7]Baker R,F(xiàn)eder G. Clinical guidelines:where next?In J Qual Health Care,1997,9(6):399-404

    [8]Graham ID,Harrison MB,Brouwers M,et al. Facilitating the use of evidence in practice:evaluating and adapting clinical practice guidelines for local use by health care organizations. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2002,31(5):599-611

    [9]Graham ID,Harrison MB,Brouwers M. Evaluating and adapting practice guidelines for local use: a conceptual framework. In:Pickering S,Thompson J,editors. Clinical governance in practice. London (UK):Harcourt;2003. 213-229

    [10]http://www. adapte. org/www/upload/actualite/pdf/Manual%20&%20Toolkit.pdf

    [11]Eisinger F,Geller G,Burke W,et al. Cultural basis for differences between US and French clinical recommendations for women at increased risk of breast and ovarian cancer. Lancet,1999,353(9156):919-920

    [12]Wils J,O' Dwyer P,Labianca R. Adjuvant treatment of colorectal cancer at the turn of the century:European and US perspectives. Ann Oncol,2001,12(1):13-22

    [13]Fervers B,Burgers JS,Haugh MC,et al. Adaptation of clinical guidelines:literature review and proposition for a framework and procedure. Int J Qual Health Care,2006,18(3):167-176

    [14]Miller J,Petrie J. Development of practice guidelines. Lancet,2000,355(9198):82-83

    [15]Detsky AS. Sources of bias for authors of clinical practice guidelines. CMAJ,2006,175(9):1035

    [16]Choudhry NK,Stelfox HT,Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA,2002,287(5):612-617

    [17]Norris SL,Holmer HK,Ogden LA,et al. Conflict of Interest in Clinical Practice Guideline Development:A Systematic Review.PLoS One,2011,6(10):e25153

    [18]Grilli R,Magrini N,Penna A,et al. Practice guidelines developed by specialty societies:the need for a critical appraisal. Lancet,2000,355(9198):103-106

    [19]Vlayen J,Aertgeerts B,Hannes K,et al. A systematic review of appraisal tools for clinical practice guidelines:multiple similarities and one common deficit. Int J Qual Health Care,2005,17(3):235-242

    [20]The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE)instrument. Available at:www.agreecollaboration.org

    [21]Zhan SY(詹思延). A brief introduction of appraisal of clinical guidelines research and evaluation. Chin J Evid Based Pediatr(中國循證兒科雜志),2007,2(5):375-377

    [22]Brouwers MC,Kho ME,Browman GP,et al. Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II).Available at http://www. agreetrust. org/resource-centre/.Accessed April 24,2011

    [23]Xie LM(謝利民),Wang WY. A brief introduction to Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ. Journal of Chinese Integrative Medicine(中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報),2012,10(2):160-165

    [24]Shekelle PG,Ortiz E,Rhodes S,et al. Validity of the agency for Healthcare Research and Quality clinical practice guidelines:how quickly do guidelines become outdated?JAMA,2001,286(12):1461-1467

    [25]Field MJ,Lohr KN,eds. Guidelines for Clinical Practice:From Development to Use. Washington,DC:National Academy Press.1992

    [26]Vlayen J,Aertgeerts B,Hannes K,et al. A systematic review of appraisal tools for clinical practice guidelines:multiple similarities and one common deficit. Int J Qual Health Care,2005,17(3):235-242

    [27]Watine J,F(xiàn)riedberg B,Nagy E,et al. Conflict between guideline methodologic quality and recommendation validity:a potential problem for practitioners. Clin Chem,2006,52(1):65-72

    [28]Tricoci P,Allen JM,Kramer JM,et al. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA,2009,301(8):831-841

    [29]Michie S,Johnston M. Changing clinical behaviour by making guidelines specific. BMJ,2004,328(7435):343-345

    猜你喜歡
    方法學(xué)指南檢索
    全球首個氫燃料電池汽車碳減排方法學(xué)獲批
    大型學(xué)術(shù)著作《藥理研究方法學(xué)》出版發(fā)行
    2019年第4-6期便捷檢索目錄
    指南數(shù)讀
    電視指南(2016年12期)2017-02-05 15:08:06
    專利檢索中“語義”的表現(xiàn)
    專利代理(2016年1期)2016-05-17 06:14:36
    追蹤方法學(xué)在院前急救護(hù)理安全管理中的應(yīng)用
    論碰撞的混搭指南
    Coco薇(2015年12期)2015-12-10 02:55:48
    人降鈣素原定量檢測方法學(xué)評價
    國際標(biāo)準(zhǔn)檢索
    國際標(biāo)準(zhǔn)檢索
    综合色丁香网| 内射极品少妇av片p| h日本视频在线播放| 久久久午夜欧美精品| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 亚洲精品久久国产高清桃花| 校园春色视频在线观看| 岛国毛片在线播放| 最好的美女福利视频网| 91久久精品国产一区二区三区| 国产亚洲av嫩草精品影院| 日本三级黄在线观看| 国产伦在线观看视频一区| 日韩人妻高清精品专区| 亚洲av成人av| 精品欧美国产一区二区三| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 岛国毛片在线播放| www.色视频.com| 欧美zozozo另类| 干丝袜人妻中文字幕| 日韩欧美在线乱码| 久久人人精品亚洲av| 91久久精品国产一区二区三区| 国产精品一区www在线观看| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久 | 亚洲av不卡在线观看| 久久久久免费精品人妻一区二区| 国产一级毛片在线| 人人妻人人看人人澡| 日韩欧美 国产精品| 亚洲自偷自拍三级| 亚洲国产色片| 久久久欧美国产精品| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 亚洲自偷自拍三级| 亚洲人与动物交配视频| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 久久99精品国语久久久| 精品免费久久久久久久清纯| 国产精品蜜桃在线观看 | 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 麻豆成人午夜福利视频| 赤兔流量卡办理| 久久精品91蜜桃| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 午夜精品国产一区二区电影 | 91久久精品国产一区二区三区| 一进一出抽搐动态| 欧美变态另类bdsm刘玥| 久久人人精品亚洲av| 一级二级三级毛片免费看| 秋霞在线观看毛片| 精品少妇黑人巨大在线播放 | а√天堂www在线а√下载| 麻豆av噜噜一区二区三区| 国产探花在线观看一区二区| 看片在线看免费视频| 亚洲欧美成人精品一区二区| 欧美不卡视频在线免费观看| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 日韩强制内射视频| 嘟嘟电影网在线观看| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 亚洲国产精品sss在线观看| 观看美女的网站| 欧美丝袜亚洲另类| 看免费成人av毛片| 国产高清激情床上av| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 爱豆传媒免费全集在线观看| 亚洲国产精品成人久久小说 | 搡老妇女老女人老熟妇| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 国产精品久久久久久久电影| 亚洲国产欧美人成| 99热这里只有是精品在线观看| 中文资源天堂在线| 看非洲黑人一级黄片| 日日摸夜夜添夜夜爱| 欧美另类亚洲清纯唯美| 在线观看免费视频日本深夜| 国产私拍福利视频在线观看| 精品一区二区三区视频在线| av在线亚洲专区| 2021天堂中文幕一二区在线观| 亚洲最大成人av| a级毛色黄片| 久久久久久久久久成人| 26uuu在线亚洲综合色| 卡戴珊不雅视频在线播放| 日本三级黄在线观看| 女同久久另类99精品国产91| 97超视频在线观看视频| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 久久久精品大字幕| 欧美又色又爽又黄视频| 天美传媒精品一区二区| 精品久久久久久久久久久久久| 国产熟女欧美一区二区| 一边亲一边摸免费视频| 性欧美人与动物交配| 亚洲最大成人中文| 婷婷六月久久综合丁香| 国产亚洲精品久久久com| 成人综合一区亚洲| av在线观看视频网站免费| 一级二级三级毛片免费看| 91精品国产九色| 婷婷亚洲欧美| 亚洲精品色激情综合| 国产精品久久久久久精品电影小说 | av在线亚洲专区| 免费观看a级毛片全部| 成人午夜高清在线视频| 久久久久久久亚洲中文字幕| 只有这里有精品99| 夜夜爽天天搞| 精品久久久久久久久久免费视频| 又粗又爽又猛毛片免费看| 中国国产av一级| 国产一级毛片在线| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 国产一区亚洲一区在线观看| 美女 人体艺术 gogo| 欧美+日韩+精品| 欧美bdsm另类| 国产片特级美女逼逼视频| 亚洲人成网站在线观看播放| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 午夜福利在线观看吧| 国产色爽女视频免费观看| 日韩人妻高清精品专区| 69人妻影院| 日本三级黄在线观看| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 亚洲图色成人| 男女啪啪激烈高潮av片| 免费搜索国产男女视频| 亚洲丝袜综合中文字幕| 亚洲欧洲国产日韩| 欧美xxxx性猛交bbbb| 欧美日韩国产亚洲二区| 在线免费观看的www视频| 国产精品一区www在线观看| 色5月婷婷丁香| 黄片wwwwww| 性色avwww在线观看| 中文字幕久久专区| 久久精品国产自在天天线| 美女cb高潮喷水在线观看| 成人欧美大片| 亚洲欧美日韩无卡精品| 午夜精品在线福利| 天天一区二区日本电影三级| 精品久久久久久久久av| 国产在视频线在精品| 国产精品一区二区性色av| 亚洲最大成人av| 午夜福利成人在线免费观看| 一区二区三区高清视频在线| 我要搜黄色片| 国产探花在线观看一区二区| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 国产探花在线观看一区二区| 26uuu在线亚洲综合色| 亚洲最大成人手机在线| 国产成人freesex在线| 亚洲综合色惰| 男人狂女人下面高潮的视频| 国产免费一级a男人的天堂| 免费大片18禁| 日韩大尺度精品在线看网址| 国产不卡一卡二| 亚洲欧美清纯卡通| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| av免费观看日本| 免费观看的影片在线观看| 国产午夜精品一二区理论片| 亚洲美女视频黄频| 久久人人爽人人片av| 看十八女毛片水多多多| 国产精品三级大全| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 中文字幕av成人在线电影| 国产黄片视频在线免费观看| 亚洲在线自拍视频| 91av网一区二区| 亚洲欧美清纯卡通| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 男女边吃奶边做爰视频| 精品日产1卡2卡| 国产熟女欧美一区二区| 久久久久久久久久黄片| 一本久久精品| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 国产久久久一区二区三区| 国产亚洲精品av在线| 精品熟女少妇av免费看| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 天美传媒精品一区二区| 久久精品久久久久久久性| 午夜视频国产福利| 人妻夜夜爽99麻豆av| 美女黄网站色视频| 能在线免费看毛片的网站| 欧美极品一区二区三区四区| 亚洲性久久影院| 99国产极品粉嫩在线观看| 综合色丁香网| 国产在线男女| 丰满人妻一区二区三区视频av| 国产视频内射| 亚洲经典国产精华液单| 青青草视频在线视频观看| 国产 一区 欧美 日韩| 国产av在哪里看| 国产成人影院久久av| 日韩欧美在线乱码| 久久久久久伊人网av| 国产视频内射| 永久网站在线| 性插视频无遮挡在线免费观看| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 免费观看a级毛片全部| 国产老妇伦熟女老妇高清| 日韩一区二区视频免费看| 国产一区二区在线观看日韩| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 岛国在线免费视频观看| 在线播放无遮挡| 久久久久久久久大av| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 女同久久另类99精品国产91| 丝袜美腿在线中文| 久久久久久久久久成人| 亚洲自偷自拍三级| 天堂影院成人在线观看| 婷婷色综合大香蕉| 久久精品夜色国产| 两个人的视频大全免费| 最后的刺客免费高清国语| 国产伦一二天堂av在线观看| 欧美性猛交黑人性爽| 久久久久久久久久久丰满| 1000部很黄的大片| 丰满乱子伦码专区| 久久人妻av系列| 一进一出抽搐gif免费好疼| 九色成人免费人妻av| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 久久久久久九九精品二区国产| 最近视频中文字幕2019在线8| 一边摸一边抽搐一进一小说| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 精品一区二区三区人妻视频| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 热99re8久久精品国产| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 亚洲国产精品成人久久小说 | 国产人妻一区二区三区在| 九草在线视频观看| 欧美日韩乱码在线| 国产精品电影一区二区三区| 久久久久久久久久黄片| 内地一区二区视频在线| 少妇人妻一区二区三区视频| 久久精品国产亚洲网站| 日本免费一区二区三区高清不卡| 亚洲欧美日韩高清专用| 久久精品91蜜桃| 日韩av在线大香蕉| 日韩国内少妇激情av| 成年女人永久免费观看视频| 久久久精品大字幕| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 免费看美女性在线毛片视频| 人人妻人人看人人澡| 亚洲精品色激情综合| 亚洲人成网站在线播| 最好的美女福利视频网| 在线免费观看不下载黄p国产| 亚洲电影在线观看av| 两个人视频免费观看高清| 免费av观看视频| 爱豆传媒免费全集在线观看| 国产综合懂色| 午夜a级毛片| 日本黄色片子视频| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 国产精品一区www在线观看| 全区人妻精品视频| 欧美成人一区二区免费高清观看| 少妇高潮的动态图| 最近中文字幕高清免费大全6| 成人午夜精彩视频在线观看| 亚州av有码| 久久精品国产亚洲av天美| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 久99久视频精品免费| 在线观看免费视频日本深夜| 成人无遮挡网站| 日本熟妇午夜| 嫩草影院新地址| 亚洲成av人片在线播放无| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 天堂影院成人在线观看| 日日撸夜夜添| 国产乱人偷精品视频| 男人舔女人下体高潮全视频| 尾随美女入室| 亚洲最大成人av| 欧美潮喷喷水| 国产成人精品婷婷| 青春草视频在线免费观看| 深夜a级毛片| 2022亚洲国产成人精品| 亚洲精品日韩av片在线观看| 最近手机中文字幕大全| 日韩在线高清观看一区二区三区| 久久人人精品亚洲av| 岛国在线免费视频观看| 亚洲不卡免费看| 成人毛片60女人毛片免费| 久久精品影院6| a级毛色黄片| 国产毛片a区久久久久| 精品一区二区免费观看| 精品一区二区三区视频在线| 欧美日韩国产亚洲二区| 精品国产三级普通话版| 亚洲av免费高清在线观看| 91狼人影院| 爱豆传媒免费全集在线观看| 欧美色欧美亚洲另类二区| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 长腿黑丝高跟| 干丝袜人妻中文字幕| 亚洲国产高清在线一区二区三| 青青草视频在线视频观看| 国产色爽女视频免费观看| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 亚洲精品影视一区二区三区av| 一个人看视频在线观看www免费| 国产精品女同一区二区软件| 国产精品99久久久久久久久| 观看美女的网站| 麻豆成人av视频| 国产亚洲91精品色在线| 免费看日本二区| 亚洲电影在线观看av| 搡老妇女老女人老熟妇| 成人亚洲精品av一区二区| 中文资源天堂在线| 一级毛片电影观看 | 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 少妇的逼水好多| 我的女老师完整版在线观看| 中文字幕制服av| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 男插女下体视频免费在线播放| 久久久欧美国产精品| 深夜a级毛片| 男插女下体视频免费在线播放| 中文资源天堂在线| 国产精品一及| 久久久久性生活片| 九九在线视频观看精品| 免费大片18禁| 日本一本二区三区精品| 国产精品,欧美在线| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 国产黄片美女视频| 久久久久久大精品| 在线播放国产精品三级| 亚洲av中文av极速乱| 国产成人影院久久av| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 国产成人精品婷婷| 欧美高清性xxxxhd video| 大型黄色视频在线免费观看| 精品久久久久久久末码| 一个人看的www免费观看视频| 卡戴珊不雅视频在线播放| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 日日摸夜夜添夜夜爱| 久久久久久久久久久免费av| 亚洲高清免费不卡视频| 欧美三级亚洲精品| 国产淫片久久久久久久久| 两个人的视频大全免费| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 欧美xxxx性猛交bbbb| 2022亚洲国产成人精品| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 久久这里只有精品中国| 男女那种视频在线观看| 久久久久久国产a免费观看| 在线国产一区二区在线| 综合色丁香网| 一个人看的www免费观看视频| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 小说图片视频综合网站| 男插女下体视频免费在线播放| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 老司机影院成人| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 热99re8久久精品国产| 免费看a级黄色片| 国产精品伦人一区二区| 久久99热这里只有精品18| 又爽又黄a免费视频| 国产精品,欧美在线| 天堂网av新在线| 国国产精品蜜臀av免费| 欧美日韩国产亚洲二区| 男女视频在线观看网站免费| 亚洲国产高清在线一区二区三| 国产老妇伦熟女老妇高清| 久久精品人妻少妇| 久久精品久久久久久久性| 亚洲成人中文字幕在线播放| 又爽又黄a免费视频| 亚洲18禁久久av| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 我要看日韩黄色一级片| www.av在线官网国产| 国产精品久久久久久av不卡| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 国产精品一区www在线观看| 2022亚洲国产成人精品| 成人亚洲精品av一区二区| 久久久久久久久大av| 欧美一级a爱片免费观看看| 亚洲欧洲日产国产| 国产午夜精品论理片| 欧美激情在线99| 99视频精品全部免费 在线| 午夜精品在线福利| 亚洲真实伦在线观看| 晚上一个人看的免费电影| 久久亚洲精品不卡| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久 | 丰满的人妻完整版| 国产探花在线观看一区二区| 欧美性感艳星| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 春色校园在线视频观看| 国产三级中文精品| 如何舔出高潮| 久久精品国产清高在天天线| 免费观看在线日韩| 成人av在线播放网站| 国产极品天堂在线| 九九爱精品视频在线观看| 国产私拍福利视频在线观看| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 观看美女的网站| 国产精品1区2区在线观看.| 美女cb高潮喷水在线观看| 日韩人妻高清精品专区| 欧美成人免费av一区二区三区| 亚洲综合色惰| 麻豆一二三区av精品| 日韩强制内射视频| 看十八女毛片水多多多| 久久久国产成人免费| 2021天堂中文幕一二区在线观| 99热这里只有精品一区| 亚洲18禁久久av| 亚洲成av人片在线播放无| 日日摸夜夜添夜夜爱| 欧美三级亚洲精品| a级毛色黄片| 国产高清激情床上av| 日韩大尺度精品在线看网址| 在线观看美女被高潮喷水网站| 久久鲁丝午夜福利片| 在线观看午夜福利视频| 中文字幕av成人在线电影| 国产v大片淫在线免费观看| 色吧在线观看| 少妇的逼水好多| 欧美激情在线99| 国产午夜福利久久久久久| 韩国av在线不卡| 少妇被粗大猛烈的视频| 黄色欧美视频在线观看| 一个人免费在线观看电影| 欧美最新免费一区二区三区| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 国产高清视频在线观看网站| 国产精品不卡视频一区二区| 免费搜索国产男女视频| 一进一出抽搐gif免费好疼| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 少妇被粗大猛烈的视频| 日韩大尺度精品在线看网址| 天美传媒精品一区二区| 天堂中文最新版在线下载 | 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 少妇熟女欧美另类| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 99久久精品一区二区三区| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 久久精品国产亚洲网站| 国产成人91sexporn| 赤兔流量卡办理| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 中文字幕精品亚洲无线码一区| 男人舔女人下体高潮全视频| 一级毛片aaaaaa免费看小| 国产高清有码在线观看视频| 国产精品一区二区性色av| 国产单亲对白刺激| 亚州av有码| 国产伦在线观看视频一区| 一本久久精品| 久久人人精品亚洲av| 国产亚洲av片在线观看秒播厂 | 欧美日本亚洲视频在线播放| 亚洲国产精品国产精品| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 黄色日韩在线| 少妇熟女欧美另类| 高清日韩中文字幕在线| 亚洲精华国产精华液的使用体验 | 国产高潮美女av| 亚洲欧美精品综合久久99| 国产男人的电影天堂91| 看免费成人av毛片| 人妻少妇偷人精品九色| 热99在线观看视频| a级一级毛片免费在线观看| 夜夜爽天天搞| 亚洲精品日韩在线中文字幕 | 欧美一区二区国产精品久久精品| 国产黄片美女视频| 秋霞在线观看毛片| 高清日韩中文字幕在线| 麻豆成人av视频| 国产亚洲精品久久久com| 深夜a级毛片| 国产色婷婷99| 亚洲av第一区精品v没综合| 精品熟女少妇av免费看| 极品教师在线视频| 精品久久国产蜜桃| .国产精品久久| 午夜激情福利司机影院| 日日撸夜夜添| 欧美激情国产日韩精品一区| 亚洲欧美日韩高清专用| 26uuu在线亚洲综合色| 免费一级毛片在线播放高清视频| 91久久精品国产一区二区成人| 中文字幕av成人在线电影| 直男gayav资源| 最近视频中文字幕2019在线8| 在线天堂最新版资源| 又爽又黄无遮挡网站| 国产男人的电影天堂91| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 午夜激情欧美在线| 亚洲综合色惰| 久久久久久久久久成人| av女优亚洲男人天堂| 国产不卡一卡二| 国产午夜精品一二区理论片| 一本久久精品| 免费观看a级毛片全部| 成人欧美大片| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 国产三级在线视频| 日韩视频在线欧美| 六月丁香七月| 日本与韩国留学比较| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久 | 亚洲精品国产成人久久av| 人体艺术视频欧美日本| 男人狂女人下面高潮的视频| 九色成人免费人妻av| 国产精品1区2区在线观看.| 亚洲七黄色美女视频| 国产高潮美女av| 在线播放国产精品三级| 在线观看美女被高潮喷水网站| 国产免费一级a男人的天堂| 亚洲美女搞黄在线观看| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 欧美三级亚洲精品| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 久久精品综合一区二区三区| 女同久久另类99精品国产91| 免费看日本二区| 男女边吃奶边做爰视频| 欧美区成人在线视频| 91精品国产九色| 丰满乱子伦码专区| 精品熟女少妇av免费看| 成年av动漫网址| 中国国产av一级| 我的老师免费观看完整版| 99久久人妻综合| 一级毛片久久久久久久久女| 我的老师免费观看完整版| 久久久久久久久久久丰满| 观看美女的网站| 国产乱人视频| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久 | 亚洲最大成人av|