慢性腎臟病中醫(yī)證候類型及治則專家問卷調(diào)查結(jié)果分析＊

趙 靜，陳繼紅，嚴(yán) 謹(jǐn)，朱 泓，束 陽，王旭方，朱瑋瑋，李 青，孫 偉

（江蘇省中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）腎內(nèi)科 南京 210029）

慢性腎臟病是臨床常見疑難病，中醫(yī)藥對(duì)于本病的治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)和臨床實(shí)踐。為探索慢性腎臟病中醫(yī)病因病機(jī)規(guī)律，了解本病基本中醫(yī)證候和治則治法，開展了全國(guó)范圍內(nèi)的中醫(yī)藥專家問卷調(diào)查。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)研究

以“慢性腎臟病”、“慢性腎功能不全”、“慢性腎衰竭”、“辨證”、“中醫(yī)藥”等作為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫，整理相關(guān)數(shù)據(jù)資料，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（鄭筱萸主編，中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年出版），為調(diào)查問卷的制定做好準(zhǔn)備。

1.2 問卷形式

本次為第1輪問卷調(diào)查，問卷為開放式，主要分為專家信息、中醫(yī)證候類型、中醫(yī)治則治法3個(gè)部分。問卷列舉了文獻(xiàn)調(diào)查中所有涉及慢性腎臟病的證候類型和治則治法，供各位專家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)或研究心得選擇，每一部分后面都請(qǐng)專家用文字提出補(bǔ)充修改意見。

1.3 問卷發(fā)放

調(diào)查問卷通過微信進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)發(fā)放，于2019 年5 月6日正式開始，6月5日正式截止，共收回178份。

1.4 專家遴選

選擇從事中醫(yī)腎病專業(yè)的臨床醫(yī)師，包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師等所有級(jí)別醫(yī)師，從事中醫(yī)腎病臨床工作。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，采用Delphi法對(duì)專家調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。即使用專家意見集中程度指標(biāo)、專家意見協(xié)調(diào)指標(biāo)對(duì)問卷中各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中專家同意的證型和治則表示1，專家不同意的證型和治則表示0，專家意見集中程度的觀察指標(biāo)，采用均數(shù)（）、等級(jí)和（S）及不重要百分比（R）進(jìn)行評(píng)價(jià)。均數(shù)、等級(jí)和的分值越大，則提示該指標(biāo)在相應(yīng)部分中的地位越重要，專家的意見越集中；不重要百分比越大則提示該指標(biāo)在相應(yīng)部分中的不必要性越大，重要性就越小，可作為指標(biāo)刪除的依據(jù)。專家意見協(xié)調(diào)程度的觀察指標(biāo)，采用變異系數(shù)（CV）進(jìn)行評(píng)價(jià)，變異系數(shù)的數(shù)值越小，則提示專家對(duì)該指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)的一致性越高，專家協(xié)調(diào)程度就越高。此次為第1輪開放式調(diào)查，將篩選專家意見集中程度中的＞0.5，CV值＜1的指標(biāo)進(jìn)入第2輪問卷調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 專家信息

共收回來自全國(guó)范圍內(nèi)19 個(gè)省、49 個(gè)市在內(nèi)的178 份專家問卷調(diào)查。在參與專家中，博士研究生48名，碩士研究生76名，大學(xué)本科生54名。主任醫(yī)師80名，副主任醫(yī)師37名，主治醫(yī)師32名，住院醫(yī)師20名，其他9 名。從事中醫(yī)腎病工作年限在10 年以內(nèi)的46人，10-19年的47人，20-29年49人，30-39年33人，40年以上3人。其中男性97名，女性81名（表1-4）。

表1 問卷參與者性別與年齡分布情況

表2 問卷參與者學(xué)歷構(gòu)成情況

表3 問卷參與者職稱構(gòu)成情況

表4 問卷參與者工作年限構(gòu)成情況

2.2 對(duì)慢性腎臟病中醫(yī)證候類型的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2.2.1 慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease,CKD）1期

在CKD 1期中，證候分類排名前10位分別為脾腎氣虛、水濕證、氣陰兩虛、血瘀證、濕濁證、肺腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、脾腎兩虧、脾虛濕盛。其中脾腎氣虛、水濕證、氣陰兩虛、血瘀證4 個(gè)證型＞0.5，CV＜1。由下列統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，專家認(rèn)為在CKD1期中脾腎氣虛、水濕證、氣陰兩虛、血瘀證這4個(gè)證型最為普遍，專家意見的協(xié)調(diào)程度也較高（表5）。

表5 慢性腎臟?。–KD）1期證型

2.2.2 CKD 2期

在CKD 2 期中，證候分類排名前10 位為脾腎氣虛、水濕證、氣陰兩虛、血瘀證、濕濁證、脾腎陽虛、肺腎氣虛、肝腎陰虛、脾虛濕盛、脾腎兩虧。其中脾腎氣虛、水濕證、氣陰兩虛、血瘀證、濕濁證5 個(gè)證型＞0.5，CV＜1。由下列統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，專家認(rèn)為在CKD2期中脾腎氣虛、水濕證、氣陰兩虛、血瘀證、濕濁證這5個(gè)證型最為普遍，專家意見的協(xié)調(diào)程度也較高（表6）。

2.2.3 CKD 3期

在慢性腎臟病CKD 3期中，證候分類排名前10位為脾腎氣虛、血瘀證、濕濁證、脾腎陽虛、氣陰兩虛、水濕證、肝腎陰虛、肺腎氣虛、脾腎兩虧、濕毒證。其中脾腎氣虛、血瘀證、濕濁證、脾腎陽虛、氣陰兩虛、水濕證6個(gè)證型＞0.5，CV＜1。由下列統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，專家認(rèn)為在CKD3 期中脾腎氣虛、血瘀證、濕濁證、脾腎陽虛、氣陰兩虛、水濕證這6 個(gè)證型最為普遍，專家意見的協(xié)調(diào)程度也較高（表7）。

2.2.4 CKD 4期

在CKD 4 期中，證候分類排名前10 位為脾腎陽虛、血瘀證、濕濁證、脾腎氣虛、氣陰兩虛、濕毒證、水濕證、肝腎陰虛、脾腎兩虧、肺腎氣虛。其中脾腎陽虛、血瘀證、濕濁證、脾腎氣虛、氣陰兩虛、濕毒證、水濕證、肝腎陰虛8 個(gè)證型＞0.5，CV＜1。由下列統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，專家認(rèn)為在CKD4期中脾腎陽虛、血瘀證、濕濁證、脾腎氣虛、氣陰兩虛、濕毒證、水濕證、肝腎陰虛這6個(gè)證型最為普遍，專家意見的協(xié)調(diào)程度也較高（表8）。

表6 慢性腎臟病（CKD）2期證型

表7 CKD 3期證型

表8 CKD 4期證型

2.2.5 CKD 5期

在CKD 5 期中，證候分類排名前10 位為脾腎陽虛、血瘀證、濕毒證、濕濁證、陰陽兩虛、脾腎氣虛、氣陰兩虛、水濕證、脾腎兩虧、肝腎陰虛。所有這10個(gè)證型＞0.5，CV＜1。由下列統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，專家認(rèn)為在CKD5期中脾腎陽虛、血瘀證、濕毒證、濕濁證、陰陽兩虛、脾腎氣虛、氣陰兩虛、水濕證、脾腎兩虧、肝腎陰虛這10 個(gè)證型最為普遍，專家意見的協(xié)調(diào)程度也較高（表9）。

表9 CKD 5期證型

2.2.6 CKD1-5期

CKD 1-5 期進(jìn)展過程中，持續(xù)存在的證候類型前10位為脾腎氣虛、血瘀證、水濕證、濕濁證、氣陰兩虛、脾腎陽虛、脾腎兩虧、肺腎氣虛、氣血不足、濕毒證。其中脾腎氣虛、血瘀證、水濕證這3個(gè)證型＞0.5，CV＜1。由下列統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，專家認(rèn)為在CKD1-5期病情進(jìn)展過程中脾腎氣虛、血瘀證、水濕證、這3 個(gè)證型持續(xù)存在，專家意見的協(xié)調(diào)程度也較高（表10）。

2.3 對(duì)慢性腎臟病治則的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2.3.1 CKD1期

在CKD 1 期中，治則治法排名前10 位為補(bǔ)脾益腎、利水消腫、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、利濕泄?jié)帷⒀a(bǔ)肺益腎、健脾祛濕、溫化寒濕、補(bǔ)益腎陽、活血和絡(luò)。其中補(bǔ)脾益腎、利水消腫、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰這4個(gè)治則＞0.5，CV＜1。由下列統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，專家認(rèn)為在CKD1期中補(bǔ)脾益腎、利水消腫、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰這4 個(gè)治則最為重要，專家意見的協(xié)調(diào)程度也較高（表11）。

2.3.2 CKD 2期

在CKD 2 期中，治則治法排名前10 位為補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利水消腫、益氣養(yǎng)陰、利濕泄?jié)?、補(bǔ)肺益腎、補(bǔ)益腎陽、健脾祛濕、補(bǔ)肝益腎、活血和絡(luò)。其中補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利水消腫、益氣養(yǎng)陰、利濕泄?jié)徇@5個(gè)治則＞0.5，CV＜1。由下列統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，專家認(rèn)為在CKD2 期中補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利水消腫、益氣養(yǎng)陰、利濕泄?jié)徇@5個(gè)治則最為重要，專家意見的協(xié)調(diào)程度也較高（表12）。

表10 CKD 1-5期證型

表11 CKD 1期證型

表12 CKD 2期證型

2.3.3 CKD 3期

在CKD 3 期中，治則治法排名前10 位為補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利濕泄?jié)?、益氣養(yǎng)陰、利水消腫、補(bǔ)益腎陽、補(bǔ)肺益腎、祛濕解毒、活血和絡(luò)、補(bǔ)益腎陰。其中補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利濕泄?jié)?、益氣養(yǎng)陰、利水消腫這5個(gè)治則＞0.5，CV＜1。由下列統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，專家認(rèn)為在CKD3 期中補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利濕泄?jié)帷⒁鏆怵B(yǎng)陰、利水消腫這5個(gè)治則最為重要，專家意見的協(xié)調(diào)程度也較高（表13）。

表13 CKD 3期證型

2.3.4 CKD4期

在CKD4期中，治則治法排名前10位為補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利濕泄?jié)帷⒗[、益氣養(yǎng)陰、祛濕解毒、補(bǔ)益腎陽、泄?jié)峤舛?、益氣養(yǎng)血、補(bǔ)肺益腎等。其中補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利濕泄?jié)?、利水消腫、益氣養(yǎng)陰、祛濕解毒、補(bǔ)益腎陽這7個(gè)治則＞0.5，CV＜1。由下列統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，專家認(rèn)為在CKD4期中補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利濕泄?jié)?、利水消腫、益氣養(yǎng)陰、祛濕解毒、補(bǔ)益腎陽這7 個(gè)治則最為重要，專家意見的協(xié)調(diào)程度也較高（表14）。

2.3.5 CKD 5期

在CKD 5 期中，治則治法排名前10 位為補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利濕泄?jié)?、祛濕解毒、利水消腫、泄?jié)峤舛?、補(bǔ)益腎陽、陰陽雙補(bǔ)、益氣養(yǎng)陰、益氣養(yǎng)血。其中補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利濕泄?jié)帷㈧顫窠舛?、利水消腫、泄?jié)峤舛?、補(bǔ)益腎陽、陰陽雙補(bǔ)、益氣養(yǎng)陰這9個(gè)治則＞0.5，CV＜1。由下列統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，專家認(rèn)為在CKD5期中補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利濕泄?jié)帷㈧顫窠舛?、利水消腫、泄?jié)峤舛尽⒀a(bǔ)益腎陽、陰陽雙補(bǔ)、益氣養(yǎng)陰這9個(gè)治則最為重要，專家意見的協(xié)調(diào)程度也較高（表15）。

2.3.6 CKD 1-5期

慢性腎臟病1-5 期進(jìn)展過程中，持續(xù)可以使用的治療原則前10位為補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利濕泄?jié)?、益氣養(yǎng)陰、利水消腫、活血和絡(luò)、清利活血、泄?jié)峤舛?、益氣養(yǎng)血、祛濕解毒。其中補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利濕泄?jié)徇@3個(gè)治則＞0.5，CV＜1。由下列統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，專家認(rèn)為在CKD1-5期中補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利濕泄?jié)徇@3 個(gè)治則持續(xù)存在，專家意見的協(xié)調(diào)程度也較高（表16）。

表14 CKD 4期證型

表15 CKD 5期證型

表16 CKD 1-5期證型

2.4 對(duì)慢性腎臟病中醫(yī)證型和治則的歸納

在所有178名中醫(yī)腎病專業(yè)醫(yī)師中，169人同意將慢性腎臟病中醫(yī)病機(jī)概括為“腎虛濕瘀”，占94.94%，171人同意將慢性腎臟病中醫(yī)治則概括為“益腎清利、和絡(luò)泄?jié)帷保?6.07%。且同意將慢性腎臟病證型概括為“腎虛濕瘀”的專家意見為0.949，CV 值為0.101，提示專家意見的統(tǒng)一度和協(xié)調(diào)度都較好。同樣，同意將慢性腎臟病治則概括為“益腎清利、和絡(luò)泄?jié)帷钡膶＜乙庖姙?.961，CV值為0.079，也提示專家意見高度統(tǒng)一和較好的協(xié)調(diào)度。（表17）

表17 中醫(yī)腎病專業(yè)醫(yī)師對(duì)慢性腎臟病證型和治則的概括

3 討論

CKD 發(fā)病率逐年提高，疾病對(duì)人體的危害及產(chǎn)生的巨大醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日漸被人重視[1]。在中國(guó)，CKD患病率約10.8%，45 歲以上人群患病率達(dá)11.5%[2]。中醫(yī)藥對(duì)于慢性腎臟病的臨床療效多年來已受到廣泛重視，但中醫(yī)對(duì)于慢性腎臟病病因病機(jī)、證候類型和辨證論治，歷來眾說紛紜，未能統(tǒng)一[3,4]。

慢性腎臟病“腎虛濕瘀”的病因病機(jī)起源于孟河。孟河傳人、現(xiàn)代著名腎臟病專家鄒云翔教授認(rèn)為慢性腎臟病常見正虛瘀阻之象，提出治腎用藥原則為：維護(hù)正氣、治病求本；注意和絡(luò)，運(yùn)行血?dú)?；勿用攻伐，平藥為上[5]。特別提出對(duì)于慢性腎功能不全“保腎氣”的治療原則[6]。國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤教授確立了“腎氣不足”的論點(diǎn)[7]，并指出有水濕、濕熱、瘀血等外邪表現(xiàn)，提出了“補(bǔ)腎固體、固腎為本、顧護(hù)胃氣”的治腎之法。在前輩經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，江蘇省中醫(yī)藥師帶徒傳承老師孫偉教授對(duì)腎臟疾病的理論進(jìn)行了繼承和創(chuàng)新，提出“腎虛濕瘀”的慢性腎臟病發(fā)病機(jī)理和“益腎清利、和絡(luò)泄?jié)帷钡闹文I原則[8]。慢性腎臟病基本病機(jī)概括為腎虛濕瘀，濕瘀貫穿整個(gè)病程的始終，腎虛是本病發(fā)病之源[9]。腎虛日久，機(jī)體內(nèi)臟功能失調(diào)，產(chǎn)生濕、熱、瘀、毒等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致濁毒之邪，彌漫三焦?？梢哉f慢性腎臟病整個(gè)病程就是虛、濕、瘀、濁、毒的過程[10]。針對(duì)這個(gè)病機(jī)，制訂了以“益腎清利、和絡(luò)泄?jié)帷钡闹委熢瓌t，益腎即扶正固本，補(bǔ)益腎氣；清利理解為清濕熱、利小便；和絡(luò)是活血祛瘀、流暢氣機(jī)；泄?jié)崾菍岫九懦鲶w外，保護(hù)五臟六腑不受影響。并且通過多項(xiàng)臨床療效驗(yàn)證，證實(shí)基于該病機(jī)及治法采用中藥復(fù)方能有效延緩慢性腎臟病2-5 期患者腎功能進(jìn)展，臨床總有效率顯著高于對(duì)照組[11-13]。

針對(duì)慢性腎臟病證候因素和治則治法的專家問卷調(diào)查，旨在探索中醫(yī)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)規(guī)律，明確核心證型和治則，指導(dǎo)臨床診斷和用藥。

本次問卷調(diào)查涉及了全國(guó)19個(gè)省份49個(gè)城市，共有178 位專家參與調(diào)查，從參與調(diào)查專家的學(xué)歷和職稱可以看出，副主任醫(yī)師以上職稱、碩士以上學(xué)歷的專家人數(shù)明顯占優(yōu)，顯示本次問卷調(diào)查范圍廣泛，參與調(diào)查專家的學(xué)歷職稱較高，客觀上來說，也可以說明本次調(diào)查結(jié)果的可信度較高。

在中醫(yī)證型方面，可以看出，參與調(diào)查專家普遍統(tǒng)一脾腎氣虛、血瘀證、水濕證是慢性腎臟病1-5期持續(xù)存在的證型，且從1 期到5 期分別的證型分布可以看出，在病程變化過程中，證型也有所改變，雖然在“腎虛”、“血瘀”“水濕”這幾個(gè)總基調(diào)下保持不變，但本虛標(biāo)實(shí)的程度有所側(cè)重，隨著病情進(jìn)展，“腎虛”、“血瘀”“水濕”的程度不斷加重，導(dǎo)致出現(xiàn)新的證候類型，比如腎虛從脾腎氣虛到氣陰兩虛到脾腎陽虛到陰陽兩虛，水濕到濕濁到濕濁。這些調(diào)查結(jié)果與文獻(xiàn)查閱結(jié)果相似[14]。而在中醫(yī)治則方面與此對(duì)應(yīng)，參與調(diào)查專家同意“補(bǔ)脾益腎”、“活血化瘀”、“利濕泄?jié)帷钡闹蝿t治法，這與中醫(yī)證型相對(duì)應(yīng)，也與臨床普遍治法一致[15,16]。在統(tǒng)計(jì)過程中，也發(fā)現(xiàn)有部分中醫(yī)證型和中醫(yī)治則不能對(duì)應(yīng)，如在CKD2 期中，排名前五位的證型為脾腎氣虛、水濕證、氣陰兩虛、血瘀證和濕濁證，但排名前五位的中醫(yī)治則為補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利水消腫、益氣養(yǎng)陰和利濕泄?jié)?，證型和治則未能對(duì)應(yīng)，考慮原因有多方面因素，其中最主要的原因?yàn)槊總€(gè)專家對(duì)于證型的治療觀點(diǎn)不一樣，如同樣血瘀證，有些專家選擇活血化瘀，有些選擇行氣活血，還有一些專家選擇活血和絡(luò)，專家對(duì)于證型的不同治則，導(dǎo)致了該情況。所以，出現(xiàn)總體證型和治則不同意情況并非偶然。

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果總體看來，參與調(diào)查的專家同意慢性腎臟病1-5 期持續(xù)存在的證型為“脾腎氣虛”、“血瘀證”和“水濕證”，而中醫(yī)治則治法采用“補(bǔ)脾益腎”、“活血化瘀”和“利濕泄?jié)帷?，涉及的三個(gè)要素是腎虛、血瘀和水濕，所以對(duì)于是否同意將慢性腎臟病中醫(yī)證型概括為“腎虛濕瘀”，治則概括為“益腎清利、和絡(luò)泄?jié)帷?，所有參與調(diào)查專家表現(xiàn)出一定的統(tǒng)一性和協(xié)調(diào)度。

本次調(diào)查采用Delphi 法進(jìn)行專家問卷調(diào)查，為第1 輪開放性調(diào)查，目的是收集整理全國(guó)中醫(yī)腎病臨床醫(yī)師對(duì)于慢性腎臟病中醫(yī)證候類型和治則治法的初步意見，后期將結(jié)合本次問卷調(diào)查分析結(jié)果中相對(duì)集中和認(rèn)可度高的專家意見形成第二輪有針對(duì)性的評(píng)價(jià)式調(diào)研，以期形成更為準(zhǔn)確的調(diào)查報(bào)告。

綜上所述，全國(guó)范圍內(nèi)的專家問卷調(diào)查初步結(jié)果顯示，脾腎氣虛、血瘀證和水濕證是常見證候類型，補(bǔ)脾益腎、活血化瘀、利濕泄?jié)崾浅Ｓ弥畏ㄔ瓌t，且對(duì)于慢性腎臟病“腎虛濕瘀”的證候類型及“益腎清利、和絡(luò)泄?jié)帷钡闹蝿t治法，專家意見統(tǒng)一度和協(xié)調(diào)度相對(duì)較好，提示專家普遍認(rèn)可本理論。