護(hù)理干預(yù)在女性盆底重建術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

徐仁芳 徐霞艷 王長華 陳 娟 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院 215300

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunctional，PFD）是指由于盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成的癥狀、疾患的總稱［1］。隨著人口老齡化，盆腔器官變位在婦女中越來越常見。大約50%的50歲以上婦女患有某種程度的盆腔器官脫垂。盆底重建手術(shù)的最終目的不僅是修復(fù)受損的組織，而是通過網(wǎng)片替代受損的組織或使組織再生，起到加固膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜的作用［2］。女性盆底重建術(shù)成功不僅取決于手術(shù)過程，圍術(shù)期的護(hù)理也同樣重要。通過對(duì)盆底重建術(shù)患者的觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)前心理護(hù)理和安全指導(dǎo)有利于緩解緊張、焦慮情緒，確?；颊甙踩?］；術(shù)前各種準(zhǔn)備為手術(shù)的順利實(shí)施及康復(fù)奠定了基礎(chǔ)；術(shù)后病情觀察與護(hù)理減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、減輕了痛苦、縮短了住院時(shí)間、降低患者的醫(yī)療費(fèi)用；特別是盆底肌訓(xùn)練及出院后持之以恒的盆底肌鍛煉對(duì)盆底組織功能的康復(fù)及維持長期效果非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2007年9月－2012年1月共收治20例盆腔臟器脫垂患者，年齡40～74歲，平均年齡60歲，均為女性，其中8例合并有不同程度的內(nèi)外科疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等。

1.2 方法 通過大量系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的積累，確定護(hù)理問題，提出護(hù)理方案，分別從網(wǎng)片侵蝕及感染、尿潴留及泌尿系感染、靜脈血栓栓塞形成的預(yù)防、膀胱、直腸及血管損傷方面，進(jìn)行臨床實(shí)用性評(píng)價(jià)、分析。

1.3 干預(yù)結(jié)果 本組20例患者術(shù)后3～5d拔除導(dǎo)尿管后，自行排尿通暢。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，患者無尿潴留、尿路感染；無靜脈血栓栓塞形成，下肢活動(dòng)良好；無便血及肛瘺發(fā)生；無網(wǎng)片侵蝕及感染征象。

2 并發(fā)癥

2.1 網(wǎng)片侵蝕及感染 盆底重建術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥為網(wǎng)片置入侵蝕和感染。在不可吸收網(wǎng)片中，麻花狀的網(wǎng)片易使細(xì)菌停留。補(bǔ)片侵蝕可導(dǎo)致陰道出血、陰道異常排液、性生活不適及血尿等［4］。置入的網(wǎng)片亦可引起直腸損傷、便秘及會(huì)陰部疼痛等。護(hù)理干預(yù)：（1）術(shù)前與患者充分溝通，講解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)。（2）術(shù)后協(xié)助保持會(huì)陰及切口周圍皮膚清潔，每天用黏膜碘消毒液清洗會(huì)陰2次，擦洗后及時(shí)更換敷料。（3）密切關(guān)注陰道流血、流液，術(shù)后可有少許陰道流液，呈淡血性液體，觀察有無異味及色、量。（4）注意觀察有無肛門部疼痛、壓痛、血便、會(huì)陰部疼痛等癥狀或體征，及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系。（5）術(shù)后6h給予流質(zhì)飲食，忌牛奶、甜食、豆?jié){等脹氣食物，少量多餐，進(jìn)食易消化營養(yǎng)豐富的飲食。術(shù)后3d，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后予以無渣半流質(zhì)飲食，以控制排便。術(shù)后5d，按醫(yī)囑給予液體石蠟油30ml，1次／d，連服3d，使糞便軟化。鼓勵(lì)多進(jìn)食高纖維素飲食，防止便秘及增加腹壓，使網(wǎng)片盡快與周圍組織相容。（6）子宮切除術(shù)后及絕經(jīng)的患者，可遵醫(yī)囑使用雌激素軟膏涂抹陰道，以增加黏膜彈性和增強(qiáng)抗感染能力，防止網(wǎng)片侵蝕、感染。本組無患者發(fā)生網(wǎng)片侵蝕及感染。

2.2 尿潴留及泌尿系感染 由于手術(shù)損傷，留置導(dǎo)尿時(shí)間長、術(shù)后疼痛、吊帶調(diào)整不當(dāng)?shù)仍?，?huì)出現(xiàn)尿潴留。特別是對(duì)術(shù)前有膀胱及尿道膨出者，更應(yīng)關(guān)注術(shù)后排尿情況。由于女性尿道的生理解剖特點(diǎn)及術(shù)中對(duì)膀胱的損傷，患者貧血、會(huì)陰部不清潔、糞便污染等原因盆底重建術(shù)后患者易導(dǎo)致泌尿系感染。護(hù)理干預(yù)：（1）操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防感染。（2）保持會(huì)陰部清潔、干燥，床單元整潔。每天用黏膜碘棉球予會(huì)陰部護(hù)理2次以上，注意尿道口清潔，著重便后會(huì)陰護(hù)理。（3）妥善固定導(dǎo)尿管，觀察尿量、色、性狀。盡量縮短留置導(dǎo)尿的時(shí)間。（4）術(shù)后鼓勵(lì)患者每天飲水量≥2000ml，飲水可導(dǎo)致尿量增加，對(duì)尿道有沖洗的作用。（5）術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行肛提肌訓(xùn)練，能改善盆底肌的功能。每天進(jìn)行縮肛運(yùn)動(dòng)4～6次，每次5～10min。（6）拔除導(dǎo)尿管前2d，予夾管試驗(yàn)，訓(xùn)練膀胱功能。拔管前鼓勵(lì)多飲水，有尿意時(shí)拔除導(dǎo)尿管，觀察排尿情況。測定膀胱殘余尿量，如殘余尿≥100ml，則需重新予以留置導(dǎo)尿。（7）關(guān)注患者全身營養(yǎng)狀況，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。如有貧血、低蛋白血癥，及時(shí)糾正。

2.3 靜脈血栓栓塞形成的預(yù)防 靜脈血栓栓塞主要有深靜脈血栓形成和肺栓塞。靜脈血栓形成的因素為血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及靜脈管壁損傷，前兩者為主要原因［5］，因雌激素水平下降，血液黏稠度上升。該并發(fā)癥的發(fā)生與患者的自身因素及合并的疾病狀態(tài)有關(guān)，高齡、肥胖、吸煙、既往血栓形成史、糖尿病、心功能不全等，均可使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)［6］。護(hù)理干預(yù)：（1）手術(shù)前訓(xùn)練患者深呼吸運(yùn)動(dòng)及有效咳嗽咳痰，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（2）術(shù)后宜選用上肢進(jìn)行靜脈輸液，避免靜脈滴入高濃度藥物，盡量減輕藥物對(duì)血管壁的刺激。（3）術(shù)后注意下肢保暖，觀察皮膚溫度，防止引起靜脈痙攣和血液淤積。觀察下肢有無酸脹、麻木、腫脹癥狀，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。B超檢查可有助診斷下肢深靜脈血栓。（4）麻醉反應(yīng)消失后，護(hù)士或家屬按摩患者小腿腓腸肌。6h后指導(dǎo)患者行足背伸屈運(yùn)動(dòng)。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。（5）拔除尿管后，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。（6）術(shù)后抬高床尾約15°～20°，以促進(jìn)下肢靜脈回流。要注意觀察有無呼吸困難、胸悶、口唇發(fā)紺等情況，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。

2.4 膀胱、直腸及血管損傷 盆底重建手術(shù)為盲針穿刺技術(shù)，術(shù)中有損傷重要血管、神經(jīng)及臟器而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。因此，手術(shù)容易損傷膀胱、直腸及血管。護(hù)理干預(yù)：（1）術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，觀察患者有無壓痛、反跳痛等征象及活動(dòng)性出血征象，如有異常，及時(shí)匯報(bào)。（2）術(shù)后妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持通暢、在位，及時(shí)正確記錄尿量、引流量、顏色、性質(zhì)。觀察有無肉眼血尿，有無凝血塊等，有異常情況，報(bào)告醫(yī)生。鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量≥2000ml，達(dá)到?jīng)_洗尿路的目的。（3）每天用黏膜碘棉球擦洗會(huì)陰及尿道口，保持切口皮膚的清潔干燥。（4）注意觀察有無會(huì)陰體腫脹，觀察肛門有無出血、疼痛、里急后重感，有無便血及有無糞瘺發(fā)生，如有必要，可以做肛門指檢。本組有2例患者有會(huì)陰體腫脹，便意感，囑患者取側(cè)臥位，以減輕切口張力，并予碘伏濕敷于腫脹處，癥狀得到緩解。

3 出院健康指導(dǎo)與隨訪

（1）術(shù)后休息3個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，禁止盆浴及性生活，術(shù)后3個(gè)月婦科門診復(fù)查。（2）避免增加腹壓的動(dòng)作，如蹲、咳嗽等。（3）注意保暖，預(yù)防感冒，并積極治療慢性咳嗽等，防止呼吸道疾病的發(fā)生。（4）術(shù)后3個(gè)月要進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，以增強(qiáng)盆底及尿道周圍肌肉的張力。進(jìn)行盆底肌鍛煉時(shí)排空膀胱，呼吸深而慢，深吸氣時(shí)提起肛門，持續(xù)4～8s，呼氣時(shí)松弛肛門3～5s。如此反復(fù)5～10次，每天訓(xùn)練4～6次?；颊咴谡疚弧⒆患芭P位時(shí)都可進(jìn)行。（5）指導(dǎo)患者保持個(gè)人衛(wèi)生，保持會(huì)陰部清潔，防止泌尿系感染。

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