膽囊癌組織中淋巴管表達的研究進展

王永興(綜述)，仝林虎(審校)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)學院，呼和浩特010051;2.內(nèi)蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院普通外科，呼和浩特010050)

原發(fā)性膽囊癌是膽管系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，其起病隱匿，臨床無特征性，多數(shù)患者當臨床作出診斷時已有肝臟侵犯或遠處轉(zhuǎn)移，預后較差，5年生存率僅為5.0%～12.0%［1］。近年來研究表明，膽囊癌除直接浸潤轉(zhuǎn)移外，還有淋巴轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移。尸檢研究顯示，膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移率為94.4%，血行轉(zhuǎn)移率為64.5%［2］，因此可見兩者是影響膽囊癌預后的重要因素。淋巴轉(zhuǎn)移是膽囊癌轉(zhuǎn)移到遠處器官的主要途徑之一，長期以來由于缺乏特異的微淋巴管內(nèi)皮細胞標記分子，對于膽囊癌細胞侵入微淋巴管的機制尚無明確結(jié)論，進而導致膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移的研究一直落后于血管轉(zhuǎn)移。隨著淋巴管內(nèi)皮細胞的特異標記分子的發(fā)現(xiàn)，使膽囊癌組織中淋巴管密度(lymphatic vessel density，LVD)對膽囊癌轉(zhuǎn)移及預后的研究有了進一步發(fā)展，腫瘤相關(guān)淋巴管及LVD成為新的研究熱點。

1 血管內(nèi)皮生長因子C和D

血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)C和VEGF-D是VEGF家族的新成員，識別和激活細胞膜上的受體VEGFR2和VEGFR3，轉(zhuǎn)導胞內(nèi)信號途徑，通過激活下游信號級聯(lián)反應途徑而發(fā)揮生物學效應。與受體VEGFR2結(jié)合后，參與和調(diào)節(jié)微血管的形成;與受體VEGFR3結(jié)合后，參與和調(diào)節(jié)毛細淋巴管的形成［3-4］。VGEF-C和VEGF-D介導的腫瘤淋巴管形成與人類惡性黑素瘤［5］、頭頸部腫瘤［6］、胃癌［7］等的淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。VEGF-C和VEGF-D均與腫瘤患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，提示VEGF-C和VEGF-D可能通過酪氨酸激酶受體VEGFR-3介導淋巴管生成，進而增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率，VEGF-C和VEGF-D有可能成為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標志物。蔣雷等［8］研究發(fā)現(xiàn)在膽囊癌組織中，VEGF-C和VEGF-D在侵入間質(zhì)部位癌細胞的表達比癌巢部位的表達強，提示VEGF-C和VEGF-D均可能與膽囊癌細胞的侵襲性有關(guān)。VEGF-C和VEGF-D在膽囊癌組織中高表達，它們與微淋巴管形成、微血管形成和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，為膽囊癌的淋巴管生成及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了理論基礎(chǔ)。臨床上雖然進行了規(guī)范的膽囊癌根治術(shù)、肝十二指腸韌帶骨骼化淋巴結(jié)清掃、肝楔形切除，但仍有部分患者在術(shù)后1～2年內(nèi)復發(fā)，這可能與膽囊癌的微淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)。

2 胸腺嘧啶磷酸化酶

胸腺嘧啶磷酸化酶(thymidine phosphorylase，TP)又稱血小板源性內(nèi)皮細胞生長因子，與腫瘤的血管生成密切相關(guān)，與VEGF的作用相似。在人類腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)TP在多種腫瘤組織中呈高表達，如食管癌［9］、子宮內(nèi)膜癌［10］、胃癌［11］、頭頸部鱗狀細胞癌［12］、腎癌［13］、結(jié)直腸癌［14］等，TP表達水平與腫瘤的惡性程度及預后相關(guān)。張斌等［15］研究報道，TP參與膽囊上皮細胞的惡性轉(zhuǎn)化過程。TP在膽囊癌組織中的表達與患者年齡、性別無關(guān)，與病理類型、組織學分級、附近臟器侵犯與否、附近淋巴結(jié)侵犯與否有關(guān)。中、低分化，附近臟器受侵犯，附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌腫TP表達越強，提示TP表達上調(diào)可能與膽囊癌的轉(zhuǎn)移和侵襲能力密切相關(guān)。由于TP的表達特異性，對TP的檢測可作為判斷膽囊癌預后的一個指標。

3 p53基因和nm23基因

p53基因是重要的腫瘤抑制基因，許多人類腫瘤都伴有不同程度的p53基因突變［16］。nm23基因的存在缺失、擴增和突變與腫瘤的轉(zhuǎn)移有關(guān)［17］。王仰坤等［18］研究報道p53基因和nm23基因表達在淋巴結(jié)反應性增生和腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中多有相反的陽性表達，呈顯著負相關(guān)。p53基因和nm23基因表達與腫瘤的浸潤程度有關(guān)，p53在膽囊癌的Ⅰ期、Ⅱ期表達較低，與Ⅳ期、Ⅴ期比較差異有統(tǒng)計學意義。nm23基因在膽囊癌的Ⅰ期、Ⅱ期表達較高，與Ⅳ期、Ⅴ期比較差異有統(tǒng)計學意義，提示p53基因突變對nm23基因失活有一定的影響，聯(lián)合檢測對膽囊癌的進展、轉(zhuǎn)移、了解機體的免疫狀態(tài)以及預后有重要意義。

4 腎小球足細胞表面蛋白

腎小球足細胞表面蛋白(podoplanin)是一種唾液酸黏液型跨膜糖蛋白，表達于淋巴管內(nèi)皮細胞、脈絡叢上皮細胞、Ⅰ型肺泡細胞等部位，血管內(nèi)皮細胞不表達。迄今為止，未見podoplanin表達于血管內(nèi)皮的文獻報道，其作為區(qū)別淋巴管與血管的標志物值得研究。Evangelou等［19］利用podoplanin作為標志物，采用免疫組織化學方法研究頭頸部鱗癌，發(fā)現(xiàn)其對淋巴管內(nèi)皮的特異度和靈敏度分別為99.7%和92.6%。Van der Auwer等［20］研究得出類似的結(jié)論。podoplanin可以有效檢測早期乳腺癌的淋巴管浸潤并可作為腫瘤腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測指標［21］。采用抗poloplanin抗體7B10研究發(fā)現(xiàn)，podoplanin還可以表達于多種腫瘤，包括食管癌、肺癌、肝癌、結(jié)腸癌、乳腺癌等的癌細胞以及淋巴管內(nèi)皮細胞［22］。這些研究表明，podoplanin很可能在各種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中扮演重要角色。雖然podoplanin作用復雜，功能不明，但可以肯定其鑒別淋巴管內(nèi)皮與血管內(nèi)皮的可靠性。因此，Van der Auwera等［23］提出了人類腫瘤淋巴管形成研究的國際共識，推薦使用D2-40(抗podoplanin單克隆抗體)作為淋巴管內(nèi)皮細胞的標志物。雖然podoplanin作為鑒別腫瘤淋巴管與血管的標志物的可靠性較好，但其在腫瘤淋巴管形成及淋巴道轉(zhuǎn)移過程中的作用及機制仍未明確，需要進一步研究。

5 podoplanin相關(guān)的同源基因1

podoplanin相關(guān)的同源基因1(prospero-relatedhemeobox gene-1，Prox-1)是一種核轉(zhuǎn)錄因子，是脈管系統(tǒng)發(fā)育過程中牙生淋巴管內(nèi)皮的內(nèi)皮細胞亞群標志物。Wigle等［24］發(fā)現(xiàn)Prox-1作為一種轉(zhuǎn)錄因子可以調(diào)控細胞的有絲分裂和誘導淋巴內(nèi)皮分化，Prox-1基因剔除小鼠淋巴系統(tǒng)完全缺失，表明Prox-1是淋巴管生成最基本的調(diào)控因子。Prox-1還表達于晶狀體、心臟、肝臟、胰腺和神經(jīng)系統(tǒng)等組織的非內(nèi)皮細胞［25］，未見血管內(nèi)皮表達Prox-1的報道。有學者把Prox-1作為淋巴管標志物。利用抗Prox-1研究腫瘤淋巴管的文獻報道較少，因為Prox-1表達在細胞核，所以它并不能成為研究淋巴管理想的標志物。然而，它和其他淋巴管標志物聯(lián)合作免疫組織化學雙重染色可以提高識別淋巴管的特異性。Wilting等［26］利用免疫熒光雙染技術(shù)研究表明，Prox-1是人正常和病變組織淋巴管細胞可靠標志物，分離培養(yǎng)的人乳腺癌淋巴內(nèi)皮細胞表達包括Prox-1在內(nèi)的多種淋巴內(nèi)皮標志物［27］。雖然Prox-1作為一種淋巴內(nèi)皮的核表達標志物的應用受到限制，但與其他膜型內(nèi)皮標志物聯(lián)合作免疫組織化學(熒光)雙(多)重染色可為腫瘤的淋巴管生成與腫瘤轉(zhuǎn)移關(guān)系研究帶來突破。

6 淋巴管內(nèi)皮透明質(zhì)酸受體1

淋巴管內(nèi)皮透明質(zhì)酸受體1(lymphatic vessel endothelial hyaluronan receptor-1，LYVE-1)是玻璃酸受體CD44的同系物，是細胞外基質(zhì)玻璃酸淋巴特異性受體，除表達于巨噬細胞、肝竇、脾竇毛細血管內(nèi)皮外，主要表達于成體淋巴管內(nèi)皮細胞。有研究稱腫瘤組織內(nèi)的淋巴管內(nèi)皮特異性表達LYVE-1，而包括腫瘤新生血管在內(nèi)的血管內(nèi)皮則不表達。研究表明LYVE-1有望作為淋巴管內(nèi)皮標志物用于腫瘤淋巴管研究領(lǐng)域。Kato等［28］從組織學和基因水平研究表明，LYVE-1局限性地表達于淋巴管內(nèi)皮，進一步證實LYVE-1作為淋巴內(nèi)皮標志物的可靠性。有學者利用LYVE-1研究腫瘤淋巴管形成情況已取得進展，Hall等［29］研究乳頭狀甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)淋巴管形成與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。同時，國內(nèi)對LYVE-1表達腫瘤組織中淋巴形成與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)的研究也已證實，如宮頸癌［30］、胰腺癌［31］、胃癌［32］、甲狀腺癌［33］。因此，有學者認為LYVE-1在許多腫瘤組織中可以有效區(qū)別淋巴管與血管［23］。Padera等［34］認為腫瘤內(nèi)約10%的LYVE-1陽性表達的脈管是血管。還有研究表明LYVE-1表達在某些情況下調(diào)，在某些腫瘤相關(guān)淋巴管內(nèi)皮甚至表達缺失［23］。

7 D2-40

D2-40是一種IgG1型單克隆抗體，最初作為生殖細胞腫瘤表面抗原M2A(癌胚抗原)的抗體被認識［35］。最近國內(nèi)研究表明D2-40可用于各種腫瘤淋巴管形成、浸潤和轉(zhuǎn)移及臨床病理關(guān)系的研究，如宮頸癌［30］、胃癌［32］、甲狀腺癌［33］、乳腺癌［36］等。Sangoi等［37］用D2-40研究卵巢低惡性漿液性腫瘤的基質(zhì)微浸潤，發(fā)現(xiàn)腫瘤淋巴管浸潤和基質(zhì)微浸潤相關(guān)。D2-40是一種高選擇性淋巴管內(nèi)皮標志物，已被證實其在多種惡性腫瘤淋巴管浸潤的研究中極具價值。Schacht等［38］發(fā)現(xiàn)D2-40可以特異性識別人組織podoplanin，推測它與M2A是同一種膜蛋白，此后有研究論證了該推測。Van der Auwera等［20］在一項橫向?qū)Ρ妊芯恐袑筁YVE-1、抗podoplanin、抗Prox-1和D2-40進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)D2-40比其他標志物所標記的腫瘤內(nèi)淋巴管量多，說明其對淋巴內(nèi)皮有很高的敏感性。

8 橋粒相關(guān)轉(zhuǎn)膜糖蛋白

橋粒相關(guān)轉(zhuǎn)膜糖蛋白(desmoplakin)是一種表達于細胞間連接處的橋粒蛋白，只表達于淋巴管內(nèi)皮細胞而不表達于血管內(nèi)皮細胞，是一種新的淋巴管內(nèi)皮標志物。Fukuda等［39］采用免疫組織化學技術(shù)結(jié)合免疫透射電鏡技術(shù)在陰莖包皮切片標本中觀察desmoplakin在淋巴管內(nèi)皮細胞上的表達，發(fā)現(xiàn)desmoplakin抗原表達于內(nèi)皮細胞胞膜上，且表達desmoplaldn的內(nèi)皮細胞具有淋巴管內(nèi)皮細胞的超微結(jié)構(gòu)特點，認為desmoplaldn作為淋巴管內(nèi)皮細胞標志物具有可靠性及特異性，可用于研究人體正常組織中淋巴管的分布特點。Ebata等［40］采用免疫組織化學及免疫電鏡等方法比較了desmoplakin、5'-核苷酸酶、層粘連蛋白及第Ⅷ因子等物質(zhì)在淋巴管內(nèi)皮與血管內(nèi)皮上表達的差異性，結(jié)果顯示淋巴管內(nèi)皮細胞可特異性表達desmoplakin。

9 唾液酸黏蛋白

唾液酸黏蛋白(CD34)多年來一直被用作血管內(nèi)皮標志物，有學者發(fā)現(xiàn)其在淋巴管內(nèi)皮有微弱表達。Fiedler等［41］利用免疫多重染色技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，CD34特異性地表達于多種腫瘤組織，如LYVE-1、podoplanin、Prox-1、淋巴管內(nèi)皮細胞，腫瘤樣本＞60%檢測到腫瘤內(nèi)淋巴管，其中＞80%發(fā)現(xiàn)CD34與淋巴管內(nèi)皮細胞標志物共同表達。相反，所有正常組織淋巴管內(nèi)皮細胞都不表達CD34。因此，認為CD34可以選擇性地表達于腫瘤相關(guān)淋巴管內(nèi)皮細胞，是淋巴管內(nèi)皮細胞的激活抗原。CD34有望成為人類腫瘤相關(guān)淋巴管內(nèi)皮細胞標志物及潛在的腫瘤診斷與預后的標志物。

10 結(jié) 語

膽囊癌預后差的主要原因是膽管腫瘤細胞的噬神經(jīng)浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移，而膽囊癌組織中淋巴管的生成以及膽囊癌細胞通過淋巴管擴散是多種因素共同作用的結(jié)果:①膽囊癌淋巴管的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，便于癌細胞進入周圍淋巴管。②膽囊癌細胞分泌的多種因子促進了癌組織中淋巴管的生成，為癌細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移提供了更多的途徑。③還有許多調(diào)控因子也在癌腫轉(zhuǎn)移中扮演了重要的角色。膽囊癌淋巴管的密度與膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預后的關(guān)系已有了大量的研究，多數(shù)顯示膽囊癌預后不良。特異性淋巴管細胞標志物為膽囊癌的診斷和治療開辟了新途徑。VEGF通過促進新生血管生成在膽囊癌的預后及轉(zhuǎn)移中有確切的重要作用，抗血管生成治療已成為膽囊癌綜合治療的熱點。目前淋巴管相關(guān)靶向藥物治療的研究報道較少，通過膽囊癌周圍淋巴管的多種表達因子的研究，進行抗淋巴管生成治療方式將會成為繼抗血管生成治療后的又一種治療手段。

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