選擇性動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血的臨床分析

王慶紅，曾曉凌，吉 林

（1.庫爾勒市巴州人民醫(yī)院 產(chǎn)科，新疆 庫爾勒841000；2.巴州人民醫(yī)院 介入中心，新疆 庫爾勒841000）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500mL，近年來認為產(chǎn)時產(chǎn)后紅細胞壓積減少10%，或者需要輸血治療均稱為產(chǎn)后出血，為產(chǎn)科常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率2%～3%，在美國是產(chǎn)婦死亡的第二大原因［1］，目前仍居我國導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡原因的首位。以往多采用宮腔填塞紗布、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或次全子宮切除術(shù)，近年來隨著介入治療在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，本研究采用SeLdinger技術(shù)對10例產(chǎn)后出血患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞治療，具有止血快、療效好、能夠保留子宮及生育能力，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例為2008－2011年我院及外院轉(zhuǎn)入的產(chǎn)后出血患者10例，經(jīng)產(chǎn)婦3例，初產(chǎn)婦7例，年齡22～38歲，單胎妊娠8例，雙胎妊娠2例，剖宮產(chǎn)8例，陰道分娩2例，出血量2 000～3 500mL，平均2 000mL。出血原因：子宮收縮乏力3例，前置胎盤3例，胎盤早剝2例，羊水栓塞1例，宮內(nèi)死胎1例，患者經(jīng)宮縮劑等保守治療無效，根據(jù)病情及其本人和家屬的意愿，選擇子宮動脈栓塞術(shù)治療，術(shù)前患者無嚴重的凝血機制異常；無其他臟器出血的DIC表現(xiàn)；無心、肝腎和重要器官嚴重功能障礙；造影劑過敏試驗陰性；生命體征尚平穩(wěn)。

1.2 方法

開通靜脈通道，心電監(jiān)測、快速補液，留置尿管、輸血、糾正休克。在數(shù)字減影血管造影（DSA）下，采用局麻，使用SeLdinger法行右側(cè)股動脈穿刺置管，成功后交換動脈鞘組，引入5.0F導(dǎo)管至雙側(cè)子宮動脈，明確出血部位（大量造影劑外溢區(qū)即為出血處），經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入710μm×710μm明膠海綿顆粒栓賽子宮動脈末梢毛細血管加明膠海綿條（1.0mm×1.0mm）栓賽子宮末梢小動脈，嚴重時使用4mm×4mm彈簧鋼圈栓塞子宮動脈主干，見子宮動脈血流由明顯變慢至完全停滯時停止栓塞。復(fù)查造影見栓塞滿意，無造影劑外溢。雙側(cè)動脈栓塞后再觀察1h，確認無出血后，拔管。加壓包扎，術(shù)后右下肢制動8h，復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功及電解質(zhì)，常規(guī)抗生素3～5d，觀察生命體征、子宮復(fù)舊及有無并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 療效評價

所有患者均在30～50min內(nèi)完成栓塞術(shù)，栓塞治療后陰道活動性出血明顯減少，血壓上升，心率減慢，病情趨于穩(wěn)定，止血有效率100%，24h后陰道出血停止，出院后每周隨訪，無1例發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。

2.2 副作用及并發(fā)癥

所有患者術(shù)后無1例出現(xiàn)穿刺部位血腫或出血及感染；有2例術(shù)后6～8h感下腹部疼痛較重；2例出現(xiàn)低熱；惡心、嘔吐；給予對癥治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后42d婦檢及B超檢查子宮恢復(fù)良好，回聲均勻，產(chǎn)后泌乳佳，隨訪至產(chǎn)后半年，所有患者月經(jīng)均按期復(fù)潮。

3 討論

難治性產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后1h內(nèi)經(jīng)按摩子宮、宮縮劑、鈣劑、剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等保守治療無效后，出血量超過1 500mL，導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官功能衰竭［2］。此時出血量超過血容量的25%，是機體生理性代償機制走向衰竭的起始點，需實施緊急救治，通過大量輸血、輸液糾正低血容量等危急情況。如不及時采取有效措施將會危及產(chǎn)婦生命，即使獲救仍有可能導(dǎo)致嚴重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退等后遺癥。急診介入治療作為其他治療方法失敗后的首選快速、有效的措施，對于降低患者再次經(jīng)腹手術(shù)的創(chuàng)傷及風(fēng)險，保留生育功能有獨到的益處。

介入治療是與內(nèi)科藥物、外科手術(shù)治療并駕齊驅(qū)的第三大治療體系。目前對難治性產(chǎn)后出血的治療有2種方式：一種是雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞（HAE），操作容易，時間短，被廣泛采用；另一種是雙側(cè)子宮動脈術(shù)（VAE），并發(fā)癥少，但技術(shù)要求高，以往較少采用。國內(nèi)1988年鄧建林［3］首次將DSA應(yīng)用于產(chǎn)后出血獲得成功，現(xiàn)已廣泛開展，治愈率為92.8%。DSA機具有圖像清晰、可得到連續(xù)、完整的血管全程動態(tài)圖像，隨著操作技術(shù)熟練程度的不斷提高，手術(shù)時間不斷縮短，選擇性子宮動脈主干或上（下）行支栓塞術(shù)越來越受到重視［3］。由于子宮供血明顯呈單側(cè)性，且平時宮體中部豐富的交通支大部分關(guān)閉，在對側(cè)子宮動脈無法供血的情況下，交通支即開放，故多主張行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)［4］。選擇性子宮動脈栓塞術(shù)對盆腔臟器血供影響較小，更準確，副作用少；同時栓塞劑明膠海綿條柔軟、摩擦系數(shù)小、容易注射，在血管內(nèi)引起血小板凝集和／或纖維蛋白沉積，形成血栓，達到閉塞出血動脈的目的，血管栓塞后不影響側(cè)枝循環(huán)，2～3周即可吸收，血管可再通，恢復(fù)了對子宮、卵巢血供，避免了永久性栓塞劑導(dǎo)致血管閉塞所造成的對將來子宮供血影響而產(chǎn)生的并發(fā)癥，不會因栓塞而增加子宮缺血壞死的危險［5］。最近美國的婦產(chǎn)科專家對1977－2002年的28例產(chǎn)后出血經(jīng)盆腔栓塞術(shù)治療的患者進行隨訪，平均隨訪時間為（11.7±6.9）年，調(diào)查結(jié)果顯示，有6例患者在栓塞后的幾年里分別順利妊娠和分娩［6］，SentiL hes等［7］對68例子宮動脈栓塞術(shù)后資料完整的患者進行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)所有患者的遠期生育能力及受孕情況未受影響，但存在后期發(fā)生PPH的風(fēng)險。Berkane等［8］觀察了PPH接受子宮動脈栓塞術(shù)的患者，以后再次分娩時PPH的發(fā)生率較高，并認為可能是子宮動脈栓塞術(shù)后觀察到的最嚴重及常見的遠期并發(fā)癥。

本組資料的難治性產(chǎn)后出血患者均采用宮縮劑、按摩子宮、熱鹽水濕敷、宮腔填塞等保守治療失敗后在輸血、輸液等抗休克支持下行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，所有患者手術(shù)均成功，手術(shù)時間30～50min，止血快速、有效，術(shù)后并發(fā)癥少，保留了育齡期女性的生育功能。因此子宮動脈栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、療效肯定、手術(shù)時間短、副反應(yīng)少等優(yōu)點，是一種安全的應(yīng)急治療手段，應(yīng)作為難治性產(chǎn)后出血的首選方法。

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