對中醫(yī)兒科案例教學(xué)中的病案選擇和設(shè)計(jì)的幾點(diǎn)體會(huì)*

唐 彥，張?jiān)浦蓿灯?，楊若?/p>

(云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500)

中醫(yī)兒科學(xué)是中醫(yī)臨床教育的主干學(xué)科，在教學(xué)中卻存在課時(shí)受限，學(xué)生接觸臨床少，實(shí)踐機(jī)會(huì)少，學(xué)習(xí)興趣不高等實(shí)際難題。在近年來的教學(xué)研究和教學(xué)改革中，開展案例教學(xué)法被認(rèn)為是提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)實(shí)用型中醫(yī)藥人才的有效途徑之一。實(shí)踐證明，對于具有一定特殊性的中醫(yī)兒科學(xué)，引入案例教學(xué)法也尤為適宜，可以較好地避免由于兒科病人的時(shí)限性、臨床見習(xí)條件和場地限制對兒科常見疾病教學(xué)的制約［1］，對于培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維，提高教學(xué)質(zhì)量，有重要意義。案例教學(xué)中，案例的選擇和設(shè)計(jì)是首要的環(huán)節(jié)，是實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的主要依托，做好案例教學(xué)的創(chuàng)新設(shè)計(jì)，是確保案例教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵［2］。以下結(jié)合筆者在教學(xué)中的體會(huì)，探討中醫(yī)兒科案例教學(xué)中病案的選擇和設(shè)計(jì)，旨在對中醫(yī)兒科教學(xué)做有益的嘗試。

1 緊扣教學(xué)大綱，突出兒科特點(diǎn)

選擇案例應(yīng)根據(jù)教學(xué)大綱要求、圍繞知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行精選，設(shè)計(jì)的問題經(jīng)推理后必須與教學(xué)中的難點(diǎn)、重點(diǎn)相聯(lián)系，與教學(xué)目標(biāo)相吻合，并按照教學(xué)內(nèi)容和案例難易程度分類，以便學(xué)生直觀、形象地學(xué)習(xí)相關(guān)的理論知識(shí)，通過案例加強(qiáng)技巧訓(xùn)練，以驗(yàn)證和掌握基本的理論知識(shí)和臨床技能。同時(shí)病案選擇要注重突出兒科特色，尤其要使學(xué)生在牢固掌握小兒生理病理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，加深對兒科疾病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。如感冒病案，應(yīng)突出小兒感冒后易夾痰、夾滯、夾驚的病機(jī)特點(diǎn)，且這種病理特點(diǎn)與肺脾不足、心肝有余的生理特點(diǎn)密切相關(guān)。再如設(shè)計(jì)急性腎小球腎炎病案時(shí)，讓學(xué)生注意判斷患兒的血壓是否正常，其目的是讓學(xué)生牢記血壓的高低是診斷本病的要點(diǎn)之一，小兒的血壓與成人有不同的衡量標(biāo)準(zhǔn)。對于兒科特有的內(nèi)容，如小兒生長發(fā)育、胎黃、佝僂病、遺尿等特有的病證，則可根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃，直接選用典型的臨床病例進(jìn)行教學(xué)。

2 典型性和多樣性相結(jié)合

教學(xué)病例的選擇應(yīng)由易到難、由簡到繁、逐步加深，針對不同的教學(xué)階段選擇不同難度及深度的教學(xué)病例，才能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，循序漸進(jìn)地培養(yǎng)其臨床思維能力。理論教學(xué)中，應(yīng)選擇簡單明了，具有代表性的典型病例，如肺炎喘嗽，案例僅僅為風(fēng)寒或風(fēng)熱、或痰熱閉肺型，暫不涉及他系，以使學(xué)生對各證型有深刻的印象。在對證候的描述上，應(yīng)盡可能選擇與教材的標(biāo)準(zhǔn)證型相似，具有明確指向性的病例，或針對疾病的診斷，或針對證型的鑒別。如厭食一證，脾胃不和證和脾胃氣虛證都有食少，面色少華，容易混淆，但前者為實(shí)，后者為虛，要通過證候的分析強(qiáng)化學(xué)生對脾虛證候的認(rèn)識(shí)。再如，厭食的脾胃氣虛型與疳氣都有脾虛表現(xiàn)，通過設(shè)計(jì)病案來考察其對基本概念的掌握。當(dāng)課堂教學(xué)全部結(jié)束后，可以選擇相對復(fù)雜，臨床較為常見的病例，如肺炎喘嗽同時(shí)伴有缺鐵性貧血，哮喘案屬寒熱夾雜或本虛標(biāo)實(shí)證等。

3 突出中醫(yī)辨證，強(qiáng)調(diào)整體觀

中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是審證求因，辨證論治，講究四診合參，天人相應(yīng)，五臟一體，形神合一，理、法、方、藥環(huán)環(huán)相扣，因此精選出的兒科病例，應(yīng)具有鮮明的中醫(yī)特色，學(xué)生需要將中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥學(xué)、方劑學(xué)等多方面的知識(shí)進(jìn)行溫習(xí)、整合，才能完成病案分析，再經(jīng)過教師的啟發(fā)和引導(dǎo)，反復(fù)訓(xùn)練，逐步學(xué)會(huì)應(yīng)用整體觀和辨證觀來指導(dǎo)兒科疾病的診療，最終形成中醫(yī)辨證思維體系。尤其在中醫(yī)兒科優(yōu)勢病種的病案選擇上，要能夠形象生動(dòng)地示范中醫(yī)臨床思維，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，增強(qiáng)對中醫(yī)治療疾病的信心。

如講解“胎黃”證治分類時(shí)，可導(dǎo)入名醫(yī)董廷瑤的驗(yàn)案如下:2個(gè)月男嬰，初生胎黃，目睛深黃，膚黃如金，大便色白而不暢，溺如柏汁而短少，舌苔黃膩。胃納不佳，腹?jié)M，按之尚軟［3］。學(xué)生分析以上證候很容易辨出是濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治法當(dāng)為清熱利濕，首選茵陳蒿湯加味，但是否確有良效，學(xué)生還心存疑慮，此時(shí)再引出董先生的辨證用藥以及藥后的病情變化情況:本病例經(jīng)過四診，以茵陳蒿湯加減，服藥19劑即告痊愈。通過此典型病案告知學(xué)生:在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，保持理法方藥的一致性，才是確保臨床療效的必由之徑。

另外在“厭食”一節(jié)講解結(jié)束后，引出汪受傳教授的醫(yī)案進(jìn)行課堂討論:患兒男，5歲，1984年7月21日診，近2個(gè)月來厭惡進(jìn)食，胸悶體倦，時(shí)時(shí)泛惡，小溲短赤，舌苔淡黃膩［4］。學(xué)生多辨為脾失健運(yùn)，以運(yùn)脾開胃遣方組藥，此時(shí)可提醒其注意就診時(shí)間，有的學(xué)生會(huì)很快領(lǐng)悟到老師在講解定義時(shí)，特別提到暑濕當(dāng)令之時(shí)，可因暑濕困脾致癥狀加重，更準(zhǔn)確的辨證當(dāng)為暑濕困脾，運(yùn)化失健，治當(dāng)祛暑化濕，醒脾助運(yùn)，再讓學(xué)生開方，最后導(dǎo)出汪教授的處方及治療效果。通過這一經(jīng)典案例，讓學(xué)生知道，辨治厭食這一看似簡單的病證，同樣也蘊(yùn)含著因時(shí)制宜的整體觀，由此起到了啟迪思維、拓寬視野的教學(xué)效果。

此外，中醫(yī)兒科教學(xué)案例的選擇應(yīng)來源廣泛，教師可從工作實(shí)踐或本單位 (如附屬醫(yī)院)，古今兒科名家醫(yī)案，CNKI數(shù)據(jù)庫等不同渠道獲取教學(xué)資源;案例的設(shè)計(jì)在符合教學(xué)大綱基礎(chǔ)上，可適當(dāng)增加一定的趣味性，以避免單調(diào)、枯燥，如讓卡通人物、歷史人物扮演病例的主人公，然后配以實(shí)際病例的真實(shí)臨床資料;在案例的表現(xiàn)形式上，可根據(jù)需要配以影像圖片、Flash動(dòng)畫等構(gòu)建形象生動(dòng)、圖文并茂的教學(xué)課件。只有精編出具有豐富內(nèi)涵的高質(zhì)量病案，才能為中醫(yī)兒科案例教學(xué)充分發(fā)揮其優(yōu)勢提供有力保障。

［1］劉百祥．案例法教學(xué)在中醫(yī)兒科教學(xué)中的探討 ［J］．湘潭師范學(xué)院學(xué)報(bào) (自然科學(xué)版)，2007，29(2):135-136．

［2］陳紅武，黃錚．基于網(wǎng)絡(luò)案例教學(xué)法在兒童腹瀉病教學(xué)中的應(yīng)用與探索 ［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15(3):565-567．

［3］董廷瑤．幼科芻言 ［M］．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1982．169．

［4］汪受傳．兒科運(yùn)脾治法及其應(yīng)用 ［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1986，2(3):33．