楊玉霞YANG Yu-xia

財(cái)政部要求2012 年1月1日全面實(shí)施新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，舊制度成本意識(shí)不強(qiáng)，沒有預(yù)算和績效管理，藥品收支分開核算，加劇了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的假象，同時(shí)也不符合取消藥品差價(jià)的趨勢，在政府補(bǔ)償機(jī)制尚未健全的情況下，藥品結(jié)余彌補(bǔ)虧損，一定程度上加劇了多開藥、開貴藥的逐利行為，成本績效等也出現(xiàn)一些問題，新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的執(zhí)行完善了現(xiàn)實(shí)間的諸多不適應(yīng)現(xiàn)象。

新制度下藥品核算的優(yōu)點(diǎn)

1.取消藥品進(jìn)銷差價(jià)等科目，簡化會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)核算。原《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》對(duì)醫(yī)院藥品按零售價(jià)進(jìn)行核算，實(shí)際購進(jìn)價(jià)與零售價(jià)的差額為進(jìn)銷差價(jià)，月末按當(dāng)月藥品銷售額和藥品綜合加成率（或綜合差價(jià)率）計(jì)算各藥房的藥品銷售成本和差價(jià)，計(jì)算復(fù)雜還容易發(fā)生混亂現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)結(jié)轉(zhuǎn)成本錯(cuò)誤，使得報(bào)表失真。

新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》取消了“藥品”、“藥品進(jìn)銷差價(jià)”、“藥品收入”、“藥品支出”一級(jí)科目，藥品并入庫存物資中核算，將原制度藥品售價(jià)核算改為進(jìn)價(jià)核算，即完全取消“藥品進(jìn)銷差價(jià)”科目及核算。藥品的各項(xiàng)業(yè)務(wù)直接以進(jìn)價(jià)核算，不用計(jì)算差價(jià)率，大大減少藥品核算工作量，藥品的售價(jià)與進(jìn)價(jià)之間的差額將會(huì)體現(xiàn)在醫(yī)療收入中的“藥事服務(wù)費(fèi)”明細(xì)科目中，可以直觀地反映藥品的來龍去脈，簡化了月末核算藥品工作量。

將現(xiàn)有的“醫(yī)療收入”、“醫(yī)療支出”的核算范圍擴(kuò)大，包括了原有的“藥品收入”、“藥品支出”，這樣使醫(yī)院的會(huì)計(jì)科目在核算方面更加簡潔明了，提供的會(huì)計(jì)核算資料更能真實(shí)反映醫(yī)院業(yè)務(wù)收支的實(shí)際情況。

2.健全制劑藥品核算。新制度“在加工物資”科目增加明細(xì)科目設(shè)置，健全了自制物資成本核算體系，包括：成本核算對(duì)象：藥品、材料類別或品種；自制物資成本構(gòu)成包括：直接費(fèi)用（直接材料+直接人工+其他直接費(fèi)用）+間接費(fèi)用；各單位可以根據(jù)實(shí)際情況采用適當(dāng)方法對(duì)生產(chǎn)費(fèi)用進(jìn)行歸集與分配，完善了自制藥品成本歸集和核算問題，為準(zhǔn)確核算制劑藥品成本及定價(jià)奠定了基礎(chǔ)。

3.藥品發(fā)出方法的多樣性，提高了成本核算的準(zhǔn)確性。新制度規(guī)定庫存物資發(fā)出時(shí)，可以采用個(gè)別計(jì)價(jià)法、先進(jìn)先出法或加權(quán)平均法確定發(fā)出物資的實(shí)際成本，方法的選取將影響藥品成本和藥品賬實(shí)核對(duì)的準(zhǔn)確性。當(dāng)物價(jià)持續(xù)降低時(shí)，采用先進(jìn)先出法確定發(fā)出存貨成本偏高，期末存貨價(jià)值偏低，收入支出總表中的收支結(jié)余和資產(chǎn)負(fù)債表中的存貨資產(chǎn)額和權(quán)益額偏低，反之亦然，方法的多樣性使得各醫(yī)院根據(jù)自身情況，選用適當(dāng)?shù)姆椒?zhǔn)確核算藥品成本。

4.在藥品中增加了資金來源項(xiàng)目。新制度規(guī)定財(cái)政補(bǔ)助、科教項(xiàng)目資金購入的藥品驗(yàn)收入庫，按確定成本，借記“庫存物資-藥品”科目，貸記“待沖基金”；同時(shí)，按實(shí)際支出金額，借記“財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出”、“科教項(xiàng)目支出”等科目，貸記“財(cái)政補(bǔ)助收入”、“零余額賬戶用款額度”等科目，藥品中增加了資金來源項(xiàng)目，反映出財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目資金及藥品中科研、財(cái)政項(xiàng)目核算情況。

加強(qiáng)藥品財(cái)務(wù)管理和核算的探討

1.健全藥品業(yè)務(wù)管理制度。目前醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重50%左右，綜合性三級(jí)醫(yī)院品種多達(dá)幾千種，年入庫、付款數(shù)十億元，藥品的業(yè)務(wù)量大、流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)多，必須建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范業(yè)務(wù)操作程序和流程，如：采購制度、報(bào)損、盤存制度、特殊藥品管理制度、審批制度、建立重點(diǎn)崗位輪崗等，明確崗位職責(zé)，提高職工業(yè)務(wù)能力，防止和杜絕不規(guī)范操作，減少差錯(cuò)出現(xiàn)，業(yè)務(wù)工作與績效考核掛鉤，用制度去約束和管理，加強(qiáng)內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理，杜絕舞弊等現(xiàn)象發(fā)生。

2.加強(qiáng)藥品管理，減少時(shí)間和金額差異引起的賬實(shí)不符。藥品的品種、規(guī)格數(shù)量繁多，流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)多，在實(shí)際工作中因時(shí)間差異和金額差異引起的賬實(shí)不符是藥品管理的難點(diǎn)，使得管理難度加大。時(shí)間性差異引起的不符如：（1）有些患者繳費(fèi)后并沒有及時(shí)領(lǐng)取藥品， 記費(fèi)與發(fā)藥之間的時(shí)間差異；（2）發(fā)票未到藥品已入庫的時(shí)間差異；（3）在流轉(zhuǎn)過程中藥品破損，工作人員怕責(zé)任追究，以藥易藥；（4）由于職工私自借藥、盤點(diǎn)出現(xiàn)的盤盈盤虧、不及時(shí)上報(bào)等。引起金額差異的有：藥品采購時(shí)以大包裝計(jì)價(jià)，患者發(fā)藥時(shí)按粒發(fā)出等[2]。

為保證藥品管理賬實(shí)相符，在藥品流轉(zhuǎn)的每個(gè)環(huán)節(jié)都要和相應(yīng)的藥品會(huì)計(jì)核算一致管理， 新制度規(guī)定采用權(quán)責(zé)發(fā)生制核算，只要患者已經(jīng)付費(fèi)或記賬，就確認(rèn)發(fā)出，杜絕借藥、報(bào)損不上報(bào)等現(xiàn)象發(fā)生，允許合理報(bào)損比例，減少諸類現(xiàn)象發(fā)生，利用計(jì)算機(jī)程序管理，建立每日專人核對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)查明，及時(shí)更改，有效杜絕因時(shí)間和金額引起的差異，提高藥品管理水平。

3.加強(qiáng)藥品往來款管理。醫(yī)院用藥量很大，大多數(shù)醫(yī)院都沒有及時(shí)付款，一般在藥品入庫后1-2個(gè)月后支付，這樣導(dǎo)致大量的應(yīng)付賬款，加上材料、固定資產(chǎn)等供應(yīng)商，往來款單位大概有幾百個(gè)，如果不及時(shí)核對(duì)和管理，極易發(fā)生混亂和錯(cuò)匯現(xiàn)象。要加強(qiáng)往來款單位管理和核對(duì)制度，經(jīng)常與供貨商、藥庫核對(duì)，每年底發(fā)詢證函與供應(yīng)商核對(duì)賬目，確保賬賬相符，為統(tǒng)籌合理安排合理使用資金提供依據(jù)，防止盲目進(jìn)藥加大庫存量和貪污行為發(fā)生。

4.加強(qiáng)藥品信息化管理，實(shí)施科學(xué)管理。藥品在藥庫、各中西藥房、臨床科室、醫(yī)技科室、患者等環(huán)節(jié)之間大量地流動(dòng)發(fā)出、退回、調(diào)撥等，在藥品管理中不僅要考慮臨床問題，還要考慮科研等資金問題，要保證藥品每日賬賬、賬實(shí)金額適時(shí)一致性，難度很大。為了提高醫(yī)院管理水平，醫(yī)院不斷加大信息化投入，信息化應(yīng)用越來越深入，已經(jīng)成為醫(yī)院管理與業(yè)務(wù)運(yùn)行的神經(jīng)系統(tǒng)，大大提高了會(huì)計(jì)核算速度和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，在藥品管理中借助計(jì)算機(jī)技術(shù)，對(duì)藥品核撥、日常對(duì)帳、藥品的庫存進(jìn)行準(zhǔn)確、適時(shí)的動(dòng)態(tài)管理，設(shè)置信息化自動(dòng)管理程序，將藥品收、支、余的每一個(gè)程序、每一個(gè)細(xì)節(jié)都適時(shí)管理和監(jiān)督，對(duì)異常變動(dòng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和預(yù)警，提高藥品管理和核算水平。藥劑科、財(cái)務(wù)科和計(jì)算機(jī)中心積極協(xié)調(diào)和配合，加強(qiáng)日常監(jiān)督和管理，做到事前預(yù)測、事中控制、事后總結(jié)分析，為藥品管理和核算提供可靠的數(shù)據(jù)依據(jù)，實(shí)現(xiàn)藥品精細(xì)化科學(xué)管理。

5.設(shè)置藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)表及分析功能，為經(jīng)濟(jì)管理服務(wù)。除正常的藥品報(bào)損統(tǒng)計(jì)報(bào)表、特種藥品管理報(bào)表以及調(diào)價(jià)報(bào)表等藥品管理報(bào)表外，應(yīng)增加藥品動(dòng)態(tài)分析表，增加藥品財(cái)務(wù)分析指標(biāo)，這樣不僅可以準(zhǔn)確提供本年度的各種報(bào)表數(shù)據(jù)，還可以快速地反映出與去年同期相應(yīng)報(bào)表的對(duì)比情況等。醫(yī)院根據(jù)業(yè)務(wù)及管理需要設(shè)置各種藥品明細(xì)統(tǒng)計(jì)報(bào)表及分析功能，及時(shí)分析庫存額、周轉(zhuǎn)率、誤差率等，分析各類藥品指標(biāo)的變動(dòng)情況及異常數(shù)據(jù)，從報(bào)表中觀察分析其流動(dòng)和庫存情況，利用掌握的信息協(xié)助有關(guān)管理人員，努力做到根據(jù)醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際需要及市場供應(yīng)情況，確定合理的藥品儲(chǔ)備定額，保持最佳庫存額，做到?jīng)]有缺貨，不積壓，盡量減少資金占用，加速周轉(zhuǎn)，提高資金的使用率，使管理工作有條不紊。

6.加強(qiáng)職工培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)工作能力。在藥品日常業(yè)務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，一筆不規(guī)范的發(fā)藥就可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，如： (1)藥品沒有入庫，藥房急著用藥而發(fā)出藥品，出現(xiàn)該藥品負(fù)庫存；（2）庫存量不夠，醫(yī)生可以超庫存開處方，出現(xiàn)該藥負(fù)庫存；（3）一些藥品可以手工屏蔽先不發(fā)；（4）一些藥品出現(xiàn)負(fù)庫存可以手工拉平等不規(guī)范操作。加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范化操作，培養(yǎng)職工警覺意識(shí)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)提出需求和改善措施，全面提升藥品管理水平需要每個(gè)職工參與和努力。

總之，藥品一直是人們關(guān)注和敏感的話題，負(fù)面新聞很多，新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度給我們提供了指引方向，建立醫(yī)院藥品核算管理的內(nèi)部控制程序和內(nèi)部控制環(huán)境，保證藥品經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的完整性和安全性，對(duì)藥品的各項(xiàng)業(yè)務(wù)進(jìn)行準(zhǔn)確的確認(rèn)和核算，建立規(guī)范的藥品會(huì)計(jì)核算管理系統(tǒng)和流程，加強(qiáng)監(jiān)督并與績效考核掛鉤，降低成本，提高藥品業(yè)務(wù)收入，為醫(yī)院業(yè)務(wù)快速發(fā)展服務(wù)。

1 郭成杰，吳新勇，王立.我國醫(yī)院藥品核算管理方法的回顧與探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010,(5):20-21

2 魏欽海，潘小亮.淺談新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度下的藥品管理[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011,(12):27-29