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    睪丸扭轉(zhuǎn)14例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2012-12-09 13:22:14吳浩明淡明江胡衛(wèi)列
    醫(yī)學(xué)綜述 2012年9期
    關(guān)鍵詞:附睪炎附睪精索

    童 亮,呂 軍,吳浩明,淡明江,胡衛(wèi)列

    (1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科,廣州軍區(qū)泌尿外科研究所,廣州510010;2.南方醫(yī)科大學(xué),廣州510515;3.廣州醫(yī)學(xué)院,廣州510182)

    睪丸扭轉(zhuǎn)臨床并不少見,在≤25歲男性中發(fā)病率約0.45‰,但由于該病缺乏典型的病史及特異性的癥狀和體征,使診斷比較困難,初診時極易誤診為急性睪丸附睪炎或其他陰囊內(nèi)疾病,從而導(dǎo)致睪丸壞死或不可逆性睪丸萎縮而被切除,所以早期正確診斷及治療是挽救睪丸的關(guān)鍵。

    1 臨床資料

    我院自2004年12月至2011年1月共收治睪丸扭轉(zhuǎn)14例患者,年齡平均19.6歲(12~36歲),其中青春期發(fā)病者7例(50%),病程4 h至12 d,左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)12例,右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)2例。5例曾在外院診斷為急性睪丸附睪炎予以抗炎等保守治療無效后轉(zhuǎn)入我院,均以陰囊疼痛就診;1例經(jīng)普外科就診后轉(zhuǎn)入我科。體檢發(fā)現(xiàn)所有患者均有睪丸觸痛,13例陰囊抬高后疼痛加劇(Prehn征陽性),患側(cè)睪丸均明顯上移成橫位。輔助檢查:血常規(guī)白細(xì)胞(7.96~24.72)×109/L,其中10例白細(xì)胞 >10×109/L,入院后所有患者均行陰囊彩超檢查,均表現(xiàn)為患側(cè)睪丸增大,12例睪丸血流消失,2例血流減少。

    2 結(jié)果

    所有患者術(shù)中均先行患側(cè)睪丸復(fù)位,并用溫鹽水紗布濕敷20~30 min,觀察睪丸顏色變化,睪丸顏色無明顯變化者再行睪丸白膜小切口,觀察有無鮮紅血液流出。所有患者中,10例均無活動性出血,予以睪丸切除,其中3例患側(cè)切除的同時行對側(cè)睪丸固定,5例因扭轉(zhuǎn)在外院行抗炎等保守治療后效果不佳而來我院就診,術(shù)中發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸均壞死而切除;4例行雙側(cè)睪丸固定。術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索扭轉(zhuǎn)180°~ 720°,其中 2 例扭轉(zhuǎn)180°,9 例扭轉(zhuǎn) 180°~ 360°,3例扭轉(zhuǎn) >360°。10例行睪丸切除的病理檢查報告均為睪丸缺血壞死。術(shù)后隨訪2~6個月,10例睪丸切除者中,1例對側(cè)睪丸輕度萎縮,其余睪丸形態(tài)正常,精液分析顯示5例患者生精功能低下;雙側(cè)睪丸固定者術(shù)后精液分析未見異常。

    3 討論

    睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn),是由于睪丸和精索本身的解剖異?;蚧顒佣燃哟蠖鹁鲀?nèi)的血液循環(huán)發(fā)生障礙,導(dǎo)致睪丸缺血、壞死,是陰囊常見外科急性疾病,常需急診處理。新生兒至70歲老人均可發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn),此病有2個發(fā)病高峰,即青春期和圍新生兒期,其中12~18歲的青少年為本病高發(fā)年齡段,約占65%,圍新生兒期睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生率約占睪丸扭轉(zhuǎn)的5%,常發(fā)生在妊娠最后3個月;新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病率約1/7500,常發(fā)生在出生后最初30 d,約占圍新生兒期睪丸扭轉(zhuǎn)的30%。新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)常隱匿起病,1/4~1/3的患者表現(xiàn)為陰囊疼痛,變硬的睪丸常是其特殊表現(xiàn)[1-2]。

    睪丸扭轉(zhuǎn)通常與解剖異常有關(guān)。Favorito等[3]對25例睪丸扭轉(zhuǎn)患者行手術(shù)治療,術(shù)中發(fā)現(xiàn)20例(80%)睪丸附睪的解剖關(guān)系是:附睪通過附睪頭和尾與睪丸附著。患者在解剖異常影響下,劇烈活動、外傷、擠壓使提睪肌痙攣精索收縮,是發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的常見病因。

    據(jù)報道,睪丸扭轉(zhuǎn)最敏感的體征是患側(cè)提睪反射消失,靈敏度達(dá)99%[4],遺憾的是,本組患者均未進(jìn)行此項檢查,需在以后臨床中注意。另一個重要的體征是Prehn征,即睪丸抬高試驗陽性,抬高陰囊患者疼痛加重,本組患者出現(xiàn)1例陰性。

    多普勒超聲檢查可靈敏檢測出血管內(nèi)血流,是一種快速、簡便、可重復(fù)和無損害的檢查方法,報道其在睪丸扭轉(zhuǎn)診斷中靈敏度達(dá)96.8%,特異度達(dá)97.9%[5]。對于睪丸扭轉(zhuǎn)周期發(fā)生的緩解期或是扭轉(zhuǎn)早期僅僅是靜脈受阻的患者,檢查可能發(fā)生假陰性。而對于青春期前的未發(fā)育完全的小睪丸,由于可能檢測不到血供,有可能發(fā)生假陽性[6]。新生兒期睪丸扭轉(zhuǎn)超聲檢查典型的表現(xiàn)為:陰囊腫大,睪丸回聲不均勻,其中央低回聲壞死區(qū)并增厚、高回聲的睪丸白膜,反應(yīng)性睪丸鞘膜積液。與正常對側(cè)睪丸比較,扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸血供減少或消失[1]。

    在Doppler超聲檢查時應(yīng)注意不完全性睪丸扭轉(zhuǎn)(扭轉(zhuǎn)<360°)和自發(fā)性扭轉(zhuǎn)恢復(fù)的患者。不完全性睪丸扭轉(zhuǎn),只是睪丸靜脈血流完全阻斷,動脈血供還能檢測到,在超聲上顯示高的阻力指數(shù),且在心臟舒張期血供降低或是反流。而對于自行恢復(fù)的睪丸扭轉(zhuǎn),在檢查時會發(fā)現(xiàn)睪丸充血,結(jié)合臨床急性陰囊疼痛并自行緩解的特征,診斷時應(yīng)考慮存在睪丸扭轉(zhuǎn)[6-7]。

    放射性核素99Tcm睪丸掃描被公認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn),與對側(cè)正常睪丸比較,放射性示蹤劑較少分泌入扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸,而在急性睪丸附睪炎時則是增加的。盡管此檢查靈敏度將近達(dá)到100%,由于Doppler超檢查更快且更容易得到結(jié)果,因此限制了放射性核素99Tcm睪丸掃描在臨床的運用[8]。而磁共振成像由于價格昂貴,臨床很少運用。

    睪丸扭轉(zhuǎn)主要與急性睪丸附睪炎、睪丸腫瘤、睪丸損傷鑒別。急性睪丸附睪炎檢查時可見睪丸附睪血供增加,而重度睪丸附睪炎癥通過對睪丸血供組織的外在壓迫,會導(dǎo)致睪丸缺血,導(dǎo)致錯誤的診斷“睪丸扭轉(zhuǎn)”[7],盡管這樣,超聲對于提示睪丸血供受到影響是有臨床意義的,提示需要外科手術(shù)治療。睪丸腫瘤常是無痛性陰囊包塊,而約有10%的睪丸腫瘤發(fā)生出血或是壞死時,會出現(xiàn)急性陰囊疼痛,超聲檢查常顯示在腫大的睪丸內(nèi)出現(xiàn)局部或是彌漫的低回聲光團(tuán),血供常是正常或是增加。陰囊損傷常有明確的外傷史,超聲常顯示不規(guī)則或是模糊的睪丸輪廓,表示睪丸白膜有破裂,提示有睪丸損傷。而由于陰囊損傷后引起的疼痛持續(xù)超過1 h,應(yīng)注意可能存在外傷所致的睪丸扭轉(zhuǎn)[6]。睪丸附件扭轉(zhuǎn)超聲檢查顯示睪丸血流正常或增加,且睪丸附睪之間無明顯血流信號。特發(fā)性陰囊水腫其內(nèi)血流信號極少,其雙側(cè)陰囊壁顯著增厚并形成特異性表現(xiàn)“噴泉征”[7]。

    睪丸扭轉(zhuǎn)在臨床癥狀出現(xiàn)后5~6 h手術(shù),睪丸保存率達(dá)到80%~100%,而12 h后則降到約20%,睪丸完全缺血持續(xù)24 h則會發(fā)生不可逆性睪丸梗死,保睪率降到不足10%[6]。因此,只要睪丸扭轉(zhuǎn)診斷確立,迅速恢復(fù)睪丸的血供是至關(guān)重要的。早期手術(shù)探查可提供準(zhǔn)確的診斷和治療,降低睪丸切除的風(fēng)險。手法復(fù)位可提供快速并非創(chuàng)傷性治療,爭取在發(fā)病后6 h內(nèi)完成。手法復(fù)位一旦成功,疼痛會明顯減輕。但手法復(fù)位后仍可能復(fù)發(fā),并且即使很快自行復(fù)位好轉(zhuǎn),日后也有再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險及較高的睪丸丟失率,應(yīng)及時手術(shù)固定。

    導(dǎo)致睪丸切除的常見原因有:患者未及時就醫(yī)、錯誤的臨床診斷和就診時延遲治療。Mansbach等[9]通過對2248例睪丸扭轉(zhuǎn)患者的分析顯示,年齡增加是睪丸扭轉(zhuǎn)患者行睪丸切除的唯一確定因素,在年齡較大組患者有更高的睪丸切除風(fēng)險。

    睪丸固定術(shù)后應(yīng)該長期隨訪并注意觀察睪丸大小、性功能和睪丸生精功能。研究發(fā)現(xiàn)[10],無論是睪丸切除和睪丸固定,術(shù)后患者睪丸內(nèi)分泌功能及激素水平均正常,術(shù)后抗精子抗體水平與正常組對比無統(tǒng)計學(xué)差異;抗精子抗體水平與睪丸扭轉(zhuǎn)患者的年齡、睪丸缺血時間和治療方式無關(guān)系,且與術(shù)后睪丸的預(yù)后無相關(guān)性。

    [1]Orchidee D,Alain O,Dickens S.Timing and surgical management of neonatal testicular torsion[J].J Pediatr Surg,2010,45(5):1012-1015.

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