梗阻性結(jié)腸癌一期切除吻合的治療研究

黃鐵熬 韓曙光 李向利 江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院 215131

消化道常見的腫瘤之一就是結(jié)腸癌。近年來我國結(jié)直腸癌發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì)，并且結(jié)腸癌早期診斷很困難，發(fā)展到晚期的時(shí)候已形成腸梗阻。據(jù)報(bào)道，結(jié)腸癌并腸梗阻的發(fā)生率是8%～21%［1］。早期，外科治療腸梗阻較困難，在六十年代以前以二期手術(shù)治療較多，從未實(shí)施過一期手術(shù)切除吻合術(shù)，但是隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展，這種局面已經(jīng)被打破。本組患者選自2010年6月至今共40例，通過術(shù)中灌洗后施行一期腸切除吻合術(shù)，治療效果理想。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者40例，男性23例，女性17例，年齡42～70歲，平均年齡58.8歲?；颊呔驮\時(shí)均是急性腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排便排氣。

1.2 腫瘤部位 盲腸癌6例（15%），升結(jié)腸癌10例（25%），結(jié)腸肝曲癌3例（7.5%），橫結(jié)腸癌4例（10%），結(jié)腸脾曲癌6例（15%），降結(jié)腸癌4例（10%），乙狀結(jié)腸癌7例（17.5%）。所有患者術(shù)中均見腫瘤近端腸管明顯擴(kuò)張。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備。患者入院后，給予胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂，應(yīng)用廣譜抗生素、營養(yǎng)支持治療。待患者各項(xiàng)基本生命體征平穩(wěn)后，進(jìn)行剖腹探查。本組患者中行結(jié)腸癌根治術(shù)34例（85%），姑息切除6例（15%）。

1.3.2 梗阻近端腸管灌洗。在切除左半結(jié)腸病變腸管后，把近端腸管提出切口外。腸管內(nèi)插入1條口徑與腸腔大小相近的螺紋管，結(jié)扎固定。螺紋管的另一端引至手術(shù)臺(tái)下置于一相對(duì)密閉的容器內(nèi)。從闌尾根部（或者回腸末端）插入一次性導(dǎo)尿管，在插口處結(jié)扎固定，導(dǎo)尿管另一端接上灌注泵。灌注泵加壓將3 000ml生理鹽水灌入腸管進(jìn)行腸管的灌洗，沖洗后，沖洗液變得清澈。將另外加入慶大霉素、甲硝唑等抗菌藥物的1 000ml的生理鹽水灌注入腸管，在徹底排空腸腔內(nèi)容物并灌洗清潔后，拔出導(dǎo)尿管，切除闌尾，進(jìn)行一期吻合術(shù)。

1.3.3 一期吻合術(shù)。要在完全無張力的情況下，對(duì)兩段腸管進(jìn)行單層縫合吻合。關(guān)腹前用大量的生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，繼用加有慶大霉素或者甲硝唑的生理鹽水沖洗，然后用蒸餾水浸泡沖洗腹腔，并且注入1g 5－Fu。吻合口旁置乳膠引流管，保持至少1周。待患者術(shù)后1周進(jìn)食排便后，引流管沒有明顯的引流液即可拔出引流管。術(shù)后患者繼續(xù)胃腸減壓，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，積極的營養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)癥者5例，2例切口感染，2例切口脂肪液化，1例吻合口瘺。并發(fā)吻合口瘺患者經(jīng)過雙套管負(fù)壓吸引、靜脈高營養(yǎng)以及抗感染治療后痊愈。其余35例均無并發(fā)癥且痊愈出院。無手術(shù)死亡病例。

3 討論

腸梗阻是因?yàn)槟[瘤生長致腸腔狹窄，腸內(nèi)容物通過障礙所致，它是結(jié)腸癌引起的機(jī)械性腸梗阻。腸梗阻癥狀呈間歇性且不可逆改變，因?yàn)榘Y狀不典型，所以自發(fā)病至診斷常常經(jīng)過較長的時(shí)間［2］?；颊叩陌Y狀一般為水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥。小腸內(nèi)容物不斷進(jìn)入結(jié)腸，會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸進(jìn)行性擴(kuò)張，腸腔內(nèi)壓不斷升高，從而導(dǎo)致腸壁血供障礙，進(jìn)而引起腸壞死、穿孔，產(chǎn)生感染中毒性休克導(dǎo)致患者死亡［3］。因此，梗阻性結(jié)腸癌要及早地進(jìn)行手術(shù)治療。由于結(jié)腸內(nèi)寄存大量糞便，含有大量細(xì)菌，并且患者大部分都是高齡、體弱者，傳統(tǒng)的外科處理原則是一期近端腸造瘺解除梗阻，再進(jìn)行二期三期治療，這樣的治療方法可以減低吻合口瘺以及并發(fā)癥的發(fā)生率，但是卻會(huì)延誤根治的時(shí)機(jī)，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。據(jù)報(bào)道，一期切除的5年生存率是48%，比較而言，分期手術(shù)的5年生存率是21%。本組40例梗阻性結(jié)腸癌患者均采用一期切除吻合術(shù)治療，痊愈出院。

梗阻性結(jié)腸癌患者表現(xiàn)為腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣，嘔吐物多為糞性。本組40例患者均有上述這些癥狀。左半結(jié)腸梗阻者腹痛一般在左下腹部，右半結(jié)腸梗阻者腹痛一般在右下腹部。患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，為了確保根治切除，術(shù)前檢查及各種準(zhǔn)備要充分，這樣可以提高手術(shù)的安全性和成功率。

切除腫瘤后進(jìn)行吻合術(shù)治療，術(shù)中很多因素均可以影響吻合口的愈合，其中一個(gè)重要的原因就是結(jié)腸內(nèi)積留的糞便。據(jù)報(bào)道，腸道的清潔程度和吻合口瘺的發(fā)生密切相關(guān)［5］。本組患者進(jìn)行吻合術(shù)治療時(shí)用腸管灌洗泵將4 000ml的生理鹽水灌注入腸管，對(duì)腸管進(jìn)行徹底的清洗，清除梗阻腸道內(nèi)的糞便，并且減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌，這樣一期切除吻合術(shù)的安全便有了保證。在灌洗的時(shí)候還要盡可能地清除小腸內(nèi)容物，防止術(shù)后小腸內(nèi)容物過早的排入結(jié)腸，形成糞便進(jìn)而影響吻合口愈合。在本組的治療中，兩段腸管吻合后，用大量的生理鹽水沖洗腹腔，并且注入1g的5－Fu，這樣便可以減少腹腔感染和腫瘤的復(fù)發(fā)。另外在本組治療中，在吻合口旁插入引流管，并且保持1周，可以有效地防止發(fā)生吻合口瘺時(shí)不能及時(shí)地處理，從而避免了彌漫性腹膜炎擴(kuò)散。

腸梗阻治療中，解除了腸梗阻并不意味著生命便無威脅，一些必要的圍手術(shù)期的處理對(duì)手術(shù)的成功與否至關(guān)重要。胃腸減壓是首要的基本措施，可以保證腸胃減壓通暢；要及時(shí)的糾正水電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂；再者還要使用有效抗生素，例如本組治療中使用慶大霉素和硝基咪唑類抗生素。

總之，在梗阻性結(jié)腸癌一期切除的治療中，要注意以下幾點(diǎn)［6］：（1）術(shù)前要給予充分的胃腸減壓，并且要及時(shí)地糾正水電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂。（2）要對(duì)癥狀進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確地診斷，及時(shí)實(shí)施手術(shù)。對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定并且全身情況差、營養(yǎng)極度不良的患者，傳統(tǒng)的方法治療較為理想。要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行治療。（3）采取合適的吻合術(shù)。本組治療中采取的單層縫合，可以減輕吻合口局部的腸管水腫程度，并且可以保證吻合口的良好血供。（4）對(duì)于高齡患者，手術(shù)不宜過大。（5）術(shù)前術(shù)后要給予合理的抗生素治療，注重全身支持療法。

［1］ 趙淑偉.梗阻性結(jié)腸癌一期切除吻合術(shù)30例治療體會(huì)〔J〕.臨床研究，2006，3（29）：106－107.

［2］ 范顯文，胡海.梗阻性結(jié)腸癌一期切除吻合術(shù)28例治療體會(huì)〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（15）：57－58.

［3］ 劉加勝，劉曉林.梗阻性結(jié)直腸癌169例臨床診治分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（4）：409.

［4］ 郁寶路.左半結(jié)腸癌急性梗阻的書式選擇〔J〕.臨床外科雜志，2000，8：73.

［5］ 尚現(xiàn)章，陳積圣.結(jié)腸梗阻的診斷和治療〔J〕.腹部外科，2002，15（5）：266－267.

［6］ 張順昌.梗阻性結(jié)腸癌一期切除、一層吻合68例分析〔J〕.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，25（5）：365－367.