嚴(yán)重創(chuàng)傷的評估救護進展

張彩珍 王云芳

江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院急診科 215300

隨著基礎(chǔ)建設(shè)、現(xiàn)代工業(yè)、交通業(yè)的飛速發(fā)展，意外事故導(dǎo)致創(chuàng)傷的發(fā)生逐漸增多，在我國每年死于創(chuàng)傷人數(shù)大約十余萬人，傷數(shù)達(dá)百萬之多，創(chuàng)傷已成為繼心臟疾病、惡性腫瘤、腦血管疾病之后的第四死亡原因，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者由于傷情復(fù)雜、病情變化快，常因失血性休克等導(dǎo)致患者迅速死亡。提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的搶救成功率已成為急診科研究的一個迫切課題?，F(xiàn)就嚴(yán)重創(chuàng)傷的評估救護綜述如下。

1 傷情評估

嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員送達(dá)急診科后，醫(yī)護人員立即進行生命體征、血氧飽和度（Sp O2）等監(jiān)測，評價意識狀態(tài)，快速進行傷情的評估。同時，迅速果斷地處理威脅患者生命的傷情，包括開放氣道、建立靜脈通路、包扎、止血等。傷情嚴(yán)重度在創(chuàng)傷患者的整個搶救過程中非常重要。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法便于從復(fù)雜的各部分創(chuàng)傷中分辨出對創(chuàng)傷生命威脅最大的創(chuàng)傷，優(yōu)先予以處理，可以縮短創(chuàng)傷的急救時間，還可用于評判傷員的預(yù)后。

1.1 Glasgow評分（GCS） 創(chuàng)傷中神經(jīng)系統(tǒng)損傷占主要地位，評價意識狀況的最好方法就是GCS，GCS是根據(jù)患者的睜眼、言語、運動反應(yīng)三個方面進行評分，它是一種簡單、可靠、普遍使用的評價和記錄意識水平改變的方法。一個創(chuàng)傷患者危重期的脫離，腦復(fù)蘇相當(dāng)重要，合并有腦部創(chuàng)傷患者的死亡率，受腦損傷程度的影響。胡祖鵬［1］研究表明GCS＜8比GCS＞8者死亡率高，危險性大。

1.2 多發(fā)傷創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS） 多發(fā)傷嚴(yán)重度評價運用最廣泛的是ISS。ISS評分法由Baker等首先提出，按損傷嚴(yán)重評分標(biāo)準(zhǔn)，單一傷的傷情用AIS來判定，多發(fā)傷的傷情用ISS來判定，將3個最嚴(yán)重?fù)p傷部位的最高AIS簡明創(chuàng)傷分度編碼的平方數(shù)值相加所得總和計分，把ISS＞16分確定為嚴(yán)重創(chuàng)傷；嚴(yán)重創(chuàng)傷危及生命定為極重度創(chuàng)傷，ISS＞25分。多發(fā)傷患者的ISS與死亡率有關(guān)。當(dāng)然ISS評分法也有缺陷［2］，不能充分反映胸腹部多臟器傷的情況，有時胸腹部多臟器傷勢重而ISS值不高，也不能反映傷者年齡和傷前健康狀況的差異對傷員傷情和預(yù)后的影響。

1.3 改良早期預(yù)警評分（MEWS） 20世紀(jì)90年代，為了及時更好地識別“潛在急危重病”患者，盡早進行高效合理的治療干預(yù)，英國“風(fēng)險患者應(yīng)急小組”建立了“早期預(yù)警評分”（early warning score，EWS），2001年，Subbe等［3］對其進行改良，形成MEWS。MEWS系統(tǒng)是對患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行評分。一旦分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即“觸發(fā)”水平，必須盡快進行更積極的醫(yī)療處置。文獻研究［4，5］認(rèn)為，MEWS評分可以用于急診患者病情嚴(yán)重程度評價及幫助患者去向的確定。MEWS評分4～5分是病情嚴(yán)重程度變化的一個最佳截斷點；一般認(rèn)為，MEWS4分以下，患者病情較輕，無須住院治療；而4分以上則病情嚴(yán)重，有潛在風(fēng)險，需要收?？撇》?，甚至ICU監(jiān)護治療。國內(nèi)凌鵬等［6］對213例成人創(chuàng)傷患者到急診行MEWS評分，追蹤其傷情、去向和1個月內(nèi)預(yù)后，結(jié)果顯示MEWS評分分值與急診創(chuàng)傷患者傷情及病死情況呈正相關(guān)。研究認(rèn)為MEWS評分能夠適用于對急診創(chuàng)傷患者快速臨床評估，尤其是對合理分流創(chuàng)傷患者有較高的臨床價值。

1.4 全身炎癥反應(yīng)綜合征評分（SIRS） 感染后患者進行全身炎癥反應(yīng)綜合征評分（systeMInflammatory response syndrome，SIRS）已證明是判斷外科危重癥患者預(yù)后的指標(biāo)，最近美國的一項多中心研究報告［7］表明，多發(fā)傷患者入院時進行SIRS評分確能預(yù)警感染的發(fā)生。多發(fā)傷患者的體溫、心率、呼吸、白細(xì)胞計數(shù)4項SIRS指標(biāo)以及低溫、白細(xì)胞增多是感染發(fā)生時變化最顯著的預(yù)警指標(biāo)。研究者認(rèn)為，SIRS評分中的2項達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)對于判斷多發(fā)傷患者是否感染及預(yù)后具有顯著和獨立的預(yù)警意義，且每天進行SIRS評分是早期評價創(chuàng)傷后感染的有價值的方法。

2 急救護理管理模式

近幾年來國內(nèi)創(chuàng)傷急救專業(yè)得到了顯著發(fā)展，建立了多個急救創(chuàng)傷中心，這不僅大大提高了搶救成功率，也推動了急救護理專業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷護理研究人員開始較多地關(guān)注管理研究，使創(chuàng)傷護理走向程序化發(fā)展［8］，但國內(nèi)尚未有一個完整固定、統(tǒng)一的模式［9］。

2.1 一體化的急救護理管理 一體化急救模式即院前急救－急診科－急診手術(shù)室－急診重癥監(jiān)護室－急診觀察病房的一體化，其最大的特點就是充分體現(xiàn)“急”字，為搶救生命贏得時間。陳巧玲等［10］認(rèn)為，一體化模式的構(gòu)建可以準(zhǔn)確、及時、有效地對創(chuàng)傷作出反應(yīng)。一體化急救模式的建立可以使院前急救反應(yīng)時間、檢傷分類時間、按區(qū)分流時間明顯縮短，急診救治滿意度、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治成功率明顯提高。張亞卓等［11］認(rèn)為一體化鏈?zhǔn)搅鞒坦芾硎羌痹\搶救的優(yōu)化和創(chuàng)新，可以將各項護理急救技術(shù)進行優(yōu)化整合，在最短時間內(nèi)完成數(shù)倍于平常的搶救工作任務(wù)，可充分體現(xiàn)鏈?zhǔn)綋尵攘鞒淘趽尵戎械臅r效性。

一體化的急救管理模式，強調(diào)快速統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，使綠色通道更加暢通，搶救效率顯著提高。牛倩敏等［12］研究認(rèn)為采用一體化的急救護理管理，簡化了急救流程、更新了急救思路和觀念、培養(yǎng)了急診?？谱o士、充分利用了急救儀器與設(shè)備，使創(chuàng)傷患者得到了準(zhǔn)確、及時和有效的急救護理，保證綠色通道的暢通，提高危重患者搶救成功率。

2.2 整體護理模式 急救護理程序是以整體護理為指導(dǎo)，以熟練的搶救技能為基礎(chǔ)，以提高搶救質(zhì)量為目的的全程護理，應(yīng)用急救護理程序時，護士應(yīng)主動采取相應(yīng)護理措施，對有休克征象的患者及時開放靜脈通道，同時進行配血及檢驗；對中、重度腦外傷，有無傷口均需剃頭，以便觀察或手術(shù)；及時導(dǎo)尿，加強循環(huán)評估的準(zhǔn)確性；當(dāng)腹穿抽出不凝血時做好手術(shù)準(zhǔn)備。避免了護士機械性地等待執(zhí)行醫(yī)囑的弊端，使護理程序的協(xié)調(diào)性、時間性得到了保證。將整體護理應(yīng)用到急診護理程序當(dāng)中，護士可有計劃地做好協(xié)調(diào)工作，默契配合，緊緊圍繞“以患者為中心”的整體護理模式，確保創(chuàng)傷急救每個階段的連續(xù)性、整體性，從而不斷完善創(chuàng)傷急救的組織系統(tǒng)，提高搶救成功率和工作質(zhì)量。孫四平［13］研究分析190例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救護理中，緊緊圍繞“以患者為中心”的整體護理模式，不斷完善創(chuàng)傷急救的組織系統(tǒng)，使嚴(yán)重創(chuàng)傷急救的幾個重要階段即院前急救、急診室急救、急危重癥監(jiān)護病房的監(jiān)護治療緊密相連，構(gòu)成嚴(yán)重創(chuàng)傷急救的基本護理工作程序，從而為患者贏得了搶救的黃金時間，大大提高了搶救成功率及護理質(zhì)量。

2.3 臨床護理路徑管理模式 20世紀(jì)年代中期，美國護士Karen Zander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務(wù)計劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護理，縮短了患者的住院天數(shù)、節(jié)約護理費用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果［14］。到90年代初，臨床路徑已經(jīng)成為類似于工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療程序，被美國醫(yī)院普遍使用，美國有60%以上醫(yī)院采用臨床路徑模式［15］。近20年來，臨床路徑在美國、英國、澳大利亞和新加坡等得以廣泛應(yīng)用。臨床路徑于1998年引入我國。國內(nèi)袁曉敏［16］通過對123例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者使用臨床快捷護理路徑表進行搶救，并護送各項檢查，研究認(rèn)為通過實施臨床快捷護理路徑，為患者贏得了寶貴的救治時間，挽回了生命，提高了綜合醫(yī)院的急救能力，使患者及家屬的滿意度明顯提高。

3 急救護理展望

創(chuàng)傷已成為現(xiàn)代社會公害，無論在平時、戰(zhàn)時或自然災(zāi)害條件下，均需建立完善有效的急救系統(tǒng)。創(chuàng)傷后的第1個小時在臨床上被稱為“黃金1h”；創(chuàng)傷急救的快速化和靈敏化對于患者的救治極為重要。創(chuàng)傷急救護理是其重要組成部分之一，創(chuàng)傷急救護理目前在國內(nèi)尚未形成一個完整固定、統(tǒng)一的模式。總之，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救護理過程中，要圍繞“急、快、準(zhǔn)”展開急救措施。制定科學(xué)規(guī)范的急救護理程序是提高搶救效率和質(zhì)量的保證；積極主動的護理配合是搶救基礎(chǔ)；熟練的業(yè)務(wù)技能是搶救成功的關(guān)鍵。

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