裴麗君 王亞菲 郭 超 朱 琳 江素真 鄭曉瑛
北京大學(xué)人口研究所/WHO生殖健康與人口科學(xué)合作中心(100871)
支原體是目前國際上最為關(guān)注的與不良妊娠結(jié)局相關(guān)的病原體之一,特別是解脲支原體能在妊娠的全過程定位于滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)并增殖,引起細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變,可能是婦女流產(chǎn)和不孕癥的重要原因[1~5],但解脲支原體感染的危害性及流行的廣泛性尚未引起足夠的重視,特別是在臨床治療生殖道解脲支原體感染中,其診斷多以生殖道解脲支原體檢測(cè)陽性為依據(jù),并不考慮其定量問題,可能導(dǎo)致大量、長期濫用抗生素。本文應(yīng)用meta分析方法,探討解脲支原體感染對(duì)于多種流產(chǎn)結(jié)局的影響,為制定婦女早期自然流產(chǎn)不良結(jié)局的預(yù)防和治療措施提供有效而可靠的流行病學(xué)依據(jù)。
選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)、符合流行病學(xué)病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)要求,并提供自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)臨床診斷依據(jù)、病例組和對(duì)照組婦女解脲支原體感染檢測(cè)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。
采用計(jì)算機(jī)和手工檢索相結(jié)合的方法,聯(lián)合檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方電子期刊數(shù)據(jù)庫,并通過檢索MEDLINE追查國內(nèi)研究者在非中文期刊上發(fā)表的同類文獻(xiàn)。國內(nèi)關(guān)于生殖道解脲支原體感染對(duì)于自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)關(guān)聯(lián)的研究文獻(xiàn)起止時(shí)間1994年1月~2011年1月。檢索關(guān)鍵詞分別為自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、流產(chǎn)和解脲支原體。
1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入的研究均符合病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)要求,并提供病例組和對(duì)照組的有關(guān)數(shù)據(jù)。研究對(duì)象為18~40歲婦女,無急性傳染性生殖器感染疾病、無子宮肌瘤及生殖道畸形、無全身免疫性疾病,夫婦染色體核型分析無異常,TORCH檢測(cè)陰性及抗精子抗體陰性。病例組為孕<12周自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)婦女;對(duì)照組為隨機(jī)抽取與病例同期來院就診,年齡與病例組一致,孕<12周計(jì)劃外妊娠、準(zhǔn)備接受人工流產(chǎn)的婦女,無自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)或胚胎停育史。研究內(nèi)容需包括病例組和對(duì)照組婦女生殖道解脲支原體的檢測(cè)結(jié)果,用陽性和陰性表示暴露和非暴露,各研究中應(yīng)有完整的原始數(shù)據(jù)。
1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除不符合病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)描述不清、重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)。
1.4.1 數(shù)據(jù)整理 對(duì)檢索到的可用文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)摘錄,用Lichtenstein標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括:病例診斷、對(duì)照的選取、病例組與對(duì)照組的可比性和支原體感染檢測(cè)等4個(gè)方面。使用自行設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)表格進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的提取和收集,包括病例組和對(duì)照組樣本量、支原體感染檢測(cè)陽性數(shù)。
1.4.2 支原體感染檢測(cè)方法異質(zhì)性分析 全部文獻(xiàn)中所使用的支原體檢測(cè)方法為解脲支原體分離培養(yǎng)法和PCR法,在meta分析前對(duì)這兩種檢測(cè)方法的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn),并在meta分析中控制該異質(zhì)性的影響。
1.4.3 選擇模型 根據(jù)文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)異質(zhì)性選擇模型,計(jì)算各研究的比值比(OR)作為效應(yīng)尺度。利用χ2檢驗(yàn)對(duì)文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)均存在異質(zhì)性(P<0.001),均采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。
1.4.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用STATA 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,用STATA軟件中“metabias”命令,并結(jié)合漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。以Mantel-Haenszel法計(jì)算加權(quán)后合并OR值。用STATA軟件中“metareg”命令對(duì)以上特征變量進(jìn)行meta回歸分析,選擇合并的OR值作為效應(yīng)尺度指標(biāo),并計(jì)算其95%CI。
共檢索到支原體感染與自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)的病例對(duì)照研究中文文獻(xiàn)59篇,其中3篇文獻(xiàn)因缺乏對(duì)照被排除,1篇文獻(xiàn)存在重復(fù)發(fā)表問題被排除。檢索MEDLINE未檢索到中國作者在國外期刊上發(fā)表的同類文獻(xiàn)。通過繪制漏斗圖觀察,所有散點(diǎn)基本呈對(duì)稱分布(圖1、圖2),判斷不存在發(fā)表偏倚。最后納入meta分析的自然流產(chǎn)文獻(xiàn)39篇(表1),研究對(duì)象共6 817例,病例和對(duì)照組中解脲支原體感染者分別是1 172例和358例;稽留流產(chǎn)文獻(xiàn)16篇(表2),研究對(duì)象共5 934例,病例和對(duì)照組解脲支原體感染者分別是1 093例和439例。
圖1 自然流產(chǎn)各研究文獻(xiàn)OR值漏斗圖
圖2 稽留流產(chǎn)各研究文獻(xiàn)OR值漏斗圖
表1 納入meta分析的自然流產(chǎn)研究文獻(xiàn)情況
在納入自然流產(chǎn)meta分析的39項(xiàng)研究中,有34項(xiàng)研究(病例組3 232例、對(duì)照組2 292例)表明自然流產(chǎn)與生殖道解脲支原體感染存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián),有5項(xiàng)研究無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。合并OR值為4.72(95%CI:3.77 ~5.92),表明具有生殖道解脲支原體感染的育齡婦女發(fā)生早期自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)是非感染者的4.72倍。在納入稽留流產(chǎn)meta分析的16項(xiàng)研究中,有15項(xiàng)研究(病例組共2 471例、對(duì)照組1 931例)表明稽留流產(chǎn)與生殖道解脲支原體感染存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián),有1項(xiàng)研究表明二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。合并 OR 值為4.31(95%CI:2.68 ~6.94),表明婦女生殖道解脲支原體感染發(fā)生稽留流產(chǎn)的危險(xiǎn)是非感染者的4.31倍。
表2 納入meta分析的稽留流產(chǎn)研究文獻(xiàn)情況
在檢索到的稽留流產(chǎn)和自然流產(chǎn)文獻(xiàn)中,部分文獻(xiàn)提供了發(fā)生流產(chǎn)次數(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)。meta分析結(jié)果顯示,在有解脲支原體感染史婦女中,發(fā)生自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)危險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度隨著流產(chǎn)復(fù)發(fā)次數(shù)的增加而升高,且發(fā)生≥3次自然流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)后再發(fā)生的危險(xiǎn)強(qiáng)度遠(yuǎn)高于發(fā)生2次者。提示生殖道感染解脲支原體,可能會(huì)增加自然流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。見表3。
表3 有感染史婦女流產(chǎn)復(fù)發(fā)次數(shù)與流產(chǎn)結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度meta分析
自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)是廣義流產(chǎn)的不同表現(xiàn)形式。為使所研究病例具有較好的一致性,本研究對(duì)兩種流產(chǎn)病例分別進(jìn)行meta分析,其中5篇文獻(xiàn)報(bào)道了生殖道解脲支原體感染與自然流產(chǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián),1篇文獻(xiàn)報(bào)道了生殖道解脲支原體感染與稽留流產(chǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。對(duì)于每個(gè)獨(dú)立的研究而言,臨床研究中的病例組和對(duì)照組樣本量較小,即使存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,也無法做出肯定結(jié)論,因?yàn)槠渲械臋z驗(yàn)把握度是否足夠以及對(duì)研究中可能存在的偏倚難以做出正確估計(jì)。因此存在解脲支原體感染與自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)關(guān)聯(lián)結(jié)果不一致的問題。本次研究表明,孕早期生殖道解脲支原體感染與自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)的發(fā)生均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián),進(jìn)一步驗(yàn)證了生殖道解脲支原體感染與自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)發(fā)生關(guān)聯(lián)的研究假設(shè)。
本研究中利用meta回歸分析方法探討各研究文獻(xiàn)異質(zhì)性的來源,結(jié)果顯示不同研究中對(duì)照組支原體感染率之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明各研究對(duì)照組之間存在異質(zhì)性。然而,在分析中采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)同類研究的OR值進(jìn)行合并,對(duì)其異質(zhì)性給予控制。因此,對(duì)照組感染檢出率異質(zhì)性的存在并不對(duì)meta分析結(jié)果產(chǎn)生影響。關(guān)于生殖道解脲支原體感染與自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)的獨(dú)立研究樣本量較小,因此,各個(gè)報(bào)道的危險(xiǎn)度OR值可信區(qū)間差別較大,并且有部分研究的OR值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,很難就某個(gè)獨(dú)立研究做出可靠的結(jié)論。本研究則采用meta分析方法將同類研究結(jié)果進(jìn)行定量綜合,增大研究樣本量,提高了檢驗(yàn)假設(shè)的功效,使一些較弱的效應(yīng)呈現(xiàn)出來。將全國不同地區(qū)就診的流產(chǎn)和正常婦女生殖道解脲支原體感染結(jié)果進(jìn)行meta分析,可以解決各研究結(jié)果不一致的問題。本文檢索到的均為中文文獻(xiàn),即使通過MEDLINE系統(tǒng)檢索,也未發(fā)現(xiàn)中國作者在國外期刊發(fā)表的同類文獻(xiàn)。參與meta分析的研究對(duì)象均為中國育齡婦女,55項(xiàng)研究覆蓋了19個(gè)省(包括38個(gè)城市),而且,參與分析的樣本量較大,可以認(rèn)為生殖道解脲支原體感染可能是中國育齡婦女發(fā)生流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素之一。但解脲支原體為條件致病菌,本研究文獻(xiàn)對(duì)照組解脲支原體感染率也較高(15.9%),如果臨床發(fā)現(xiàn)婦女生殖道存在解脲支原體感染陽性時(shí)不能判斷其為真正的感染者,還需定量檢測(cè)。目前,國內(nèi)檢測(cè)解脲支原體方法以培養(yǎng)和熒光PCR反應(yīng)定量最為常見,但在對(duì)感染者和正常攜帶者的區(qū)別方面仍存在困難。對(duì)解脲支原體感染的參考值是用熒光PCR定量,建議解脲支原體數(shù)量應(yīng)為≥106拷貝[6],可作為臨床判斷患者是否需要接受抗生素藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)。
總之,本研究結(jié)果將為生殖道解脲支原體感染對(duì)自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)等不良結(jié)局影響的病因?qū)W研究提供了分析依據(jù)。在今后自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)的病因?qū)W研究中,解脲支原體感染應(yīng)作為一個(gè)重要因素加以考慮。將生殖道支原體感染的篩查列入孕早期保健工作內(nèi)容,對(duì)于降低解脲支原體感染的危害性和提高出生人口素質(zhì)具有重要意義。
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