腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

劉 敏 安徽省六安市第二人民醫(yī)院微創(chuàng)外科 237008

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，行根治性手術(shù)治療是最有效的方法。我科于2011年4月－2012年5月共施行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)11例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例均為術(shù)前胃鏡病理切片診斷為胃癌，男9例，女2例，年齡33～66歲；腫瘤位于胃竇7例，胃角2例，胃體下段2例；TNM分期：Ⅰ期2例；Ⅱ期9例。

1.2 手術(shù)方式 采用氣管插管全麻，平臥分腿位并妥善固定，建立人工氣腹，分別于左、右腹部和臍部共置5個(gè)穿刺套管（5mm和10mm），腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃和遠(yuǎn)端胃切除，腹部輔助切口取出標(biāo)本并完成胃腸吻合。11例均為切除遠(yuǎn)端胃的D2根治術(shù)，BillrothI吻合9例，BillrothⅡ吻合2例。術(shù)中出血平均150ml。

1.3 術(shù)后結(jié)果 胃管拔除時(shí)間為術(shù)后3～4d；下床活動(dòng)時(shí)間平均為術(shù)后30h；術(shù)后20～48h拔除尿管；腹腔引流管的拔管時(shí)間平均為5d；平均住院日為11d。11例均無吻合口出血、術(shù)后腸梗阻、十二指腸殘端瘺及吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理措施

2.1 手術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：相對(duì)于開腹手術(shù)，11例病人對(duì)新的手術(shù)方式的存在疑慮，甚至恐懼等心理問題，認(rèn)為是把自己作為試驗(yàn)品，筆者針對(duì)每個(gè)人的心理狀態(tài)，做出應(yīng)對(duì)措施：（1）從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療的重要性；（2）講解腹腔鏡手術(shù)式的優(yōu)越性和安全性，增強(qiáng)病人對(duì)新開展術(shù)式的了解和對(duì)手術(shù)的信任；（3）通過病房相同方式治療的病人現(xiàn)身說法，幫助消除病人的顧慮；（4）術(shù)前1晚對(duì)于失眠病人輔以少量鎮(zhèn)靜催眠藥。

2.1.2 協(xié)助完成各項(xiàng)常規(guī)檢查：常規(guī)檢查，如血尿常規(guī)、胸片、心電圖、肝腎功能等；凝血功能檢查，如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等；了解腫瘤浸潤(rùn)范圍和轉(zhuǎn)移的檢查，如B超、CT等檢查等。

2.1.3 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于伴有消瘦、食欲下降等癥狀較輕者，選用高價(jià)營(yíng)養(yǎng)食物 （如魚、蛋、乳等）輔以含維生素高的蔬菜水果；對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況不良伴有貧血、低蛋白血癥者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑靜脈輸入血制品、脂肪乳、氨基酸等，予以充分的營(yíng)養(yǎng)支持，以提高手術(shù)耐受力。

2.1.4 胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1d進(jìn)食易消化、不產(chǎn)氣的軟食，術(shù)前12h禁食，8d禁飲，術(shù)前晚、術(shù)晨各用溫鹽水不保留灌腸1次，對(duì)有梗阻的病人術(shù)前3d行溫鹽水洗胃。

2.1.5 皮膚準(zhǔn)備：按上腹部手術(shù)要求備皮，術(shù)前皮膚清潔以臍部為重點(diǎn)，用軟皂清除污垢，用愛爾碘于術(shù)前晚及術(shù)晨各消毒1次，手術(shù)日清晨完成皮膚準(zhǔn)備，用醫(yī)用貼膜覆蓋皮膚等待手術(shù)。

2.1.6 其他：術(shù)前進(jìn)行深呼吸及排痰訓(xùn)練，手術(shù)日晨置胃管、導(dǎo)尿管等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理：全麻術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，平臥6h后改為半臥位，心電監(jiān)護(hù)、生命體征監(jiān)測(cè)1次／h至病情平穩(wěn)，本組病人術(shù)后生命體征基本平穩(wěn)。

2.2.2 保持呼吸道通暢和吸氧：未清醒前保持呼吸道通暢，醒后墊枕，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰。給予霧化吸入，濕化氣道，利于痰液咳出和肺通氣，防止肺部感染和肺不張。痰稠難以咳出者，可輕拍背部，或吸入α－糜蛋白酶；分泌物過多的應(yīng)用吸引器或注射器行負(fù)壓吸引。術(shù)后低流量給氧，預(yù)防高碳酸血癥發(fā)生。

2.2.3 胃管護(hù)理：主要做好以下幾個(gè)方面：（1）為了預(yù)防口咽炎癥發(fā)生，術(shù)后給予清潔鼻腔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，霧化吸入每天1～2次，保持口腔清潔及呼吸道濕潤(rùn)；（2）妥善固定，防止滑脫；（3）定時(shí)檢查胃管是否通暢；（4）觀察胃管引流量、性質(zhì)并記錄，遇有問題隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（5）術(shù)后待腸功能恢復(fù)，肛門排氣，可拔除胃管。

2.2.4 腹腔引流管護(hù)理：觀察記錄引流液的量、色、性狀。術(shù)后第1天查引流液淀粉酶并與血淀粉酶對(duì)照，排除胰漏；術(shù)后4～6d腹腔引流液量降至30ml以下，無腹脹、腹痛等特殊不適，可考慮拔管。

2.2.5 尿管護(hù)理：安置尿管期間用愛爾碘消毒液消毒會(huì)陰、尿道口及尿管，2次／d。因手術(shù)創(chuàng)傷較輕，術(shù)后恢復(fù)快，可較早拔除導(dǎo)尿管，拔管前試夾導(dǎo)尿管，以訓(xùn)練膀胱功能，拔管后采取熱敷、按摩下腹部等護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)病人自解小便。

2.2.6 術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理：重點(diǎn)為：（1）胃手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理：一般術(shù)后24～48h易發(fā)生吻合口出血，術(shù)后3～5d易發(fā)生吻合口瘺，術(shù)后5～7d易發(fā)生吻合口梗阻。通過嚴(yán)密觀察病人的生命體征及腹部體征、胃液及引流液的量、色、性狀，結(jié)合病人的癥狀如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，以早期發(fā)現(xiàn)病人有無相關(guān)并發(fā)癥；（2）人工氣腹并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后檢查皮下有無皮下氣腫，較大者應(yīng)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。密切注意病人呼吸情況，術(shù)后2～3L／min持續(xù)低流量吸氧24h，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，預(yù)防呼吸性酸中毒。

2.2.7 下床活動(dòng)：鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，一般次日晨可在護(hù)士或家屬的陪伴下在床邊適當(dāng)活動(dòng)，根據(jù)病人狀況，逐漸增加活動(dòng)量。對(duì)一些年老體弱的病人，在術(shù)后24～48h根據(jù)其體質(zhì)情況而適當(dāng)活動(dòng)。

2.2.8 飲食指導(dǎo)：術(shù)后病人腸功能恢復(fù)，拔除胃管觀察無腹脹、惡心、嘔吐等癥狀后，可囑病人用溫開水試餐，每次4～5湯匙，1次／2h；若無不適反應(yīng)，第2天給予半量流質(zhì)飲食（50～80ml／次）；第3天給予全量流質(zhì)飲食（100～200ml／次），以魚湯、雞湯、菜湯為主，避免牛奶等產(chǎn)氣飲食；如果一切正常，第4天可食米粥等半流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到軟食。主食及配菜都應(yīng)以軟爛易消化為主，少食多餐，每天5～6餐，忌生、冷、硬、油炸及刺激性食物。

3 討論

3.1 手術(shù)特點(diǎn)與護(hù)理 腹腔鏡胃癌根治術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)其特點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小、腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、生活質(zhì)量好等優(yōu)點(diǎn)。另外還具有手術(shù)疤痕小、腹腔粘連較輕［1］等諸多優(yōu)勢(shì)。手術(shù)開展以來取得了較好的療效，但與傳統(tǒng)手術(shù)相比較仍存在差異，例如人工氣腹帶來的并發(fā)癥等，因此隨著此項(xiàng)技術(shù)的逐漸開展，相應(yīng)的針對(duì)性的護(hù)理措施應(yīng)逐漸完善。

3.2 護(hù)理體會(huì) 筆者通過對(duì)11例的護(hù)理，在心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理及健康教育等方面積累了有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)手術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等起到了一定的作用。腹腔鏡胃癌根治術(shù)護(hù)理特點(diǎn)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）早期下床活動(dòng)。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的微創(chuàng)化優(yōu)勢(shì)，術(shù)后24h即可下床活動(dòng)。一般次日晨可在護(hù)士或家屬的陪伴下在床邊適當(dāng)活動(dòng)，根據(jù)患者狀況，逐漸增加活動(dòng)量。對(duì)一些年老體弱的病人根據(jù)其體質(zhì)情況而適當(dāng)活動(dòng)；通過早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生和加快康復(fù)；（2）加強(qiáng)對(duì)人工氣腹并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。CO2人工氣腹可能引起皮下氣腫和高碳酸血癥［2］，皮下氣腫發(fā)生是由于CO2殘留于疏松組織可引發(fā)，一般可自行吸收，本組無皮下氣腫發(fā)生。高碳酸血癥是由于CO2彌散入血，病人可出現(xiàn)呼吸淺快、CO2分壓增高等，可通過吸氧和改善通氣來消除癥狀［3，4］，因此術(shù)后早期應(yīng)密切注意病人呼吸情況。本組病人術(shù)后給予持續(xù)吸氧24h，無高碳酸血癥發(fā)生；（3）加強(qiáng)心理護(hù)理。由于腹腔鏡胃癌根治術(shù)是近年來開展的新技術(shù)，人們對(duì)此項(xiàng)技術(shù)缺乏了解，因此心理護(hù)理相對(duì)重要，避免不必要的不信任和期望值過高。

［1］ 曾科爾，著.腹腔鏡外科學(xué)〔M〕.胡三元，譯.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社2006：475.

［2］ 鄭樹森，主譯.腹腔鏡外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社2006：27.

［3］ 饒蕓，程琳，徐春霞，等.腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28（18）：1905－1906.

［4］ 李全福 張卓奇，等.腹腔鏡外科組建與技術(shù)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：105－106.