12例脾破裂脾保留性手術(shù)的護(hù)理體會(huì)

吳淑端 許婉婉 福建省泉州市第一醫(yī)院外科 362000

2008年1月－2012年4月我科收治12例因外傷引起的脾破裂患者經(jīng)過手術(shù)行脾保留性手術(shù)（部分切除或修補(bǔ)術(shù)），通過嚴(yán)密觀察病情，采取及時(shí)有效的治療和護(hù)理，取得了滿意效果，使患者順利康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例外傷性脾破裂中，男9例，女3例，年齡最小16歲，最大66歲。致傷原因：高處墜落傷5例，拳擊傷2例，跌傷3例，汽車撞傷2例。致傷后均有不同程度的腹痛、低血壓和腹膜刺激征，B超檢查均提示脾破裂，腹腔穿刺抽到不凝血或腹腔灌洗液查到紅細(xì)胞。

1.2 治療方法 均手術(shù)探查，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾臟不同程度破裂，根據(jù)脾實(shí)質(zhì)及血管損傷情況行脾保留性手術(shù)［2］。習(xí)慣將外傷性脾破裂分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)為被摸破裂或裂傷，深度＜1cm，長(zhǎng)度＜5cm；Ⅱ級(jí)：孤立或多發(fā)的裂傷，長(zhǎng)度＞5cm，深度＞1cm，脾門完整；Ⅲ級(jí)：不規(guī)則破裂，脾門破損或脾部分離斷；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，被膜廣泛剝脫，脾蒂主干受損或離斷［2］。本組Ⅰ級(jí)損傷5例，上極縱型裂傷3例，下極橫型裂傷2例，未傷及全層，無脾門血管受累，均做脾修補(bǔ)術(shù)；Ⅱ級(jí)損傷3例，下極縱型裂傷1例，為全層裂傷，脾組織部分分離，但未完全離斷，無脾組織挫傷，切除脾下極，2例為脾切跡裂傷2cm，部分碎裂予以部分切除后，縫合修補(bǔ)后填塞帶蒂大網(wǎng)膜、止血紗布；Ⅲ級(jí)損傷4例為脾上、下極呈星形裂傷，裂傷脾組織呈粉碎狀，上、下極血管受損，行上、下極脾切除；本組無Ⅳ度裂傷。急行術(shù)前準(zhǔn)備后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行脾臟部分切除或修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后分別放置脾窩及下腹部盆底膀胱直腸窩引流管，引流量小于50ml／d后拔除引流管，先拔除脾窩后拔除下腹部引流管。對(duì)合并顱腦損傷及胸部損傷者進(jìn)行對(duì)癥處理后康復(fù)?；颊咝g(shù)后均恢復(fù)良好，無護(hù)理并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 手術(shù)前加強(qiáng)護(hù)理觀察，生命體征監(jiān)測(cè)

2.1.1 脾臟破裂患者，病情逐步進(jìn)展，在急性受傷后，首先絕對(duì)臥床，當(dāng)血壓波動(dòng)經(jīng)過治療有所穩(wěn)定后，也不應(yīng)該放松警惕，一旦患者出現(xiàn)脈搏增快，腹痛加劇及腹脹、口干等表現(xiàn)提示有持續(xù)的內(nèi)出血。如有1例患者，血壓脈搏一直維持穩(wěn)定，但患者在傷后4h內(nèi)逐步出現(xiàn)腹脹，按壓腹膜刺激征表現(xiàn)不明顯，只有左側(cè)上腹部輕微的局限性壓痛，體檢有移動(dòng)性濁音的癥狀和體征，經(jīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)復(fù)查B超等發(fā)現(xiàn)脾臟破裂，從傷后檢查無腹腔積液到明顯的積液深度5cm，時(shí)間跨度4h，及時(shí)手術(shù)后轉(zhuǎn)危為安，生命體征在輸液2 000～2 500 ml后仍有血壓不穩(wěn)或下降等表現(xiàn)，應(yīng)該高度警惕活動(dòng)性出血的表現(xiàn)，快速輸液過程中報(bào)告醫(yī)生以利及時(shí)處理。巡視患

者及生命體征監(jiān)測(cè)，如脈搏、血壓等，急性期患者可15～30min 1次為宜。平穩(wěn)后再逐步延長(zhǎng)到1～2h1次。

2.1.2 醫(yī)護(hù)配合，急癥優(yōu)先處理。按照急診原則，快速建立靜脈通道，一般2條為宜，最好有1條深靜脈，1條上肢靜脈，應(yīng)選用20號(hào)以上針管，并盡量避免選擇下肢靜脈。輸入血漿或紅細(xì)胞懸液時(shí)，要根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及心功能等情況調(diào)整輸液速度。按醫(yī)囑及時(shí)快速的完成術(shù)前的各種準(zhǔn)備，當(dāng)患者出現(xiàn)大汗、血壓下降、表情淡漠等失血性休克癥狀時(shí)，考慮失血量大，則立即報(bào)告醫(yī)生處理。手術(shù)前準(zhǔn)備更應(yīng)該快速完成，如急診術(shù)前血液檢查、備血、備皮、插胃管、導(dǎo)尿等，腹腔穿刺的配合或腹腔診斷性灌洗的觀察，合并傷的觀察處理，腦外傷的瞳孔變化監(jiān)測(cè)及胸外傷的呼吸道監(jiān)測(cè)。注意血氧飽和度情況以及痰液的排出處理，若有血?dú)庑亓糁眯厍灰鞴艿淖⒁庖饕旱牧考靶再|(zhì)、速度等。診斷明確后，有劇烈疼痛可根據(jù)醫(yī)囑止痛處理后送手術(shù)室。

2.2 術(shù)后處理

2.2.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。術(shù)后腰麻或硬膜外麻醉6h后生命體征平穩(wěn)改半臥位，常規(guī)取低斜坡臥位 ，有利于腹腔積液下沉到腹腔的最低位，同時(shí)減少腸粘連的發(fā)生。因需嚴(yán)格臥床，而長(zhǎng)時(shí)間臥床骶尾部及背部常出現(xiàn)壓紅，嚴(yán)重者可出現(xiàn)褥瘡，故注意翻身拍背等處理。手術(shù)后注意呼吸道管理，避免墜積性肺炎的發(fā)生，可督促患者進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練，以鍛煉肺活量。鼓勵(lì)患者床上適量活動(dòng)，指導(dǎo)協(xié)助患者活動(dòng)四肢，促進(jìn)血液循環(huán)，避免下肢深靜脈血栓形成。做好口腔、皮膚護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。因行保脾手術(shù)，應(yīng)注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免引起手術(shù)修補(bǔ)或殘端縫合處再次出血。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理常規(guī)。生命體征監(jiān)護(hù)、吸氧，注意各種管道的護(hù)理，如胃管、胸管、腹腔引流管、尿管按常規(guī)護(hù)理。在術(shù)后2～3d，胃腸功能未恢復(fù)前，如果出現(xiàn)有明顯的腹脹，考慮是肛門未排氣，或腸蠕動(dòng)減慢，排除是器質(zhì)性的梗阻后，可予以開塞露納肛適當(dāng)?shù)哪c道刺激，或雙足三里注射新斯的明0.5mg，也可芒硝外敷肚臍，有利于腸道功能的恢復(fù)。肛門排氣或腸功能逐步恢復(fù)后從流食、半流食逐漸改為普食，增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)身體恢復(fù)［3］。臥床時(shí)間久后容易出現(xiàn)便秘，可適當(dāng)?shù)脑黾痈呃w維飲食及軟化大便處理。

2.2.3 切口的觀察。術(shù)后患者部分使用鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛，但容易引起腸排氣延緩，當(dāng)患者切口液化或感染疼痛未減輕時(shí)，注意換藥時(shí)觀察有否發(fā)紅及局部溫度升高，按壓有否疼痛加劇或波動(dòng)感，若懷疑感染或切口有問題，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.4 康復(fù)指導(dǎo)。脾臟部分切除或修補(bǔ)手術(shù)后局部脾臟的創(chuàng)口，在劇烈運(yùn)動(dòng)或再次外傷后容易引起損傷，因此在手術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)建議患者注意保護(hù)左側(cè)腹部，避免再次受壓或撞擊等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免再次損傷。失血量多者，指導(dǎo)其逐步增加營(yíng)養(yǎng)飲食，逐步恢復(fù)身體機(jī)能。

2.2.5 心理指導(dǎo)。脾臟手術(shù)后，一般不影響患者的生活及機(jī)體的恢復(fù)，但部分患者有切口疤痕的心理陰影，應(yīng)給予疏導(dǎo)，告知患者在生命與美觀之間，首先選擇保命，再考慮美觀，應(yīng)以積極樂觀的心態(tài)重新回到生活和工作中。

［1］ 楊正南.外傷性脾破裂治療體會(huì)〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2008，5（34）：33.

［2］ 黃潔夫.腹部外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1543.