空心釘加雙重建鋼板治療肱骨髁間C型骨折28例臨床體會

董 軍 江西省武寧縣人民醫(yī)院骨科 332300

肱骨髁間C型骨折是嚴重的關節(jié)內骨折，是臨床上較難處理的骨折之一。良好的復位，牢靠的固定和早期的功能鍛煉是肘關節(jié)功能恢復的關鍵。傳統(tǒng)的保守治療或切開復位克氏針固定石膏托制動，不利于早期功能鍛煉，易導致肘關節(jié)僵硬、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，嚴重影響關節(jié)功能。2005年6月－2011年10月，我院采用后路經肱三頭肌兩側入路或經尺骨鷹嘴截骨入路空心釘加雙重建鋼板治療肱骨髁間C型骨折28例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男16例，女12例；年齡19～76歲，平均年齡42.3歲。受傷原因：車禍傷12例，墜落傷5例，摔傷11例；左側15例，右側13例；按AO／ASIF分類［1］：C1型10例，C2型6例，C3型12例。其中開放性骨折3例；合并有橈神經損傷1例，尺神經損傷2例。開放性骨折急診在6h內行清創(chuàng)復位內固定，閉合性骨折在4～7d內手術。

1.2 手術方法 臂叢麻醉下，取側臥位，患肢在上，屈肘置于臂架下，取后正中入路，于尺神經溝尋找游離牽開尺神經，對于復位相對簡單的C1及C2型骨折，向兩側游離皮瓣至內外上髁，經肱三頭肌兩側入路暴露骨折端，對于復位難度較大的C3型骨折采用距尺骨近端2.5cm處“V”形截骨，暴露肱骨髁間及髁上部分，首先使髁間骨折達到解剖復位，重建滑車及肱骨小頭，如肱骨滑車有骨缺損可取髂骨行滑車重建，注意恢復滑車關節(jié)面平整，肱骨小頭的完整和鷹嘴前后窩的解剖復位。并用1～2枚空心釘固定。使C型骨折轉變?yōu)橄喈斢贏型骨折。再復位肱骨髁與肱骨干，注意恢復肱骨的提攜角及前傾角。并用2枚交叉克氏針臨時固定，預彎鋼板。分別于干骺端的橈背側和尺側的內側髁嵴行垂直方向上各安裝一塊重建板，固定肱骨遠端的內外側柱，然后通過內外側柱加壓穩(wěn)定復位的髁間。透視見復位滿意后，尺骨鷹嘴截骨者，行張力帶固定。對合并有尺、橈神經損傷者，術中探查未發(fā)現(xiàn)離斷，僅為不同程度挫傷。術中避免對尺神經過度牽拉，所有病例均將尺神經皮下前移。

1.3 術后處理 術后無需石膏制動，三角巾懸吊即可。第2天即可開始主動功能鍛煉，并逐漸加大，術后4周可行關節(jié)被動功能鍛煉。術后6周復查X片見有骨痂生長時，可開始提重訓練。

2 結果

本組28例均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，平均16.5個月，骨折全部愈合，尺骨鷹嘴截骨均愈合，無異位骨化及肘內外翻畸形，合并神經損傷者術后半年功能完全恢復。根據(jù)Cassebaum法評分，優(yōu)17例，良8例，可3例，優(yōu)良率89.3%。

3 討論

3.1 手術入路的選擇 傳統(tǒng)的舌形肌瓣入路術后三肱頭肌易黏連，不利于早期功能鍛煉，易致關節(jié)疼痛及僵硬。肱三頭肌兩側入路，完全能滿足髁間骨折復位及固定的要求，創(chuàng)傷小，利于早期功能鍛煉，但該入路對肱骨滑車顯露欠佳。尺骨鷹嘴截骨入路能更好的顯露遠端關節(jié)面，更適用于C3型及大部分C2型骨折。

3.2 內固定的選擇 近年國內外的學者提出肱骨遠端“雙柱”概念，即肱骨遠端在冠狀面為三角形，冠突窩及尺骨鷹嘴占中央大部分。內外髁向近側延伸形成堅強的雙柱。認為肱骨遠端合理的固定不僅要恢復肱骨小頭及滑車關節(jié)，還要恢復內外側雙柱的完整性。單純的克氏針內固定，遠不能滿足治療需要。Y型鋼板為平面結構，與骨干平行，抗骨折張力作用差，對復雜的髁間骨折不能形成良好的加壓。術后必需行外固定制動，不利于早期功能鍛煉。雙重建鋼板平面上的互成90°固定可以對髁間骨折產生良好的加壓作用，鋼板薄且堅固，可任意塑形尤其適合于肱骨內外髁不規(guī)則的弧度，固定可靠。髁間骨折選用空心加壓螺釘，可起到固定加壓作用。

3.3 術中注意事項 （1）對于C1型骨折，可考慮選擇經肱三頭肌兩側入路，以減少手術創(chuàng)傷，對于少部分C2型及C3型骨折，為顯露更充分，應首選尺骨鷹嘴截骨入路；（2）術中應避免過度牽拉及損傷尺神經，內側髁嵴上安裝鋼板后，應將尺神經皮下前移；（3）髁部骨折必需解剖復位，有骨缺損時，可取髂骨植骨，注意恢復肱骨滑車平整，肱骨小頭關節(jié)面的完整及鷹嘴前后窩的解剖復位；（4）雙重建板在平面上呈90°安裝，對髁部骨折可產生良好的加壓和穩(wěn)定作用；（5）尺骨鷹嘴“V”截骨利于行張力帶固定時復位對合及骨折愈合。（6）如骨折線靠近關節(jié)面，螺釘固定不穩(wěn)定者可輔以克氏針固定。

3.4 術后并發(fā)癥的預防和治療 肱骨髁間C型骨折解剖復雜，手術難度大，并發(fā)癥較多，主要有創(chuàng)傷性關節(jié)炎、肘關節(jié)攣縮、尺神經炎、異位骨化、骨折畸形愈合及不愈合等。術中應盡量減少剝離，保留殘存的骨塊血運，關閉切口前徹底止血，并放負壓引流，減少異位骨化可能。并行尺神經前置，避免發(fā)生遲發(fā)性尺神經炎。術后早期行主被動功能鍛煉，應避免暴力屈伸肘運動，因為強行活動會增加關節(jié)周圍出血及纖維化，影響肘關節(jié)活動功能。

總之，空心釘加雙重建鋼板治療肱骨遠端C型骨折固定可靠，可早期功能鍛煉，術后并發(fā)癥少，是治療此類骨折較好的方法。

［1］ Muller ME著.骨科內固定〔M〕.榮國威.翟桂華，劉沂，等，譯.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：90－91.