無張力疝修補術后慢性疼痛的原因分析及防治

韓 羽 秦入金 江蘇省贛榆縣瑞慈醫(yī)院普外科 222100

無張力疝修補術因其具有符合人體解剖結構、創(chuàng)傷小、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，目前已成為成年人腹股溝疝修補的首選方法［1］。但該手術方式引起的術后慢性疼痛一直以來是困擾醫(yī)患雙方的常見并發(fā)癥。我院從2008年1月－2011年12月共開展無張力疝修補術55例，其中9例患者術后出現(xiàn)不同程度的慢性疼痛癥狀，現(xiàn)就其發(fā)生原因及防治措施總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 55例腹股溝疝無張力修補手術患者為我院自2008年1月－2011年12月收治住院的患者，年齡41～77歲，平均年齡61.6歲。其中男47例，女8例；斜疝51例，直疝4例；單側疝52例，雙側疝3例；原發(fā)性疝53例，復發(fā)性疝2例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：疝修補材料使用聚丙烯平片，具有良好的組織相容性。9例患者行局部麻醉，46例患者行連續(xù)硬膜外麻醉。取腹股溝斜切口，長約5～6cm，解剖腹股溝管，游離精索及疝囊，高位結扎疝囊。對疝環(huán)口和缺損的腹橫筋膜做適當?shù)男扪a，于精索后方將平片修剪后平整覆蓋于腹橫筋膜前。平片內(nèi)側端超過恥骨結節(jié)緣1～2cm，邊緣分別縫合于腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘的融合處、恥骨結節(jié)上筋膜和腹股溝韌帶下緣，然后縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。

1.2.2 術后隨訪：采用門診隨訪和電話回訪相結合的方式進行術后隨訪，隨訪時間6個月～3年。術后慢性疼痛是指在手術后持續(xù)存在的疼痛，范圍往往超越手術累及的區(qū)域。

1.2.3 術后慢性疼痛的處理：首先采用局部物理治療如針灸、局部熱敷，對于癥狀較重的加用非甾體類或若阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于有明顯感覺神經(jīng)分布區(qū)域癥狀的給予利多卡因行神經(jīng)阻滯，神經(jīng)阻滯無效的患者給予神經(jīng)切斷術或神經(jīng)切斷加平片取出術。部分患者因疼痛影響工作和休息的加用三環(huán)類抗抑郁藥。

2 結果

2.1 術后慢性疼痛的發(fā)生情況 55例患者術后均得到隨訪，有9例患者發(fā)生術后慢性疼痛，發(fā)生率為16.4%。其中恥骨結節(jié)處刺激痛4例，腹股溝切口持續(xù)性灼痛3例，腹股溝切口伴大腿根部區(qū)的皮膚放電樣痛2例。

2.2 術后慢性疼痛的治療情況 9例患者均經(jīng)治療后疼痛癥狀逐步減輕最終消失，其中4例患者行局部物理治療加口服鎮(zhèn)痛藥，2例患者于髂前上棘內(nèi)上2cm處作封閉注射，2例患者于腹股溝內(nèi)側恥骨結節(jié)處作封閉注射，1例患者行神經(jīng)切斷加平片取出術。

3 討論

傳統(tǒng)的腹股溝疝修補術因為是高張力的縫合以及未能有效行腹橫筋膜修補，存在術后復發(fā)率高和并發(fā)癥多的問題。無張力疝修補術是一種利用人工材料進行疝修補的新方法，由于其避免了高張力縫合并加強了腹橫筋膜的強度，修復了疝發(fā)生的解剖學缺陷，明顯減少術后復發(fā)率，因此被認為是成人腹股溝疝修補手術的金標準［2］。近年來，隨著該術式的廣泛開展，術后并發(fā)癥尤其是術后慢性疼痛越來越受到人們的重視。有學者對無張力疝修補術的資料進行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，無張力疝修補術后慢性疼痛的發(fā)生率可高達6%～12%，是術后復發(fā)率的3～5倍［3］。本組資料也顯示，該術后慢性疼痛發(fā)生率為16.4%，表明術后慢性疼痛是無張力疝修補術的常見并發(fā)癥，需引起外科醫(yī)生的足夠重視。

關于無張力疝修補術后慢性疼痛的原因，目前多數(shù)研究認為與神經(jīng)受累、恥骨結節(jié)骨膜損傷、修復材料因素、精索血管損傷等有關［4，5］。由于骼腹下、髂腹股溝及生殖股神經(jīng)均位于腹外斜肌腱膜深面，術中的過度牽拉、灼傷及卡壓，均容易引起這些神經(jīng)的損傷，從而造成腹股溝區(qū)及陰囊疼痛；恥骨結節(jié)骨膜富含神經(jīng)纖維，敏感性極強，在固定平片時縫針如果縫進恥骨骨膜可產(chǎn)生局部的疼痛。筆者發(fā)現(xiàn)，患者術后的慢性疼痛以恥骨結節(jié)和腹股溝區(qū)最多見，提示腹股溝區(qū)的神經(jīng)受累、恥骨結節(jié)骨膜損傷是無張力疝修補術后慢性疼痛的兩個主要原因。因此，預防術后并發(fā)癥尤其是術后慢性疼痛，標準化和規(guī)范化的手術操作是關鍵。術中注意保護神經(jīng)，尤其在切開腹外斜肌腱膜及游離精索時應注意保護髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)；固定平片時切勿縫到神經(jīng)，恥骨結節(jié)的縫針縫在恥骨結節(jié)表面的腱膜組織上，切不可縫在骨膜上。此外，術中操作要輕柔，傷口止血要及時、徹底；植入平片時，要合理裁剪，避免張力修補。

無張力疝修補術后慢性疼痛的治療主要包括物理治療、藥物治療、神經(jīng)阻滯以及包括神經(jīng)切斷、平片取出術等在內(nèi)的手術治療［6］。本組資料中，多數(shù)患者經(jīng)物理治療加鎮(zhèn)痛藥物、神經(jīng)阻滯后癥狀緩解，僅1例患者行手術治療。因此，筆者認為，目前沒有證據(jù)表明哪一種治療方式最為有效，重要的是患者開始出現(xiàn)慢性疼痛癥狀時應引起重視，并給予患者一個合乎邏輯而且次序得當?shù)木C合治療。

［1］ 馬頌章.疝和腹壁外科的現(xiàn)狀及進展〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志，2003，10（1）：1－2.

［2］ Zeybek N，Tas H，Peker Y，et al.Comparison of modified darn repair and Lichtenstein repair of primary inguinal hernias〔J〕.J Surg Res，2008，146（2）：225－229.

［3］ Zib M，Gani J.Inguinal hernia repair：where to next？〔J〕.ANZ J Surg，2002，72（8）：573－579.

［4］ 張立成，石俊忠，孫惠軍.無張力疝修補術后慢性疼痛原因和對策〔J〕.中華全科醫(yī)學，2008，6（8）：829－830.

［5］ 周根成，張衛(wèi)文，姚敘.無張力疝修補術后52例疼痛分析〔J〕.臨床醫(yī)學，2011，31（10）：101－102.

［6］ 黃海濤.腹股溝無張力疝修補術后慢性疼痛的原因及治療〔J〕.基層醫(yī)學論壇，2010，14（10）：339－340.