頭孢菌類抗菌素皮試現(xiàn)狀

鄧泉珍

廣東省深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 518172

頭孢菌類抗生素副作用小，抗菌作用強(qiáng)，療效確定，臨床上被廣泛應(yīng)用。但對(duì)于頭孢類抗生素使用前是否需要經(jīng)過皮試，一直存在較大的爭(zhēng)議，頭孢類藥物的使用說明書也無明確的規(guī)定，甚至衛(wèi)生管理部門目前也沒有統(tǒng)一要求及標(biāo)準(zhǔn)。各個(gè)醫(yī)院有的主張做皮試，有的主張不要做皮試。但是用頭孢菌類抗生素出現(xiàn)過敏性休克致死亡的事件卻時(shí)有發(fā)生?，F(xiàn)就頭孢類皮試的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 國(guó)內(nèi)頭孢菌素類藥物皮試現(xiàn)狀

關(guān)于頭孢菌素類抗生素是否需要皮試的爭(zhēng)議：《中華人民共和國(guó)藥典》沒有明確規(guī)定使用頭孢菌素類藥物必須做過敏試驗(yàn)［1］，《新編藥物學(xué)》第15版對(duì)頭孢菌素類藥物產(chǎn)品說明書只注明“對(duì)青霉素過敏者慎用，對(duì)頭孢菌素有過敏反應(yīng)者禁用”，對(duì)頭孢類藥物皮試不做常規(guī)規(guī)定，但指出產(chǎn)品說明書中有規(guī)定使用前必須經(jīng)過皮試的應(yīng)按照說明書執(zhí)行［2］；對(duì)此，國(guó)內(nèi)醫(yī)院有些主張做皮試，有些主張不做皮試。對(duì)于頭孢菌素類藥物停藥后再次使用，2種以上頭孢菌素類藥物或同時(shí)使用多種或使用途中更換藥物和批號(hào)，同種藥物不同劑型等是否皮試更無相關(guān)規(guī)定。

2 對(duì)過敏反應(yīng)所持的觀點(diǎn)

蘇萍報(bào)道1例頭孢菌素皮試導(dǎo)致的過敏性休克死亡病例說明與頭孢過敏有關(guān)［3］，使用前未做過敏試驗(yàn)，主張使用頭孢類必須嚴(yán)格進(jìn)行過敏試驗(yàn)，使用過程到療程結(jié)束均應(yīng)密切觀察有無過敏反應(yīng)的發(fā)生。徐紅冰收集了國(guó)內(nèi)報(bào)道的59例頭孢噻肟皮試過敏性休克進(jìn)行分析。過敏性休克發(fā)生時(shí)間0.5min～5d，速發(fā)型50例，占84.75%。遲發(fā)型9例，占15.25%，時(shí)間差異較大，遲發(fā)型多為小兒［4］。在這些過敏反應(yīng)的病例中有些做了皮試，有些未作皮試。據(jù)此認(rèn)為，既不否定皮試對(duì)預(yù)測(cè)過敏性休克的重要意義和價(jià)值，也不能因使用原藥皮試就放松警惕，完全排除頭孢噻肟引發(fā)過敏性休克的可能；說明用青霉素皮試預(yù)測(cè)患者是否對(duì)頭孢噻肟過敏不可取。對(duì)PG不過敏者可能對(duì)頭孢噻肟發(fā)生過敏反應(yīng)，若有青霉素過敏史，應(yīng)慎用頭孢噻肟［4］。謝麗莉等認(rèn)為，青霉素皮試陰性，仍可能有頭孢菌素類抗生素過敏性休克的發(fā)生，主張使用該藥后，應(yīng)用原藥皮試［5］。杜青云等報(bào)道1例頭孢哌酮舒巴坦過敏性休克，在注射的過程中約10min后出現(xiàn)全身反應(yīng)，經(jīng)搶救2h后癥狀消失。認(rèn)為本例不良反應(yīng)顯示即使是過敏試驗(yàn)陰性患者，也應(yīng)密切觀察用藥后的反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)應(yīng)立即停藥及時(shí)采取措施［6］。李學(xué)蘭等報(bào)道1例頭孢類抗生素過敏反應(yīng)認(rèn)為頭孢類藥物有致敏性，認(rèn)為使用本藥須做本藥皮試，青霉素?zé)o過敏者頭孢有過敏，不能用其他藥物代替做皮試［7］。

3 頭孢類抗菌素皮試和變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系

青霉素與頭孢菌素類抗生素均屬β－內(nèi)酰胺類抗生素，其分子結(jié)構(gòu)有相似之處，故彼此間具有部分交叉過敏性，對(duì)青霉素過敏者約5%～10%對(duì)頭孢菌素類抗生素過敏。經(jīng)研究提示［8］，頭孢菌素類抗生素的抗原決定簇可能主要和第七類側(cè)鏈有關(guān)，故有人指出，頭孢菌素類抗菌素的第七類側(cè)鏈和青霉素的第六位側(cè)鏈?zhǔn)莾烧呓徊孀儜B(tài)反應(yīng)的基礎(chǔ)，兩者側(cè)鏈結(jié)構(gòu)越相似，變態(tài)反應(yīng)可能性越大，若兩者側(cè)鏈結(jié)構(gòu)完全不同，則不發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。王園等調(diào)查認(rèn)為，使用頭孢變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率為1.11%［9］，過敏性休克的發(fā)生率為0.000 1%～0.1%［10］。劉亞妮等報(bào)道，477例皮試中，過敏反應(yīng)和總不良反應(yīng)發(fā)生率比過敏史陰性人群分別高出14倍和10倍［11］。美國(guó)學(xué)者Kekar［12］發(fā)表的綜述顯示，在15 987例使用第一代頭孢菌素患者中，無青霉素過敏史者，交叉過敏的發(fā)生率僅為1.9%，是前者的4倍。在5年內(nèi)共計(jì)35萬例不良反應(yīng)報(bào)告中，僅有12例為抗生素致過敏性休克死亡病例，其中6例為頭孢菌素類導(dǎo)致。在此6例中僅有3例有青霉素或阿莫西林過敏史。最后，Kekar等綜合多項(xiàng)研究后認(rèn)為，與無青霉素過敏史者相比，有過敏史者對(duì)頭孢菌素類藥物過敏的發(fā)生危險(xiǎn)增加38倍。但同時(shí)也提示，雖然有青霉素過敏史的患者，如頭孢皮試陰性，仍可使用頭孢菌素類藥物。過敏危險(xiǎn)并不增加，這時(shí)因?yàn)?0%～95%的有青霉素過敏史者以后皮試均可能為陰性，這與血中的IgE會(huì)隨時(shí)間推移而逐漸消失有關(guān)。

4 頭孢類皮試液的濃度

皮試液的濃度要多大，全國(guó)也不一致。《新編藥物學(xué)》（第16版）皮試液參考濃度為300μg／ml。周自永和王世祥主編的《新編常用藥物手冊(cè)》、李家琴主編的《臨床藥物學(xué)》以及陳孝治主編的《藥物手冊(cè)》皮試液濃度均500μg／ml。葛海萍等［13］研究認(rèn)為，用不同濃度的頭孢菌素類皮試液皮試陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。青霉素陽性率、頭孢菌素類藥物皮試陽性率亦無統(tǒng)計(jì)意義。張永倍等研究認(rèn)為皮試液濃度60～500μg／ml，皮試陽性率為0.48%～10.7%［14］。若皮試液濃度過低則易導(dǎo)致假陰性結(jié)果多，而過高則假陽性結(jié)果多，都不利于正確指導(dǎo)合理用藥，建議皮試液濃度采用250μg／ml。而國(guó)外，皮試液濃度為1 000～3 000μg／ml，0.5ml／次（實(shí)際50～150μg）。國(guó)內(nèi)外相差3～5倍。

5 頭孢類皮試液的劑量

頭孢類抗生素需做皮試，教科書上并沒有明確規(guī)定。頭孢菌素類藥物本身無免疫原性，不引發(fā)過敏反應(yīng)。其高分子聚合物雜質(zhì)才是主要的過敏原，它與蛋白質(zhì)、多肽等大分子載體結(jié)合成為完全抗原或本身聚合成為多家半抗原后，誘發(fā)過敏反應(yīng)。目前各個(gè)醫(yī)院和教科書上對(duì)于皮試液劑量均以注入0.1ml為準(zhǔn)，20min后觀察結(jié)果。陳曉芳等［15］發(fā)現(xiàn)注入皮試液劑量0.05ml后形成的皮丘在皮膚可見3～4個(gè)毛孔，臨床工作中也認(rèn)為良好的皮膚試驗(yàn)是在皮膚上形成3～4個(gè)完整的毛孔的皮丘，節(jié)省了藥液成本，患者疼痛感減輕，但不影響結(jié)果的判斷，建議注入劑量為0.04～0.06ml。

6 皮試年齡

目前許多醫(yī)院對(duì)新生兒不做皮試，因?yàn)樾律鷥旱腎gE水平為成人的1%～15%，1～5個(gè)月嬰兒的IgE水平為成人的25%，形成抗體的功能不健全，即使接觸抗原也不會(huì)發(fā)生抗原－抗體反應(yīng)；另有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)做皮試，因新生兒抗體機(jī)制不健全，但并非不能形成任何一種抗體，同時(shí)可通過胎盤從母體接觸抗原。藥典、藥學(xué)、教科書也未規(guī)定新生兒免做皮試，為此，為預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生，專家建議新生兒在使用β－內(nèi)酰胺類抗生素前要按標(biāo)準(zhǔn)做皮試［16］。

7 皮試結(jié)果判斷

目前頭孢類皮試結(jié)果的判斷均參照青霉素皮試結(jié)果判斷來進(jìn)行判斷。陰性：皮丘無改變，周圍無紅腫，無紅暈，無自覺癥狀。陽性：局部皮丘隆起增大，并出現(xiàn)紅暈，直徑大于1cm，周圍有偽足，局部發(fā)癢，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)過敏性休克［17］。

8 小結(jié)

頭孢類藥物的不良反應(yīng)不容忽視，雖然嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率低，但是，一旦發(fā)生過敏性休克，后果嚴(yán)重甚至威脅生命。在臨床上應(yīng)該盡量減少使用抗生素。建議，使用之前須詳細(xì)詢問過敏史，有過敏的避免使用，無過敏的無論年齡大小，一律用原藥液稀釋后做皮試，皮試液濃度為250μg／ml，皮試液注入劑量大約為0.05ml，判斷為陽性的一律不用頭孢類抗生素。這樣，可以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。在使用過程中嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。在此，建議衛(wèi)生管理部門盡量建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

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