武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院麻醉科(110034) 楊 宇 張玉杰 劉紀(jì)澤
下肢骨折手術(shù)后48小時(shí)疼痛最為劇烈[1],單獨(dú)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥?kù)o脈鎮(zhèn)痛泵效果并不理想。非甾體類抗炎藥(NSAID)帕瑞昔布鈉是一種新型的非甾體類環(huán)氧化酶-2(COX-2)選擇性抑制藥,可有效的單獨(dú)用于一些輕、中度手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。本研究觀察帕瑞昔布鈉對(duì)下肢骨折手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。
1.1 一般資料 選擇60例下肢骨骨折手術(shù)患者。年齡18~60歲。體重50~75kg。ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為兩組,每組各30例。即電子靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛組(Ⅰ組);聯(lián)合應(yīng)用電子靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛與帕瑞昔布鈉組(Ⅱ組)。所有病例均無NSAID禁忌證。
1.2 方法 所有患者入手術(shù)室后均監(jiān)護(hù)心電圖(ECG),脈搏血氧飽和度(Sp O2),無損血壓測(cè)量(NIBP),持續(xù)面罩吸氧。均使用腰硬聯(lián)合麻醉,穿刺間隙為L(zhǎng)2~3,腰麻使用0.5%布比卡因2 mL。Ⅰ組手術(shù)結(jié)束后常規(guī)電子靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,Ⅱ組術(shù)后常規(guī)電子鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,半小時(shí)后肌注帕瑞昔布鈉40 mg,以后每12小時(shí)給予帕瑞昔布鈉40 mg,至術(shù)后48小時(shí)。靜脈鎮(zhèn)痛泵的配方為芬太尼30μg/kg,鹽酸托烷司瓊5 mg,追加生理鹽水至120 mL,背景輸注2mL/h,單次給藥劑量2mL,鎖定時(shí)間10分鐘。鎮(zhèn)痛不足時(shí)由醫(yī)生根據(jù)患者疼痛情況給予哌替啶50mg肌注,必要時(shí)可以追加。觀察并記錄Ⅰ組和Ⅱ組患者術(shù)后24小時(shí)鎮(zhèn)痛泵的芬太尼用量,術(shù)后采用視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)法:0~10分,0分為無痛,<3分為滿意,10分為劇痛。患者痛覺較明顯,即VAS>3分時(shí),啟動(dòng)電子靜脈鎮(zhèn)痛泵,記錄不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等)發(fā)生率。同時(shí)記錄補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥哌替啶的劑量和次數(shù)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著性。
2.1 兩組患者一般資料比較 Ⅰ組年齡(41±9)歲,身高(169±5)cm,體重(67±7)kg;Ⅱ組年齡(43±11)歲,身高(165±7)cm,體重(65±9)kg,兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。
2.2 術(shù)后評(píng)分 術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分Ⅰ組明顯高于Ⅱ組(P<0.05),見表1。
Ⅰ組24小時(shí)鎮(zhèn)痛藥用量高于Ⅱ組,24小時(shí)鎮(zhèn)痛滿意度低于Ⅱ組,兩者比較差異有顯著性(P<0.05),兩組患者術(shù)后均無皮膚瘙癢、呼吸抑制,需要肌注哌替啶補(bǔ)充鎮(zhèn)痛的Ⅰ組有6例(20.0%),Ⅱ組有1例(3.3%);Ⅰ組有7例(23.3%)惡心,其中嘔吐1例,Ⅱ組有2例(6.7%)惡心,無嘔吐,兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。
帕瑞昔布鈉為水溶性藥物,是伐地昔布(Valdecoxib)非活性前體藥物。帕瑞昔布鈉注射后被肝酶迅速水解,轉(zhuǎn)變成伐地昔布和丙酸。伐地昔布是高選擇性COX-2抑制劑,對(duì)COX-2的抑制作用是COX-1的28 000倍,而塞來昔布是375倍。在治療濃度時(shí)帕瑞昔布能選擇性抑制COX-2,抑制前列腺素的合成,發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用。帕瑞昔布鈉起效快且鎮(zhèn)痛作用持久,單次靜注40mg后7~13分鐘出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用,于2小時(shí)內(nèi)達(dá)最大效果,單次給藥后有效時(shí)間>6小時(shí)[3]。
對(duì)于一些術(shù)后輕、中度疼痛的患者,如婦科腹腔鏡手術(shù)后疼痛單獨(dú)單次靜注40mg帕瑞昔布鈉能有效緩解術(shù)后疼痛[4]。對(duì)于一些骨科手術(shù),如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛也可以單獨(dú)多次使用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛,也取得了較滿意的效果。髖關(guān)節(jié)以下的下肢骨折手術(shù)后通常是中、重度疼痛,對(duì)于是否可以單獨(dú)使用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛目前尚無明確資料,本組5例預(yù)實(shí)驗(yàn),術(shù)后不用鎮(zhèn)痛泵,回病房后半小時(shí)內(nèi)肌注帕瑞昔布鈉40mg,術(shù)后每12小時(shí)繼續(xù)給予帕瑞昔布鈉40mg,至術(shù)后48小時(shí),沒有1例達(dá)到鎮(zhèn)痛滿意,均需使用哌替啶,故沒設(shè)作一組。
一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在普外科腹腔鏡手術(shù)后帕瑞昔布鈉復(fù)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛能減少阿片類藥物的消耗。Malan等研究也顯示,帕瑞昔布鈉和嗎啡聯(lián)合應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少嗎啡用量的38.8%[6]。本研究也顯示,在脛骨手術(shù)后使用帕瑞昔布鈉可以使24小時(shí)芬太尼消耗量減少大約22.2%。帕瑞昔布鈉聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛同時(shí)減少阿片類藥物相應(yīng)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐等。
總之,對(duì)于脛骨骨折手術(shù)這類術(shù)后中、重度疼痛的患者單獨(dú)使用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛效果較差。帕瑞昔布鈉復(fù)合阿片類靜脈鎮(zhèn)痛相比單獨(dú)使用阿片類靜脈鎮(zhèn)痛能獲得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。
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