血管旁路移植后腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Ⅲ型復(fù)雜型主動脈夾層

吳智勇 夏 軍 王志維 區(qū)家樂 徐 鵬 李羅成

主動脈夾層的介入治療始于20世紀(jì)90年代初，最初是經(jīng)皮球囊開窗減壓術(shù)(percutaneous balloonenestion)，隨著介入技術(shù)和人工血管產(chǎn)品不斷的完善，覆膜支架置入即腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular grant exclusion)在臨床治療中取得了滿意的療效，特別是在DeBakeyⅢ型主動脈夾層的治療中更是取得了重大進(jìn)展［1～3］。但是對于內(nèi)膜破口距左鎖骨下動脈開口＜1．5cm或夾層已累及到主動脈弓的Ⅲ型復(fù)雜型主動脈夾層由于單純介入治療可能會封閉左頸總和左鎖骨下動脈而使其應(yīng)用受到限制。筆者醫(yī)院2010年12月對2例Ⅲ型復(fù)雜型主動脈夾層病人施行主動脈弓雜交手術(shù)，現(xiàn)對其臨床治療進(jìn)行報道，以提高此類病人的療效。

資料與方法

1．一般資料:本組共2例，均為男性。年齡51～70歲，平均年齡60．5歲。病程1天～1周。病人均有高血壓病史，未行正規(guī)抗高血壓治療，血壓控制不理想。臨床癥狀均有胸背部或劍突下撕裂樣疼痛，無暈厥史，有1例左上肢動脈搏動減弱，余四肢動脈搏動基本對稱。術(shù)前所有患者均經(jīng)CTA三維重建、超聲心動圖確診為DeBakeyⅢ型復(fù)雜型主動脈夾層瘤，并明確了夾層剝離的程度、左鎖骨下動脈和破口的位置，1例破口距左鎖骨下動脈開口處均＜15mm，另1例破口在左鎖骨下動脈根部。夾層均不同程度逆向剝離延及主動脈弓。

2．治療方法:病人常規(guī)控制血壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。術(shù)前CTA和術(shù)中選擇性椎動脈造影了解雙側(cè)椎動脈和Willis環(huán)情況。手術(shù)需先在全身麻醉下進(jìn)行，1例經(jīng)頸部切口行左頸總動脈開口移植至頭臂干動脈加頭臂干經(jīng)人工血管左鎖骨下動脈分流術(shù)，同時結(jié)扎左頸總動脈和左鎖骨下動脈近心端(圖1A);1例經(jīng)開胸行升主動脈經(jīng)人工血管左頸總動脈分流術(shù)，同時結(jié)扎左頸總動脈近心端(圖1B)。術(shù)后12h內(nèi)行介入腔內(nèi)隔絕手術(shù)。腔內(nèi)移植物的選擇:talent(medtronic，32mm×200mm)。控制血壓后(收縮壓60mmHg)通過股動脈逆行緩慢釋放覆膜支架在主動脈1區(qū)(頭臂干動脈與左頸總動脈之間)水平，封閉夾層破口及左頸總動脈和左鎖骨下動脈開口(圖2)。

結(jié) 果

1例行左頸總動脈開口移植至頭臂干動脈加頭臂干經(jīng)人工血管左鎖骨下動脈分流術(shù)者，術(shù)后第2天出現(xiàn)煩躁不安，經(jīng)鎮(zhèn)靜抗焦慮治療后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)出院。另1例病人術(shù)后恢復(fù)良好，隔絕術(shù)后2周出院。本組病人出院前復(fù)查主動脈CTA，覆膜支架位置準(zhǔn)確無位移和內(nèi)漏，血流通暢，頭臂干動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈及椎動脈血流通暢。胸降主動脈夾層假腔閉合率為100%。2例隨訪時間1個月，無特殊不適。

討 論

急性主動脈夾層起病兇險，48h內(nèi)病死率高達(dá)50%，2周內(nèi)高達(dá)90%［4］。其治療主要有手術(shù)和介入腔內(nèi)隔絕術(shù)。目前對于DeBakeyⅢ型患者，普遍認(rèn)為只要內(nèi)膜破口距鎖骨下動脈開口＞1．5cm就能應(yīng)用介入技術(shù)，但對于破口距鎖骨下動脈＜1．5cm或夾層逆向累及主動脈弓的Ⅲ型復(fù)雜型主動脈夾層以往只能通過手術(shù)行全弓置換加支架象鼻術(shù)，創(chuàng)傷大。若聯(lián)合應(yīng)用人工血管旁路移植術(shù)將血管外科技術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來暨主動脈弓雜交修復(fù)術(shù)，將進(jìn)一步擴(kuò)大了微創(chuàng)手術(shù)的指征，減少手術(shù)和深低溫停循環(huán)的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［5，6］。

此種雜交手術(shù)為了完全封閉夾層破口，施放支架的部位就要前移，就會完全或部分封閉主動脈弓主要分支。所以在此之前要外科重建主動脈弓主要分支血流，再行介入治療，放置胸主動脈覆膜支架。頭臂干動脈、左頸總動脈均要重建左鎖骨下動脈由于側(cè)支循環(huán)的存在封閉其開口一般不會導(dǎo)致左上肢壞死，但對于雙側(cè)椎動脈發(fā)育不對稱，且Willis環(huán)不完整的病人，封閉左鎖骨下動脈開口可能會引起鎖骨下動脈盜血綜合征，進(jìn)而影響大腦的血供。另外以下3種情況也需重建左鎖骨下動脈或椎動脈血流:①對側(cè)頭臂干動脈、椎動脈、右頸總動脈發(fā)育不良或狹窄;②夾層破口累及左鎖骨下動脈近端;③應(yīng)用左乳內(nèi)動脈行冠狀動脈旁路移植術(shù)［7］。

進(jìn)行血管分流或搭橋時，既可以在無CPB的情況下進(jìn)行，也可以用不停跳的CPB協(xié)助手術(shù)。筆者采用無CPB下進(jìn)行，避免了深低體溫停循環(huán)和CPB的使用，因此相對而言創(chuàng)傷較小，對于無法承受全弓置換的高?；颊?，是一個理想的選擇，特別是對于年齡較大、肝腎功能異常，身體一般情況較差不能耐受大型手術(shù)者。血流重建有多種方法，可以直接從升主動脈序貫或并列搭到頸部動脈上，也可在頸部動脈之間搭橋。支架通過股動脈逆行放置在主動脈0或1區(qū)水平，可達(dá)到很好的近端密封性。

術(shù)后隨訪需定期復(fù)查CTA，了解有無繼發(fā)性內(nèi)漏、覆膜支架有無移位和夾層動脈擴(kuò)張等情況。如果出現(xiàn)上述情況，就要考慮再次腔內(nèi)隔絕術(shù)或手術(shù)治療。目前，腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合血管外科技術(shù)在臨床應(yīng)用近、中期取得了良好的效果［8］。但由于目前僅有單個中心發(fā)表的一些零星病例報告，而且所使用的手術(shù)技術(shù)又不盡相同，所以其手術(shù)適應(yīng)證、治療流程還需進(jìn)一步探討［9，10］。

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