國內(nèi)口腔PBL教學(xué)效果的Meta分析

查光玉,潘麗萍,張加理

(1.麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院,浙江 麗水 323000;2.浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州 310009)

由加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出并開始實施應(yīng)用的PBL教學(xué)模式,就是在最根本上是利用病患問題作為學(xué)生們學(xué)習(xí)解決問題的技巧和所需的知識的一個結(jié)構(gòu)式方法的基礎(chǔ)和臨床的科學(xué)[1]。國內(nèi)的PBL教學(xué)的應(yīng)用尚處于起步階段,那么接受了PBL教學(xué)的學(xué)生會比接受傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生更加有效率地達到所既定的學(xué)習(xí)目標嗎[2]?

國內(nèi)PBL教學(xué)對口腔專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果的影響,并未能形成公認的結(jié)論。因此對PBL教學(xué)法在國內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)教育中的教學(xué)效果加以科學(xué)的評價,對于國內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展將具有重要意義。本文正是運用Meta分析方法對口腔醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)方法進行對比研究。

一、研究方法

(一)資料來源及納入標準和排除標準。

本文獻評價是針對國內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)效果所進行的Meta分析研究。所有文獻在被納入標準為:(1)每個研究必須關(guān)于學(xué)生的且被實踐經(jīng)驗證明的;(2)PBL的教學(xué)必須針對口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)院學(xué)生或畢業(yè)生;(3)每個研究都必須有對照,而且觀察的結(jié)果變量必須是PBL教學(xué)的主要目標,例如知識的獲得與應(yīng)用等;(4)每個研必須在真實的教學(xué)環(huán)境下進行。

針對PBL的教學(xué)效果的評價方法多種多樣,所評價的層次也各有不同。本研究參考Gijbels的研究方法[2],只針對PBL教學(xué)的主要目標如知識的獲得與應(yīng)用方面的評價,如客觀考試成績、解決問題能力,以及評判性思維,同時必須提供有計量的具有特異性的指標,可為計數(shù)資料或者是等級資料;其他如“滿意度”等不具有特異性的評價指標則不再統(tǒng)計檢驗之列。

(二)檢索策略。

采用中文計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫等的1980-2010近20年間所發(fā)表的中文期刊刊中關(guān)于PBL教學(xué)的文獻。主題詞檢索[(“PBL”O(jiān)R“以問題為基礎(chǔ)＊”)AND(“口腔”O(jiān)R“口腔醫(yī)學(xué)”O(jiān)R“口腔專業(yè)”)]。

(三)文獻篩選、質(zhì)量評價。

由兩名評價者獨立瀏覽題目和摘要選擇相關(guān)文獻,找出相關(guān)文獻的全文,對文獻質(zhì)量進行評價,進行納入和排除,并進行交叉核對。如有分歧通過征求第三方意見解決。用統(tǒng)一的表格記錄以下名目:作者、出版時間、研究主題、觀察的結(jié)果變量(評價方法)、評價標準、結(jié)果及統(tǒng)計檢驗。

(四)統(tǒng)計分析方法。

采用stata11中的Meta分析模塊對入選文獻進行甄別分析[3-4],對各研究中口腔專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的結(jié)局指標進行統(tǒng)計分析,計量資料采用WMD(加權(quán)均數(shù)差)或SMD(加權(quán)均數(shù)差)[5],各效應(yīng)量均以95%CI(可信區(qū)間)來表示,并進行同質(zhì)性檢驗,若P值的大約0.05,則認為采用固定效應(yīng)模型,若批小于等于0.05,則采用隨機效應(yīng)模型[3]。

二、結(jié) 果

(一)文獻檢索結(jié)果。

共獲得文獻127篇,去除重復(fù)文獻和不符合其他納入標準的文獻后(圖1),共計獲得8篇文獻(表1)。

圖1 檢索流程圖

(二)納入研究的文獻的基本特征和質(zhì)量評價。

在納入的8篇文獻中,有一項為準隨機分組的實驗研究[13],一項涉及其他教學(xué)方法混雜效應(yīng)[12]。大部分是針對客觀理論知識的測試,二篇關(guān)于臨床思辨能力,一篇關(guān)于臨床實際運用能力。詳細資料見表1。

表1 納入文獻列表

(三)PBL教學(xué)的Meta分析結(jié)果。

1.PBL教學(xué)效果。因為被納入資料較少,例如關(guān)于臨床思辨能力的只有一篇,故將所有納入文獻作為一個整體來進行評價,而不是針對每個評價層次分別評價。分析結(jié)果顯示各研究之間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(Heterogeneity chi-squared=83.07,P=0.000),因此選用隨機效應(yīng)模型對Meta分析的效應(yīng)尺度進行合并。如表2和圖2所示,雖然有二個研究結(jié)果95%可信區(qū)間橫線均與無效豎線相交,表明這二個認為PBL教學(xué)能取得較好的教學(xué)效果的研究結(jié)果無效,但總體上PBL教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)[SMD=1.184,95%CI(0.578,1.790),P=0.000]。由于異質(zhì)性的存在,尚需進一步行敏感性分析,以排除異質(zhì)性對于結(jié)果的影響。在排除質(zhì)量評價較低、效應(yīng)尺度較小的二組數(shù)據(jù)[10][12]后進行敏感性分析,未發(fā)現(xiàn)結(jié)果方向改變[SMD=1.285,95%CI(0.535,2.035),P=0.001],如表3和圖3所示。

表2 Metan分析統(tǒng)計表

圖2 Metan分析的森林圖

2.納入文獻的發(fā)表偏倚分析。本研究納入文獻較少,那么對發(fā)表偏倚的檢驗和控制尤顯得重要。Stata軟件不僅可以進行定性分析發(fā)表偏倚,還可還可對研究資料偏倚作出定性定量分析及準確識別處理,從而提高了研究結(jié)論的真實性和可信性[3,14,15]。本研究中Metabias的 Begg's Test(P=0.764)和Egger's test(P=0.028)的結(jié)果均顯示所納入的文獻結(jié)果存在明顯發(fā)表偏倚,如圖3,圖4所示。

三、討 論

本文采用Stata(11th)中的Meta分析模塊,對國內(nèi)口腔PBL教學(xué)的實施效果進行Meta分析[5,116]以期獲得口腔PBL教學(xué)的實施效果的綜合性結(jié)論。

(一)納入文獻的質(zhì)量。

本研究是針對國內(nèi)PBL教學(xué)法的應(yīng)用效果所做文獻系統(tǒng)評價,故收集的文獻僅為中文文獻。被納入評價的文獻共8篇,其中有二篇效應(yīng)尺度較小,一篇為準隨機分組的實驗研究[16],一篇涉及其他教學(xué)方法混雜效應(yīng)[12]。但由于教育實施是無法進行真正完全意義上的盲法的,故所有納入的文獻都不能稱之為真正的隨機對照實驗。而且針對教育效果的評價方式多種多樣,所評價的層次也有從基礎(chǔ)知識記憶理解到把所學(xué)的知識加以合理運用來解決問題的能力之間的差別,故在所納入的文獻中,其所涉及到的評分標準制定上可能存在差別,這都是導(dǎo)致國內(nèi)關(guān)于PBL教學(xué)的文獻質(zhì)量總體水平不夠好和能夠被納入文獻數(shù)量較少的原因。

表3 敏感性分析統(tǒng)計表

圖3 敏感性分析的森林圖

圖4 發(fā)表偏倚的Metabias漏斗圖

圖5 發(fā)表偏倚的Metan漏斗圖

研究中發(fā)現(xiàn),有許多文獻都未描述“問題”所涉及的情景和實施解決的情況,評價標準描述含糊。此外,沒有一篇文獻完全否定PBL教學(xué)效果,對PBL的局限性描述大多是一筆帶過,或描述為國情限制諸如此類等不精確不明確的描述。眾所周知,對發(fā)表偏倚的檢驗有多種方法,有Begg's檢驗、Kendall's檢驗以及Egger's檢驗等。Stata軟件不僅可以進行定性、定量的Meta分析,還可對研究資料發(fā)表偏倚作出定性定量分析及準確識別處理,從而提高了研究結(jié)論的真實性和可信性[3]。在本研究中,經(jīng)過Metabias和Metan(funnel)分析后,我們得到的結(jié)果顯示所納入的文獻結(jié)果存在明顯發(fā)表偏倚,正如圖3、4所示那樣文獻分布不對稱或不平衡。

(二)PBL教學(xué)法對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的影響。

PBL教學(xué)真的有效嗎?國外關(guān)于PBL教學(xué)的文獻的系統(tǒng)評價較多[2,17]。從總體上講,PBL的效果隨著其所評價的知識架構(gòu)層次不同而不同。多數(shù)在針對概念的原則的理解和應(yīng)用方面上有較好的教學(xué)效果。

本文獻分析研究結(jié)果總體表明,PBL教學(xué)法在國內(nèi)的實施所得結(jié)果是PBL更有利于教學(xué)目標的實現(xiàn)。但是,由于被納入的文獻數(shù)量較少;所評價的層次多為客觀知識理論方面,涉及到真正解決問題的能力較少;更重要的是存在明顯的發(fā)表偏倚,故得出PBL教學(xué)真正有效的結(jié)論還為時尚早。本研究結(jié)果提示,還需要更多的大樣本的高質(zhì)量的研究來進一步證明PBL實施的成效;同時我們應(yīng)當多開展研究以期發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)能促進學(xué)生學(xué)習(xí)的真正原因所在。

(三)納入研究的局限性。

本研究只是針對PBL教學(xué)在國內(nèi)的中文文獻,對國外的文獻分析只是參考了別的學(xué)者已完成的Meta分析結(jié)果,沒有做對比分析,有一定的局限性。更有待更全面地收集相關(guān)資料,不分語種的Meta分析的實施。

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