腹膜后腫瘤的CT/MRI影像學(xué)診斷

丁治民，陳基明，張崢嶸，翟 建

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 影像中心，安徽 蕪湖 241001)

腹膜后腫瘤是指來源于腹膜后間隙，但不包括起源于腹膜后實(shí)質(zhì)器官的腫瘤。其發(fā)病位置特殊、來源復(fù)雜，起病隱匿，臨床癥狀多不明顯，并且定位、定性相對(duì)困難。我們搜集了2006年3月～2011年10月我院診治的腹膜后腫瘤31例，回顧其CT/MRI特點(diǎn)，并分析其與病理組織學(xué)類型的關(guān)系，為臨床診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 31例患者中，男17例，女14例，年齡26～84歲，中位年齡54歲。主要癥狀為腹部不適、腹部包塊、腹痛、腹脹18例，腰痛、惡心、嘔吐、食欲不振11例，3例無明顯自覺癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。病程1個(gè)月～10年不等。其中良性13例，惡性18例。按組織起源分類，其中間葉組織腫瘤13例(脂肪肉瘤6例、脂肪瘤3例、平滑肌肉瘤1例、平滑肌瘤2例、惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例);神經(jīng)源性腫瘤9例(神經(jīng)鞘瘤5例、惡性神經(jīng)鞘瘤1例、副神經(jīng)節(jié)瘤3例);胚胎殘余組織腫瘤(精原細(xì)胞瘤)1例;淋巴瘤8例。

1.2 設(shè)備與掃描方法 所有31例患者均行CT掃描，且其中12例行MR掃描。CT掃描采用Philips公司64層螺旋CT(Brilliance CTTM)掃描15例，Siemens公司4層螺旋CT(Volume Zoom)掃描16例。掃描前8 h禁食，口服2%泛影葡胺充盈胃腸。本組31例均行平掃加增強(qiáng)掃描。掃描范圍包括整個(gè)腫塊，螺距1.0 mm，層厚5～10 mm，感興趣區(qū)采用3～5 mm薄層掃描，增強(qiáng)掃描采用歐乃派克100 ml于肘靜脈以2.5～3 ml/s快速注入，所有患者掃描均包括動(dòng)脈期(30 s)、門脈期(60 s)，部分患者加掃延遲期(180 s)。部分病例軸位掃描后行薄層三維重建，重建方法采用最大密度投影(MIP)和多平面重組(MPR)。

MRI掃描采用美國(guó)GE signa 1.0 T和GE HDx 3.0 T超導(dǎo)型MR，體表線圈。所有患者均行T1WI、T2WI和壓脂T2WI以及增強(qiáng)T1WI或LAVA三期動(dòng)態(tài)掃描，部分做延遲掃描。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為歐乃影，按0.1 mg/kg經(jīng)肘靜脈注射，掃描參數(shù)為TR=400～8 000 ms，TE=15～120 ms，矩陣128×(128/192)，層厚7～10 mm，層間距0～2 mm。

2 結(jié)果

2.1 31例腹膜后腫瘤組織學(xué)起源類型、CT表現(xiàn)如下 間葉組織腫瘤13例，其中脂肪肉瘤6例(圖1)，平掃為混雜密度腫塊，4例可見脂肪密度灶，4例增強(qiáng)后實(shí)性和間隔強(qiáng)化;脂肪瘤3例，平掃為均勻脂肪密度腫塊，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化;平滑肌肉瘤1例，平滑肌瘤2例(圖2)，均顯示病灶巨大，有假包膜，鄰近結(jié)構(gòu)受壓，病灶內(nèi)見壞死、囊變，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化，但平滑肌肉瘤壞死、囊變更為顯著，實(shí)體強(qiáng)化更明顯;惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例，平掃為混雜密度腫塊，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。神經(jīng)源性腫瘤9例，其中良性神經(jīng)鞘瘤5例，平掃為欠均勻?qū)嵭阅[塊，其中1例可見壞死，周邊見明顯蛋殼樣鈣化(圖3)，2例可見椎間孔擴(kuò)大，增強(qiáng)后實(shí)性部分呈中等度強(qiáng)化;惡性神經(jīng)鞘瘤1例，表現(xiàn)與良性神經(jīng)鞘瘤無明顯差異;副神經(jīng)節(jié)瘤3例，平掃表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈旁境界清晰的類圓形腫塊，內(nèi)見范圍不等的囊變壞死，增強(qiáng)實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化。胚胎殘余組織腫瘤(精原細(xì)胞瘤)1例，平掃為不均勻軟組織密度，內(nèi)有囊變，增強(qiáng)實(shí)性部分較明顯強(qiáng)化。淋巴瘤8例，表現(xiàn)為腹膜后多發(fā)腫大結(jié)節(jié)，相互融合，邊界較光整、清楚，可見周圍脂肪層存在，平掃呈中等密度，內(nèi)無明顯囊變壞死，增強(qiáng)呈輕-中度均勻強(qiáng)化，其中4例增強(qiáng)病灶內(nèi)有穿行的明顯強(qiáng)化血管，即所謂的“夾心面包征”。

圖1 脂肪肉瘤病例平掃與增強(qiáng)圖片

2.2 31例中12例行MRI掃描，其組織學(xué)起源類型、MRI表現(xiàn)如下 脂肪肉瘤2例，表現(xiàn)為腹盆腔巨大占位灶，境界尚清，內(nèi)部見斑片狀短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，T2WI脂飽和像呈低信號(hào)，腫塊內(nèi)部見散在分隔影且增強(qiáng)稍強(qiáng)化。平滑肌肉瘤1例(圖4)，顯示病灶巨大，有假包膜，鄰近結(jié)構(gòu)受壓，病灶內(nèi)見明顯壞死、囊變，增強(qiáng)不均勻明顯強(qiáng)化。神經(jīng)鞘瘤2例，平掃為欠均勻?qū)嵭阅[塊，其內(nèi)可見斑片狀壞死，可見椎間孔擴(kuò)大，且可清晰顯示椎管內(nèi)病灶，增強(qiáng)后實(shí)性部分呈中等度強(qiáng)化。副神經(jīng)節(jié)瘤2例(圖5)，腫塊為類圓形，境界比較清楚，腫瘤均位于中線區(qū)腹主動(dòng)脈旁，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈較高信號(hào)，增強(qiáng)后異常強(qiáng)化。淋巴瘤5例，表現(xiàn)為腹膜后多發(fā)腫大結(jié)節(jié)，相互融合，邊界較光整、清楚，可見周圍脂肪存在;T1WI呈肌肉樣信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，基本均勻，增強(qiáng)輕-中度均勻強(qiáng)化，其中2例顯示“夾心面包征”。

圖2 平滑肌瘤病例平掃與增強(qiáng)圖片

圖3 良性神經(jīng)鞘瘤病例平掃與增強(qiáng)圖片

圖4 平滑肌肉瘤病例平掃與增強(qiáng)圖片

圖5 副神經(jīng)節(jié)瘤病例平掃與增強(qiáng)圖片

3 討論

腹膜后腫瘤是指起源于腹膜后潛在腔隙，并除外起源胰、腎、腎上腺等實(shí)質(zhì)臟器的腫瘤，該病發(fā)病率較低，僅占全身腫瘤的0.07% ～0.20%，約60%～85% 為惡性［1，2］，且種類繁多［3］，其組織類型復(fù)雜，組織學(xué)分類以間葉組織腫瘤最多見，神經(jīng)組織腫瘤次之，胚胎殘余組織腫瘤少見。

3.1 腹膜后腫瘤的定位診斷 筆者認(rèn)為以下征象有助于定位:①腫瘤推移十二指腸、結(jié)腸、胰腺、腎臟、肝后緣等臟器向前、向外移位;②腫瘤包裹或推移腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、脾靜脈、腎靜脈等向前或?qū)?cè)移位;③腫瘤與腹后壁或盆壁肌肉間的脂肪間隙消失，腰大肌受壓變形或脊柱受侵犯、椎間孔擴(kuò)大等。根據(jù)以上CT/MRI表現(xiàn)本組31例腫瘤定位正確率達(dá)93.5%(29/31)。但巨大腫瘤定位仍有一定困難。

3.2 腹膜后腫瘤的組織學(xué)起源類型判斷 腹膜后腫瘤組織學(xué)起源類型判斷較困難。通過對(duì)本組病例影像學(xué)表現(xiàn)的反復(fù)觀察，對(duì)照病理結(jié)果回顧性分析并參閱相關(guān)文獻(xiàn)［4，5］，筆者認(rèn)為部分腹膜后腫瘤可以通過CT/MRI征象做出診斷及鑒別診斷。具體表述如下。

3.2.1 脂肪(肉)瘤 腫塊的 CT值為 －100～－20 Hu之間和(或)MRI上 T1WI、T2WI呈高信號(hào)，脂肪飽和呈低信號(hào)則提示脂肪瘤;如果脂肪內(nèi)見條索狀軟組織成分則考慮脂肪肉瘤，它是腹膜后最常見的原發(fā)惡性軟組織腫瘤，具有侵襲性生長(zhǎng)方式，可伸入各間隙中，分化良好者在CT/MRI表現(xiàn)較為典型，本組5例脂肪肉瘤術(shù)前經(jīng)影像學(xué)診斷，1例因脂肪成分顯示不明顯而誤診。

3.2.2 平滑肌(肉)瘤 本組3例影像均顯示病灶巨大，有假包膜，鄰近結(jié)構(gòu)受壓，病灶內(nèi)見壞死、囊變，但均未見出血。與平滑肌瘤比較，平滑肌肉瘤壞死、囊變更為顯著，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分強(qiáng)化更加明顯，與文獻(xiàn)［6］報(bào)道類似。但未見文獻(xiàn)［6］報(bào)道的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)表現(xiàn)。

3.2.3 惡性纖維組織細(xì)胞瘤 是一種多形的梭形細(xì)胞肉瘤。多見于成人四肢深部軟組織，以下肢多見，發(fā)生于腹膜后少見［7］。位于腹膜后者 CT/MRI表現(xiàn)主要為腫瘤較大并向周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)，腫瘤內(nèi)部壞死顯著，瘤內(nèi)出血常見，可伴轉(zhuǎn)移。本組報(bào)道的1例CT診斷的惡性纖維組織細(xì)胞瘤病灶內(nèi)囊變壞死明顯，侵犯鄰近腹壁，增強(qiáng)實(shí)性部分強(qiáng)化較明顯，但未觀察到瘤內(nèi)出血。

3.2.4 神經(jīng)鞘瘤 多位于脊柱周圍的腹膜后間隙內(nèi)，可與神經(jīng)相連［8］。文獻(xiàn)報(bào)道［9］惡性神經(jīng)鞘瘤很大(平均直徑8.2 cm)，但本組5例良性神經(jīng)鞘瘤平均直徑9.6 cm，與惡性神經(jīng)鞘瘤大小無明顯差異，可能與腹膜后間隙較大，器官組織相對(duì)少有關(guān)。有研究［9］認(rèn)為由于血供不均勻，惡性神經(jīng)鞘瘤容易變性，包括出血、壞死、鈣化、黏液變和囊變，腫瘤密度/信號(hào)變化多樣，但本組1例惡性神經(jīng)鞘瘤無論形態(tài)、密度及強(qiáng)化特點(diǎn)與4例良性神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)均無明顯差異，且均為輕-中度不均勻強(qiáng)化，邊緣光整、規(guī)則，境界清楚，鄰近結(jié)構(gòu)呈受壓性改變;而1例良性神經(jīng)鞘瘤可見明顯壞死，周邊見明顯蛋殼樣鈣化。MRI對(duì)病灶內(nèi)小的壞死囊變、椎間孔的改變及椎管內(nèi)病灶的顯示方面優(yōu)于CT，但對(duì)于鈣化的顯示不及CT。

3.2.5 副神經(jīng)節(jié)瘤 CT/MRI平掃表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈旁境界清晰的類圓形腫塊，內(nèi)見范圍不等的囊變壞死，與其呈竇狀擴(kuò)張的纖維血管性間質(zhì)易引起出血、壞死和囊變的特性相對(duì)應(yīng)，增強(qiáng)腫瘤實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，與其血供豐富相對(duì)應(yīng)［4］。但未見文獻(xiàn)［10］報(bào)道的沿囊變區(qū)分布的弧線樣或散在分布的斑點(diǎn)狀鈣化灶及病灶周圍或瘤內(nèi)粗大強(qiáng)化的血管及分隔樣結(jié)構(gòu)。

3.2.6 精原細(xì)胞瘤 發(fā)生于腹膜后罕見。本組病例搜集到1例精原細(xì)胞瘤，可觀察到其包繞腹主動(dòng)脈及左側(cè)腎動(dòng)、靜脈，與左側(cè)腰大肌境界不清等惡性特征，根據(jù)這些特征術(shù)前定性為惡性腫瘤，但未能做出正確的病理組織學(xué)類型診斷，因腹膜后精原細(xì)胞瘤罕見，且表現(xiàn)缺乏特征性。

3.2.7 腹膜后淋巴瘤 本組8例均表現(xiàn)為腹膜后多發(fā)腫大結(jié)節(jié)，相互融合，邊界較光整、清楚，可見周圍脂肪層存在;平掃CT呈中等密度，MRI呈稍長(zhǎng)T1、T2軟組織信號(hào)，密度/信號(hào)基本均勻，其內(nèi)無明顯囊變壞死，增強(qiáng)掃描輕-中度均勻強(qiáng)化，有研究［11］認(rèn)為淋巴瘤囊變壞死少，強(qiáng)化程度不高，與淋巴瘤的微血管密度值低，血供少，導(dǎo)致其生長(zhǎng)較緩慢有關(guān)。如果增強(qiáng)圖像病灶內(nèi)見有穿行的強(qiáng)化血管，即“夾心面包征”對(duì)提示診斷有一定價(jià)值;本組4例見此征像。

綜上所述，CT/MRI對(duì)腹膜后腫瘤的定位具有較高的價(jià)值，對(duì)組織學(xué)類型的準(zhǔn)確判斷尚存在一定困難，但通過對(duì)腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化特點(diǎn)及周圍器官受累等情況的顯示，可推斷部分腫瘤的生物學(xué)行為及病理學(xué)特點(diǎn)，從而為術(shù)前診斷、治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。

CT顯示鈣化較MRI敏感，且隨著軟硬件的發(fā)展，多層螺旋CT的重建技術(shù)可三維顯示病變及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為診斷提供更多的信息。MRI因其無輻射，良好的軟組織對(duì)比，對(duì)腫瘤囊變、壞死、脂肪結(jié)構(gòu)及出血顯示較好，對(duì)腫瘤內(nèi)成分及細(xì)微組織結(jié)構(gòu)的差異顯示較CT優(yōu)越。本組病例影像學(xué)顯示腫瘤的囊變、壞死、出血、鈣化及脂肪與病理比較基本相符。

但是由于腹膜后腫瘤的多樣性及復(fù)雜性，它們之間的CT/MRI表現(xiàn)會(huì)存在部分重疊，有時(shí)甚至病理也容易誤診。對(duì)于不典型病例，多種檢查方法相互配合能提供更多的信息，有利于進(jìn)一步明確診斷。

［1］BONVALOT S，RIVOIRE M，CASTAING M，et al.Primary retroperitoneal sarcomas:combined-modality treatment aproaches［J］.J Clin Oncol，2009，27(1):31 －37.

［2］錢煜，常家聰.原發(fā)性腹膜后腫瘤的病理特征及相關(guān)問題探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010，38(2):156 －159.

［3］郭啟勇.實(shí)用放射學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:771－778.

［4］MIZUKI N，KATSUMI H，MANABU M，et al.Primary retroperitoneal neoplasms:CT and MRI imaging findings with anatomic and pathological diagnostic clues［J］.Radio-Graphics，2003，23(1):45－57.

［5］董鵬，王濱，常光輝，等.盆部神經(jīng)源性腫瘤的CT診斷［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，18(3):205－208.

［6］石橋，王成林，郭學(xué)軍，等.原發(fā)性腹膜后腫瘤影像學(xué)特點(diǎn)分析［J］.解剖與臨床，2009，14(4):235 －238.

［7］郭子強(qiáng)，韓國(guó)武.原發(fā)性腹膜后惡性纖維組織細(xì)胞瘤的CT診斷［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2008，23(6):654 －656.

［8］SHIMOSE S，SUGITA T，KUBO T，et al.Major-nerve schwannomas versus intramuscular schwannomas［J］.Acta Radiol，2007，48(6):672－677.

［9］LI CS，HUANG GS，WU HD，et al.Differentiation of soft tissue benign and malignant peripheral nerve sheath tumors with magnetic resonance imaging［J］.Clin Imaging，2008，32(2):121 －127.

［10］石士奎.原發(fā)性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的CT診斷與鑒別診斷［J］.國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2010，33(3):249－252.

［11］王錫明，武樂斌，張?jiān)仆?，?多層螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在結(jié)腸淋巴瘤診斷中的應(yīng)用［J］.中華腫瘤雜志，2006，28(11):876－878.