HBV所致肝癌前病變的中醫(yī)辨證分型與AFP-L3及AFPmRNA相關性研究＊

付修文，徐春軍

(1.首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，北京 100069;2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100009)

我國總體人群乙肝病毒(HBV)流行率為57.63%，HBV攜帶者(ASC)約1億人，慢性乙型肝炎患者(CHB)約3千萬例，CHB和乙肝后肝硬化患者中每年約有1.17%和2.05%發(fā)展成肝癌，每年死于肝細胞癌(HCC)約15萬人。全球60% ～80%的HCC由HBV引起，HBV持續(xù)感染比非感染者的HCC發(fā)生率高100倍以上［1］。鑒于肝癌的危害性，如能早期在肝癌發(fā)生的前期進行阻斷治療則意義重大。臨床上，ASC、CHB及肝硬化患者被認為是肝癌前疾病，但目前國內外尚無明確的診斷標準及有效的治療手段。近年來，中醫(yī)藥在防治肝癌前病變特別是基礎實驗方面取得了一定成就，其防治肝癌前病變的作用日益受到重視。為探究HBV所致肝癌前病變的中醫(yī)證候學特點及其中醫(yī)辨證分型與AFP-L3及AFPmRNA的相關性，給辨證論治提供思路和方法，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 病例來源

2000年10月至2012年6月，北京中醫(yī)醫(yī)院門診患者中確診為ASC、CHB患者115例，其中男98例，女17例;年齡最小者36歲，最大者63歲，平均年齡44.9歲。

1.2 ASC、CHB診斷標準

按照2000年全國病毒性肝炎會議修訂的病毒性肝炎防治方案診斷標準［2］，2005年中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎的臨床指南》［1］診斷為慢HBV攜帶者及慢性乙型肝炎，并基本符合2011年版的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》對高危人群的定義的要求。40歲的男性或50歲女性，具有HBV感染、嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史。

1.3 排除標準

①合并乙型肝炎病毒之外的其他肝炎病毒感染患者;②合并有其他疾病而影響證型判定者;③抗病毒治療1個月以上的患者;④因智力障礙、精神神志障礙、語言等因素而影響資料收集者;⑤各種病因所致肝硬化患者;⑥影像學檢查有占位性病變者;⑦妊娠或哺乳期婦女;⑧合并心血管、肺、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病。

1.4 納入標準

①符合上述臨床診斷標準;HBV-DNA陽性，ALT正?；虍惓?AFP正?；虍惓?②不具備排除標準中任何1項;③配合醫(yī)生調研并完成必要的臨床檢查項目。

1.5 中醫(yī)觀察指標

中醫(yī)觀察指標主要包括臨床癥狀、脈象，體征包括肝掌、蜘蛛痣，舌象包括舌質、舌苔。

1.6 觀察方法

由患者在中醫(yī)師的指導下填寫癥狀觀察表。體征、舌象、脈象由1名中醫(yī)主治醫(yī)師專職觀察并填寫調查表，1名中醫(yī)主任醫(yī)師指導。

1.7 實驗室觀察指標

①肝癌標志物甲胎蛋白(AFP);②AFP異質體(AFP-L3);③甲胎蛋白信使核糖核酸(AFPmRNA)以上項目在觀察開始時清晨空腹抽血保存，待觀察結束時統(tǒng)一檢測分析(以上項目由北京首醫(yī)臨床醫(yī)學科技中心完成);④肝功能:血清丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷氨酞轉肽酶 (GGT)、總膽紅素 (TBil);⑤血清HBVDNA定量(熒光定量 PcR法)檢測;⑥血清乙肝標志物:HBsAg，HBsAb、HBeAg，HBeAb、HBcAb，采用 ELISA法檢測，以上項目在觀察開始時由北京中醫(yī)醫(yī)院檢測。

1.8 中醫(yī)辨證標準

慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證標準采用1991年中國中醫(yī)藥學會內科肝膽病專業(yè)委員會 (天津)制定的標準［3］。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 HBV所致HCC癌前病變的中醫(yī)證候學特點

參照《中醫(yī)量化診斷》、［4］《中醫(yī)新藥臨床研究指導原則》中［5］對癥狀不同程度的描述，結合臨床王天芳［6］、周大橋［7］等對慢性乙型肝炎及其癌前病變的所觀察的臨床癥狀及體征進行信息采集，本病的主要臨床癥狀及體征結果如下。

表1 患者癥狀體征表達頻數(shù)

以上統(tǒng)計表明，觀察病例常見的癥狀依次為:倦怠乏 力 (70.4%)、尿 黃(67.8%)、食 少 納 呆(36.5%)、大便粘滯(32.2%);大便溏 (28.7%)、體脘腹脹滿 (27.%)。體征依次為:面色萎黃(22.6%)、面色晦暗 (20.0%)、肝掌 (7.8%)、蜘蛛痣 (2.6%);舌淡齒痕苔白膩 (26.9%)、舌苔黃膩 (25.2%)、舌淡花剝苔(18.2%)、脈澀濡(27.8%)、脈弦細弱(22.6%)。

2.2 中醫(yī)辨證分型及與檢測指標的相關性

表2顯示，依據(jù)1991年中國中醫(yī)藥學會內科肝膽病專業(yè)委員會制定的慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證標準，并參考劉紹能［8］、葉永安［9］、周大橋［7］等相關資料進行辨證分型，HBV所致HCC癌前病變的主要中醫(yī)證候特點以標實為主，正虛為次。標實主要是濕熱、痰濕、氣滯、血瘀，正虛主要是氣陰兩虛、肝腎陰虛，主要辨證分型為復合型，以氣陰兩虛、痰濕瘀阻及肝腎陰虛、痰毒瘀阻多見。

表2表明，觀察病例較高的中醫(yī)辨證分型是氣陰兩虛、痰濕瘀阻(25.2%)及肝腎陰虛、痰毒瘀阻(23.5%)，且這兩型患者 ALT(19/29，16/27)、AFP(13/29，10/27)異常數(shù) 及 AFP-L3(6/29，5/27)陽性數(shù)較多，與其余證型比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。AFPmRNA檢測均為陰性，無統(tǒng)計學意義。

表2 (例數(shù))

3 討論

目前對于HBV所致肝癌前病變沒有統(tǒng)一的診斷標準，臨床報道也較少，但對肝癌高危人群及其風險因素有基本的共識。2011年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》對高危人群的定義為:40歲的男性或50歲女性，具有HBV和/或HCV感染、嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史。綜合吳孟超、湯釗猷、孟永潔［10］等專家學者意見，有下列幾種情況的為HCC風險因素及高危人群:(1)風險因素:男性、年齡＞40歲、嗜酒、黃曲霉毒素、有肝癌家族史(在同樣遺傳背景下，HBV病毒復制)、失代償性肝硬化、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù) HBeAg陽性、HBV DNA持續(xù) ＞104copies/ml、感染的 HBV基因型為 C型、合并 HCV或 HDV感染等為HCC的風險因素;(2)高危人群:①感染HBV C基因型的患者:HBV C基因型的患者發(fā)展為HCC的風險比HBV B基因型的患者更大;②HBsAg和HBeAg同時陽性者:HBeAg本身可使 HCC的發(fā)生危險升高60倍［2］;③HBV DNA持續(xù)處于高水平＞104copies/ml的患者，發(fā)生 HCC的危險更高;④宿主因素:6歲以前受感染的人群中，約25%在成年時將發(fā)展成肝硬化和HCC。

迄今為止，國內外尚無肝癌癌前病變的統(tǒng)一診斷標準，故臨床應結合病理學、血清學、影像學及臨床表現(xiàn)作為肝癌前病變診斷的參考指標。

3.1 病理學診斷

人肝細胞癌(HCC)癌前病變的發(fā)生機制目前尚未闡明，肝癌前病變是指病理上易發(fā)生癌變的肝組織異常，其發(fā)生是一個復雜而相對緩慢的過程。癌前病變是良性病變向惡性病變過渡的移行階段，是一類具有細胞不典型性和分化異常的增生性病變，這種病變極有可能發(fā)展成癌，但如果及時去除病因或適當治療這種病變又可以恢復到正常狀態(tài)。肝細胞癌癌前病變一般認為有以下幾個類型:大細胞性不典型增生(LCD)、小細胞性不典型增生(SCD)、肝小多角細胞增生(SPLC)和肝細胞小管狀化生(DM)、卵圓細胞增生。特別是LCD是肝細胞增生障礙的一種表現(xiàn)但僅見于慢性肝臟病變，在癌旁肝內的發(fā)生率遠高于非癌旁肝，大量表達且具有僅次于HCC的細胞增殖活性，提示SCD可能是真正的不典型增生，是 HCC癌前病變［11］。

3.2 血清學診斷

由于病理診斷在臨床上難以開展，因此尋求無創(chuàng)的肝癌標志物成為熱點。目前資料顯示，AFP-L3及AFPmRNA有助于肝癌早期診斷、療效觀察和轉移監(jiān)測。AFP屬于胚胎性蛋白，雖是診斷肝癌的主要實驗指標，但對慢性肝病、肝硬化病人定期隨訪發(fā)現(xiàn)，AFP診斷肝癌有一定的局限性，單獨檢測 AFP區(qū)別肝癌有一定的困難。因部分良性肝病、生殖系統(tǒng)和胃腸道的一些惡性腫瘤中AFP也升高，且部分肝癌患者AFP始終持續(xù)低濃度陽性。而AFP-L3則為肝癌細胞特異，正常值為10% ～15%，＞15%即可診斷HCC。1項跟蹤研究顯示，AFP-L3比影像學可以提前9～12個月發(fā)現(xiàn)肝癌的存在［12］。肝癌癌變過程中，常見 AFP不同程度升高的現(xiàn)象，AFP升高常是肝細胞AFPmRNA激活的結果。一般認為，當肝細胞癌變時，AFP基因表達調控有3種不同形式:一是 AFP基因被激活后，多數(shù)病人被轉錄AFPmRNA并翻譯AFP，這些病人的血清 AFP為陽性;二是少數(shù)病人基因表達調控停止在轉錄后翻譯前，這部分病人雖轉錄RNA，但不能表達翻譯AFP，而血清AFP為陰性;三是極少數(shù)病人 AFP基因不被激活或轉錄前調控障礙。研究表明，AFP進行性升高和持續(xù)升高是肝癌高發(fā)人群的主要指標，AFPmRNA陽性也是檢測肝癌的重要指標。由于AFPmRNA陽性率與 AFP定量無顯著關系，因此AFPmRNA的檢測對AFP小于200ng/L的慢性肝病患者尤為重要，這比單一的AFP能夠更為有效地確定肝癌高危人群，從而提高AFP正常或輕度升高患者肝癌的檢出率［12］。

3.3 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)至今尚無明確的病名及統(tǒng)一的辨證分型標準，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可把本病列于脅痛、黃疸、積聚范疇。本病的病因主要與先天失養(yǎng)、情志失調、酒食不節(jié)、感受六淫邪毒、久病體虛等有關。肝腎陰虛、肝脾不調、痰(濕)、瘀、毒(熱)互結則為其主要病機，其中“毒”起著關鍵作用。

本研究的結果初步表明，中醫(yī)證型以以氣陰兩虛痰濕瘀阻及肝腎陰虛痰毒瘀阻復合證型多見，這兩型患者其大 ALT，AFP異常的病例較多，并與AFP-L3陽性率呈正相關，但與 AFPmRNA無關(見表2)。這部分患者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有HCC家族史或飲酒史者占一定比例，有肝癌前病變的高危風險需提醒定期檢查，早期治療干預。

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