中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能衰竭臨床研究

于書香，侯一軍，郭 旸

(煤炭總醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100028)

慢性腎功能衰竭是臨床上常見的嚴(yán)重危害人民生命健康的疾病，隨著人口老齡化和醫(yī)療水平的提高，加之糖尿病、高血壓等以腎臟為靶器官的疾病發(fā)病率迅速增加，糖尿病腎病、高血壓腎硬化癥等發(fā)病率逐年上升，最終均可導(dǎo)致腎功能衰竭。本病一旦發(fā)展到終末期需進(jìn)行透析或腎移植治療，患者生活質(zhì)量明顯下降。因此，積極干預(yù)早、中期腎功能不全，延緩病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生，對延長患者生命、提高生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。我們根據(jù)中醫(yī)辨病辨證和中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能衰竭36例，并與服尿毒清顆粒組作對照研究，現(xiàn)將觀察結(jié)果總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將72例隨機(jī)分為觀察組與對照組。觀察組36例，其中男20例，女16例 ;年齡最大70歲，最小28歲，平均54歲;病程最長16年，最短1.5年，平均8.2±3.3年。其中慢性腎炎5例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病7例，慢性腎盂腎炎6例，紫癜性腎炎5例，原因不明5例。對照組36例，其中男18例，女18例 ;年齡最大70歲，最小27歲，平均53.6歲;病程最長 16.5 年，最短 1.2 年，平均 8.2 ±4.0 年。其中慢性腎炎4例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病8例，慢性腎盂腎炎7例，紫癜性腎炎4例，原因不明6例。2組性別、年齡、病程比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:(1)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)小于或等于 30mL/min;(2)血肌酐(Scr)133μmol/L～707μmol/L;(3)患者有慢性腎功能衰竭的臨床癥狀和慢性腎臟病史。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型 按照衛(wèi)生部1993年頒布的《中藥新藥治療尿毒癥的臨床研究指導(dǎo)原則》［2］。脾腎氣(陽)虛證:倦怠乏力，少氣懶言，納少腹脹，腰酸腿軟，口淡不渴，大便不實，夜尿清長，甚則畏寒肢冷，腰部發(fā)涼，舌淡有齒痕，脈象沉弱。脾腎氣陰兩虛證:面色少華，氣短乏力，腰膝酸軟，皮膚干燥，口干唇燥，飲水不多，或手足心熱，或有手足不溫，大便稀或干，小便量少色黃，或夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。肝腎陰虛證:頭暈頭痛，口舌咽干，渴喜涼飲，五心煩熱，全身乏力，腰膝酸軟，大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡紅，無苔，脈沉細(xì)或弦細(xì)。陰陽兩虛證:乏力，畏寒肢冷，手足心熱，口干欲飲，腰酸腿軟，大便稀溏，小便黃赤，舌淡白，胖潤有齒痕，脈象沉細(xì)。濕濁證:惡心嘔吐，納差腹脹，身重困倦，舌苔厚膩。水氣證:脾氣虛弱，全身浮腫。血瘀證:面色晦暗，腰痛，肌膚甲錯，舌色紫暗，有瘀點。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合慢性腎功能衰竭診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)(包括不適應(yīng)癥或剔除標(biāo)準(zhǔn))

(1)年齡在18歲以下或70歲以上，妊娠或哺乳期婦女，對所用藥物過敏者;(2)狼瘡性腎病及急性梗阻性腎病患者;(3)合并有心血管、肝臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及精神病患者;(4)凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者;(5)進(jìn)行血液透析或腹膜透析者。

2 治療與觀察方法

2.1 治療方法

2組基礎(chǔ)治療相同，方法包括優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，禁食植物蛋白，糾正水電介質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，降壓、降糖等基礎(chǔ)治療。治療組以溫膽湯合五苓散為基礎(chǔ)方劑:法半夏12g，茯苓20g，竹茹15g，陳皮10g，枳殼 10g，甘松 10g，肉桂 6g，黃芪 30g，大黃炭6g，生白術(shù) 20g，澤瀉 15g，豬苓 15g，防風(fēng) 6g。脾腎氣(陽)虛證加菟絲子15g、桂枝9g，脾腎氣陰兩虛加太子參20g、女貞子20g，肝腎陰虛證加天門冬20g、沙參15g，陰陽兩虛證加沙苑子15g、菟絲子10g，濕濁證加砂仁6g、草果仁9g，水氣證加大腹皮15g、水紅花子15g、桂枝10g。對照組除基礎(chǔ)治療外加服尿毒清顆粒(廣州康臣制藥有限公司生產(chǎn)，5g/包)，每次2袋，1d4次。

2.2 觀察方法

所有病例詳細(xì)記錄癥狀、體征、舌脈以及腎功能、血生化、血常規(guī)等實驗檢查結(jié)果變化，3個月為1個療程，1個療程結(jié)束進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS1.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料統(tǒng)計采用四線格χ2檢驗，計量資料用±s表示，組間比較采用2個樣本均數(shù)的t檢驗。等級資料采用秩和檢驗。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

(1)臨床癥狀、體征及舌脈:從不同證型中歸納出共有癥狀和體征為納差腹脹、神疲乏力、顏面少華、腰痛、全身浮腫、舌暗有瘀斑、脈沉細(xì)澀等7項為觀察指標(biāo)，采用中醫(yī)癥狀量化積分法［3］，癥狀輕、中、重分別計1、2、3分;(2)腎功能檢測:血肌酐、尿素氮、血尿酸;(3)血生化檢查:血漿白蛋白和球蛋白、電解質(zhì);(4)血常規(guī)(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白)。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］

(1)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn):顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%;無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善甚或加重，證候積分減少不足30%。計算公式(尼莫地平法):(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%;(2)疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:(1)癥狀、體征積分減少≥60%;(2)內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%;(3)血肌酐降低≥20%;以上(1)必備，(2)、(3)具備1項即可判定;有效:(1)癥狀、體征積分減少≥30%;(2)內(nèi)生肌酐清除率增加≥10%;(3)血肌酐降低≥10%;其中(1)項必備，(2)、(3)具備1項即可判定;(3)無效:不符合顯效和有效判定條件者。

3.3 結(jié)果

3.3.1 2 組總療效比較

表1 2組總有效率比較

3.3.2 2組癥狀體征療效比較

表2顯示，治療組經(jīng)過治療，體倦乏力、腰痛、納呆腹脹、顏面少華、全身浮腫、舌暗有瘀斑、脈沉細(xì)澀癥狀體征明顯改善，與對照組比較有顯著性差異(P＜0.01)。明確了中醫(yī)辨病辨證施治在改善癥狀、體征方面有非常顯著的優(yōu)勢。

3.3.3 2組治療前后腎功能檢測結(jié)果比較

表2 2組治療前后單項癥狀、體征療效對比

表3 2組治療前后腎功能變化比較(±s)

表3 2組治療前后腎功能變化比較(±s)

注:治療后 2 組對比尿素氮 t=2.18，P ＜0.05;肌酐 t=4.68，P ＜0.01;尿酸 t=2.37，P ＜0.05

項目治療組 對照組452.23 ±142.65 14.16 ± 7.12 9.23 ± 4.26 13.92 ± 7.36 11.05 ± 8.71肌 酐 (umol/L)384.32 ±152.13 239.52 ±98.86 383.27 ±156.92348.78 ±167.35尿 酸 (mmol/L)542.12 ±135.12 379.23 ±112.35 565.36 ±138.23治療前 治療后 治療前 治療后尿素氮(mmol/L)

3.3.4 血清白蛋白、球蛋白、電解質(zhì)變化比較

表4 2組治療前后血清白蛋白、球蛋白、電解質(zhì)變化比較(±s)

表4 2組治療前后血清白蛋白、球蛋白、電解質(zhì)變化比較(±s)

注:2 組治療后比較:白蛋白 t=1.98，P ＜0.05;球蛋白 t=0.56，P ＞0.05;鉀 t=2.77，P ＜0.01;鈣 t=0.98:P ＞0.05;磷 t=2.05:P ＜0.05

項目治療組 對照組治療前 治療后 P 治療前 治療后P白 蛋 白 (g/L)33.50 ±12.40 38.90 ±8.20 ＜0.05 34.30 ±12.40 34 82 ＜0.05.80 ±9.40 ＜0.05球 蛋 白 (g/L)31.10 ±9.40 28.30 ±8.60 ＞0.05 30.20 ±8.70 29.30 ±12.20 ＜0.05 K+(mmol/L)5.10 ±1.804.10 ±1.50 ＜0.054.90 ±2.00 4.60 ±2.10 ＜0.05 Ga2+(mmol/L)1.80 ±0.911.90 ±0.88 ＞0.051.78 ±1.04 1.81 ±0.62 ＜0.05 P3－ (mmol/L)1.68 ±0.86 1.23 ±0.75 ＜0.05 1.61 ±0.86 1.60 ±0.

3.3.5 2組治療前后紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白檢測結(jié)果比較

表5 2組治療前后紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白檢測結(jié)果比較(±s)

表5 2組治療前后紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白檢測結(jié)果比較(±s)

注:治療后 2 組比較:紅細(xì)胞 t=3.27，P ＜0.01;白細(xì)胞 t=0.63，P ＞0.05;血色素 t=4.43P ＜0.01，說明中醫(yī)辨病辨證治療對糾正慢性腎功能衰竭導(dǎo)致的腎性貧血有顯著療效

項目治療組 對照組治療前 治療后 P 治療前 治療后P RBC( ×1012/L)3.62±1.12 5.23±1.36 ＜0.01 3.96±1.42 4.05±1.71 ＞0.05 WBC( ×1 09/L)4.32 ±1.86 4.52 ±1.21 ＞0.05 4.27 ±1.92 4.30 ±1.73 ＞0.05 Hb (g/L)91.31 ±28.20 120.20 ±32.35 ＜0.0192.26 ±18.2394.23 ±14.65 ＞0.05

4 討論

各種病因引起腎實質(zhì)原發(fā)或繼發(fā)的損害，都具有腎功能進(jìn)行性惡化和不可逆轉(zhuǎn)的特點，最終導(dǎo)致腎功能不全和腎功能衰竭。血液透析和腎移植成為最終的治療手段，這些治療方法不適用于早、中期慢性腎功能不全患者。在西藥方面，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑及鈣通道阻滯劑治療慢性腎功能不全，對延緩腎功能進(jìn)行性惡化有一定療效，但不能從整體上改善臨床癥狀，且不能適用于所有患者。我們采用中西醫(yī)結(jié)合、辨病辨證、標(biāo)本兼顧的方法治療慢性腎功能不全，其優(yōu)勢是從整體觀念出發(fā)，調(diào)整人體機(jī)能狀態(tài)，發(fā)揮臟腑間協(xié)同作用和相互代償機(jī)能，權(quán)衡扶正與祛邪，平衡陰陽，最大限度地保護(hù)殘存腎單位功能，其見效快且療效顯著，無不良反應(yīng)發(fā)生。

慢性腎功能不全根據(jù)臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“腎勞”、“關(guān)格”、“腎風(fēng)”、“水腫”、“癃閉”等范疇。病機(jī)主要為各種原因?qū)е赂纹⒛I功能虛損，濕濁久羈，壅塞三焦，氣機(jī)升降失常。臨床上為本虛標(biāo)實、虛實并見的證候。腎為先天之本，藏真陰、寓元陽，為三焦之源，各種腎臟疾病必導(dǎo)致腎氣衰敗、真陽耗竭?！夺t(yī)門法律》曰:“腎司開闔，腎氣從陽則開，從陰則闔，陰氣太盛則關(guān)門常闔，水道不通而為腫?！薄澳I者水之治也，腎虛則水散于皮。”腎主水液，調(diào)節(jié)全身的水液代謝，腎臟功能正常，腎司開闔蒸化水液，將濁中之清者復(fù)上升于肺輸布全身，將濁中之濁者下輸膀胱，排出體外。又腎陽為人體諸陽之本，腎陽虛則不能升清降濁，水濕內(nèi)生;腎為先天之本，脾為后天之本，脾主運化有賴于腎陽的溫煦和氣化。腎虛則脾陽不振或脾氣虛損，失健運之職，不能為胃行其津液，聚而成濕?！夺t(yī)門法律》又曰:“治格而且關(guān)，由中而漸透于上下?！北静〉闹委熞灾?jǐn)守病機(jī)、祛邪為主，邪祛則正自安。由于痰濁濕熱之邪彌漫滯留三焦，閉遏機(jī)樞，脾氣不得升，胃氣不能降。濁邪上犯則嘔惡不欲食，濁邪壅塞水道而小便不利漸致癃閉?；A(chǔ)方中以溫膽湯清化痰熱，祛濕健脾和胃，為啟上通下之用。以五苓散溫陽化氣，利濕行水，通調(diào)水道，且能顯著改善尿毒癥患者乏力、煩渴、小便不利等癥狀;結(jié)合辨證分型中氣虛、陽虛、陰虛等證輔以相應(yīng)的補益藥物，標(biāo)本兼顧，辨病辨證取得較好療效。現(xiàn)代藥理研究證實，五苓散有調(diào)節(jié)水電解質(zhì)代謝的作用，特別是對體液中鉀鈣鎂含量的改善有明顯效果［5］?；A(chǔ)方中的大黃可降低慢性腎功能衰竭患者血清內(nèi)毒素、一氧化氮水平，其延緩慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制可能與降低血清一氧化氮水平、改善剩余腎單位內(nèi)“三高”有關(guān)，且又抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖［6］。黃芪阻止系膜區(qū)內(nèi)小分子蛋白大量聚積，并有不同強度的鈣通道阻滯劑作用，能有效降低高血壓，減少腎臟代償性肥大和高代謝活動，抑制大分子物質(zhì)進(jìn)入和沉積于系膜，抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，延緩腎小球硬化的發(fā)生［7］?？傊?，中西醫(yī)結(jié)合、辨病辨證治療慢性腎功能衰竭能明顯改善患者癥狀，清除代謝產(chǎn)物，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)殘存腎功能，延緩腎功能衰竭的進(jìn)程，對提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

［1］王海燕.腎臟病學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1815-1816.

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［3］鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:164-165.

［4］鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:167-168.

［5］王凌芬，王占啟，李紅彥，等.五苓散治療尿毒癥中電解質(zhì)紊亂的療效觀察［J］.河北中醫(yī)學(xué)報，2008，22(3):19.

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