眼壓控制不良性急性閉角型青光眼的手術治療分析

張志廣 李勇 李賢亮 吳翠紅

眾所周知，在高眼壓狀態(tài)下進行抗青光眼手術，容易引起暴發(fā)性脈絡膜上腔大出血，玻璃體脫出等并發(fā)癥，也有很多學者在這方面進行了手術總結分析。本文對2002年以來住我科的眼壓控制不良性急性閉角型青光眼進行回顧性總結分析，探討治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年以來急性閉角型青光眼經局部及全身藥物降眼壓治療后眼壓控制不良仍在40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，共39例39眼，男19例19眼，女20例20眼，年齡在40～70歲，平均55.5歲。其中合并糖尿病5例，合并高血壓9例，1例有腎功能不良病史。

1.2 方法 患者入院后除1例有腎功能不良病史外，均予局部降眼壓及甘露醇全身靜脈滴注，口服醋甲酰胺，24 h內眼壓仍無法下降，進行前房穿刺放液，方法為患眼局部消毒鋪巾，點丙美卡因表麻下，以15°穿刺刀自約9點方位左右穿刺進入前房放出少許房水，避免前房消失;24 h后眼壓仍在40 mm Hg以上者，于原穿刺點再行放液;48 h后再測量眼壓仍在40 mm Hg以上者，再于原穿刺點放液，72 h后再測量眼壓。所有經前房穿刺放液后眼壓低于40 mm Hg于穿刺后2 d行常規(guī)抗青光眼小梁切除術，穿刺放液3次后眼壓仍大于40 mm Hg者，在行小梁切除術前，于角膜緣后4 mm睫狀體平坦部切開鞏膜2 mm長約3/4厚度，預置10-0縫線，再以12號帶注射器針頭穿刺進入玻璃體腔抽吸約0.3～0.5 ml玻璃體液，切口結扎，再行小梁切除術。術中根據情況放置 MMC［1，2］，50歲以下 MMC濃度為 0.025%，50～60歲 MMC濃度為0.02%，均為4 min，再以200 ml生理鹽水沖洗。

2 結果

39只眼，隨訪一年。

2.1 眼壓在8～15 mm Hg之間有15例，在16～21 mm Hg之間有14例，另有10例術后加用噻嗎心安眼藥水能將眼壓控制在21 mm Hg以下。其中4例術后合并脈絡膜脫離，經用地塞米松和甘露醇靜脈滴注、妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，3例好轉，1例經后鞏膜切開放液好轉。

2.2 前房形成情況，見表1。

表1 前房形成情況

2.3 濾過泡形成情況 根據Kronfeld分型:Ⅰ型，Ⅱ型濾過泡有29例，Ⅲ，Ⅳ型濾過泡有10例，功能性濾過泡有10例術后結膜下注射氟尿嘧啶3～5次。有9例術后遲緩形成的，予加壓包扎、散瞳、甘露醇靜脈滴注后有5例形成，仍無效的有4例，加用呋噻米注射液(速尿針)后前房形成［3］。

2.4 術后視力 術后視力均有不同程度的提高。光感者2例、手動者3例、數指者5例、0.01～0.1者10例、＞0.1者19例。

3 討論

原發(fā)性急性閉角型青光眼是一種常見的不可逆性致盲性眼病，治療比較棘手。在急性發(fā)作期，大部分經全身靜脈滴注甘露醇，口服醋甲唑胺，局部點毛果蕓香堿及噻嗎心安眼藥水，眼壓大多可降到30 mm Hg以下，即可行抗青光眼小梁切除術或青白聯(lián)合手術。而有部分患者經過上述治療眼壓仍無法下降的，我們就采取在術前2～3 d前房穿刺放液1～3次，直至眼壓降至30 mm Hg以下再行抗青光眼小梁切除術，若放液3次眼壓仍高，為防止持續(xù)高眼壓造成視功能損害，遂在高眼壓下進行手術，但于小梁切除前，先行玻璃體穿刺放液降眼壓，再行小梁切除術。我們認為對持續(xù)高眼壓術前藥物難以控制的，于術前2～3 d行前房穿刺放液可減少術中發(fā)生暴發(fā)性大出血，減少術中術后發(fā)生脈絡膜脫離，減輕術后炎性反應，減少術后炎性因子的釋放，減輕術后瘢痕增生，從而易形成功能性濾過泡。

而對5例需術中行玻璃體穿刺放液的病例，我們經A、B超及角膜曲率測量，角膜直徑小，前房淺，晶體厚，晶體厚度與眼軸長度之比大約在1∶3.92～1∶4.18之間，晶體位置相對較前，因此眼前節(jié)比較擁擠，前房穿刺放液難控制眼壓，而抽吸少許玻璃體液既可降低眼壓，還可使晶體相對后退一些，減少惡性青光眼的發(fā)生可能。這些具有小角膜，前房特別淺、晶體很厚、眼軸又很短的患者在術中術后要注意防范睫狀環(huán)阻滯性青光眼的發(fā)生可能［4］。但玻璃體穿刺抽吸放液也存在視網膜出血、脫離、脈絡膜脫離等并發(fā)癥，應嚴格掌握使用指征。

青光眼濾過性手術失敗的原因常常是因為濾過通道成纖維細胞的增生和瘢痕的形成［5］，因此術中術后應用抗代謝藥物MMC和氟尿嘧啶均是為了減少濾過道瘢痕的形成，提高手術成功率。

總之，對藥物無法控制的原發(fā)性急性閉角型青光眼在術前術中均要根據病情采取穩(wěn)妥措施，才能減輕對視功能的進一步損害。

［1］丁瓊，譚榮強，李敏紅，等.原發(fā)性閉角型青光眼活體結構測量的研究.中國實用眼科雜志，2011，29(3):225-227.

［2］葛堅.重視小梁切除術基本技能與新技術的學習和應用.中華眼科雜志，2009，45(11):3-4.

［3］孫興懷.我國青光眼手術治療中存在的的問題與思考.中華眼科雜志，2009，45(1):5-7.

［4］李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:2018.

［5］王成業(yè).眼手術并發(fā)癥原因與處理.湖南科學技術出版社，1998:330.