湖北省基本藥物制度實(shí)施對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償?shù)挠绊懛治?/h1>

2012-11-29 05:44:28楊春艷黃金星劉云云向小曦王洪濤唐玉清張新平

中國衛(wèi)生政策研究訂閱 2012年4期 收藏

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政

楊春艷 黃金星 劉云云 向小曦 王洪濤 唐玉清 陳 宇 張新平

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

2.湖北科技學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 湖北咸寧 437100

3.湖北省衛(wèi)生廳 湖北武漢 430030

衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，基本藥物制度自2009年實(shí)施以來，由于基本藥物實(shí)行省級集中招標(biāo)采購和“零差率”銷售，基本藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷售價格較制度實(shí)施前平均下降約25%。［1]而實(shí)行基本藥物零差率銷售后，財政補(bǔ)助政策能否落實(shí)是基本藥物制度是否能夠可持續(xù)實(shí)施的關(guān)鍵。如果補(bǔ)償資金不能及時足額到位，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就難以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，基本藥物制度就難以持續(xù)推行。因此，本文以湖北省為例，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償進(jìn)行初步分析，評價基本藥物制度實(shí)施后的財政補(bǔ)償變化情況，了解目前財政補(bǔ)償中存在的關(guān)鍵問題，并提出改進(jìn)方案，以期為進(jìn)一步完善基本藥物制度，實(shí)現(xiàn)基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

采用現(xiàn)場調(diào)查法收集湖北省實(shí)施基本藥物制度的75家政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009—2011年的總收入、業(yè)務(wù)收入及財政投入情況，所獲資料運(yùn)用 Excel2003進(jìn)行分析。根據(jù)實(shí)施基本藥物制度的時間先后順序?qū)?5家抽樣機(jī)構(gòu)分為三批次:第一批(34家)實(shí)施基本藥物制度時間為2010年1月，第二批(19家)于2010年12月開始實(shí)施，而第三批(22家)則于2011年5月開始實(shí)施。

通過與政府官員(衛(wèi)生部門、財政部門等)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員、研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員代表等共計30人進(jìn)行深入訪談，了解實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策、存在的問題及改進(jìn)的建議等。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年收入基本情況

2009—2011年，湖北省75家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均財政補(bǔ)償收入在2009—2011年間呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，其增長幅度遠(yuǎn)大于機(jī)構(gòu)平均總收入的變化幅度;機(jī)構(gòu)平均業(yè)務(wù)收入增長幅度相對較小。財政補(bǔ)償收入占總收入的比例從2009年的25.23%升至2011年的36.27%，增長幅度十分顯著。業(yè)務(wù)收入占總收入的比例呈逐漸下降的趨勢(表1)。

2.2 不同批次的機(jī)構(gòu)近三年財政收入情況

2.2.1 財政收入基本情況

調(diào)查結(jié)果顯示，各批次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償在基本藥物制度實(shí)施初期顯著增加。第一批機(jī)構(gòu)2010年的政府財政補(bǔ)償較2009年有顯著提高，增長幅度高達(dá)72.29%，而2011年的財政投入與2010年基本持平，僅略有增加;第二批機(jī)構(gòu)在2009—2010年間的財政補(bǔ)償也略微增加，變化幅度不大，但2010—2011年則由84.24萬元迅速上升至125.28萬元，增長幅度達(dá)到48.72%;第三批機(jī)構(gòu)的政府財政補(bǔ)償變化趨勢與第二批機(jī)構(gòu)基本類似(表2)。

從財政補(bǔ)償收入占機(jī)構(gòu)總收入的比例來看，各批次機(jī)構(gòu)在2009—2011年間的變化趨勢與政府財政補(bǔ)償?shù)淖兓厔蓊愃?，即第一批?shí)施機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償收入占總收入的比例在2010年顯著上升后基本保持穩(wěn)定，而第二批和第三批機(jī)構(gòu)在2009—2010年間變化不明顯，但到2011年則有較大幅度上升(表2)。

表1 湖北省75家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009—2011年收入基本情況

表2 三批次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009—2011年財政補(bǔ)償收入基本情況

2.2.2 財政收入變化情況

調(diào)查結(jié)果顯示，三個批次中，近三年財政補(bǔ)償逐年增加的機(jī)構(gòu)數(shù)量沒有增多趨勢，少數(shù)機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償有所減少。2010年與2011年財政補(bǔ)償及其占總收入比例分別較去年同期上升的機(jī)構(gòu)數(shù)均占所在批次機(jī)構(gòu)總數(shù)的50%以上;而從近三年變化趨勢來看，2010年財政補(bǔ)償及其占總收入比例上升的機(jī)構(gòu)數(shù)量在2011年出現(xiàn)下降，說明三個批次中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償并未實(shí)現(xiàn)持續(xù)增加，部分機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償減少，如2011年75家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中42家出現(xiàn)財政補(bǔ)償增加，較2010年減少了18家(表3)。

表3 三批次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類收入變化情況

2.3 2011年各機(jī)構(gòu)按人頭月均補(bǔ)償金額分布情況

為了反映財政補(bǔ)償?shù)膶?shí)際絕對值，本研究選取了按機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員人頭月均補(bǔ)償金額這一指標(biāo)進(jìn)行分析。表4可見，人頭月均補(bǔ)償金額偏低，76%的機(jī)構(gòu)低于2 000元，遠(yuǎn)不及所調(diào)查機(jī)構(gòu)職工的月平均工資水平2 819.10元。

表4 2011年按機(jī)構(gòu)人頭月均補(bǔ)償金額分布

3 討論

3.1 實(shí)施基本藥物制度后，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償大幅增加

實(shí)施基本藥物制度之前，藥品收入為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的主體。實(shí)行基本藥物零差率銷售后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入受到了很大的沖擊。因此，對基本藥物制度進(jìn)行合理的財政補(bǔ)償，不僅是政府責(zé)任在公共產(chǎn)品領(lǐng)域的體現(xiàn)，也是維持基本藥物制度可持續(xù)性的必要保障。自2009年基本藥物制度實(shí)施以來，湖北省對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入逐步增加，與2009年對比，2011年財政投入占機(jī)構(gòu)總收入的比例增加了11.04%。對75家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償金額從2009年的116.69萬元增加至2011年的226.91萬元，增長幅度達(dá)94.46%。不同批次機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償顯示，在基本藥物制度實(shí)施初期，各批次機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償顯著增加;此后，大多數(shù)機(jī)構(gòu)能維持一定的穩(wěn)定水平。

3.2 基本藥物財政補(bǔ)償壓力大

目前在大多數(shù)地區(qū)，財政投入是基本藥物制度補(bǔ)償?shù)闹黧w。財政投入不足及財政壓力巨大成為目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制存在的關(guān)鍵問題。［2]2008 年全國藥品費(fèi)用總支出為 6 202.4 億元，按照全國30%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣使用基本藥物、使用比例70%、加價率15%估算，各級財政全額補(bǔ)償需投入170億元左右。［3]然而，實(shí)際情況是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行零差率后應(yīng)補(bǔ)貼的數(shù)額被嚴(yán)重低估，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成率遠(yuǎn)超過國家規(guī)定的15%，有研究指出，藥品收入占總收入的比重高達(dá)60% ～70%。［4]如果補(bǔ)償全部由政府承擔(dān)，政府財政將面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入以地方財政為主，導(dǎo)致地方財政壓力大。研究表明，部分地區(qū)配套基本藥物制度及醫(yī)改其他四項任務(wù)的資金已占當(dāng)年地方新增財力的50%以上。長期下來，地方政府對基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償將難以維持，最終影響地方政府財政補(bǔ)償?shù)姆e極性和基本藥物制度的可持續(xù)性。

3.3 基本藥物財政補(bǔ)償水平不高

調(diào)查結(jié)果顯示，2011年湖北省政府投入占機(jī)構(gòu)總收入的36.27%，這與相關(guān)研究對寧夏基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查的財政補(bǔ)助占機(jī)構(gòu)總收入的32%、占人員工資支出的68%的結(jié)果基本一致［4]。從政府投入比例來看，該補(bǔ)償水平不高。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償變化的進(jìn)一步分析顯示，財政補(bǔ)償下降的機(jī)構(gòu)數(shù)量的比例有所增加，提示部分機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償水平不足。將各機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償金額按每月平攤到每個醫(yī)務(wù)人員身上，近一半的機(jī)構(gòu)補(bǔ)償水平在1 000元/人以下，76%的機(jī)構(gòu)補(bǔ)償水平低于2 000元/人，遠(yuǎn)低于被調(diào)查機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的平均月工資，這說明絕大部分的人員經(jīng)費(fèi)需要通過業(yè)務(wù)收入來賺取。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物和執(zhí)行零差率銷售后，其收支和發(fā)展出現(xiàn)一些問題。有的機(jī)構(gòu)出現(xiàn)虧損、收不抵支現(xiàn)象;有的機(jī)構(gòu)在職人員收入減少，工作積極性下降，出現(xiàn)人才流失現(xiàn)象;有的機(jī)構(gòu)反映接診病人越多反而虧損越嚴(yán)重;少數(shù)機(jī)構(gòu)甚至連續(xù)幾個月欠職工工資。由于政府補(bǔ)助不足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能通過增加醫(yī)療服務(wù)收入及藥品收入來維持人力資源的收入，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力低下的情況下，將以藥品收入的增加為主［5]，這樣會導(dǎo)致新一輪誘導(dǎo)需求和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的出現(xiàn)，將影響基本藥物制度價值目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.4 基本藥物財政補(bǔ)償不透明

隨著基本藥物制度實(shí)施的深入，財政補(bǔ)償過程中的一些問題也逐漸暴露。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和醫(yī)務(wù)人員的訪談發(fā)現(xiàn)，財政補(bǔ)償?shù)木唧w操作存在一些問題，財政補(bǔ)償過程有補(bǔ)償不透明的情況。例如，多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員反映，財政撥款中人員經(jīng)費(fèi)、公共衛(wèi)生費(fèi)用補(bǔ)償和基本藥物“零差率”銷售補(bǔ)償?shù)妊a(bǔ)償經(jīng)費(fèi)混在一起，無法區(qū)分經(jīng)費(fèi)具體來源。財政補(bǔ)償?shù)牟煌该鞑焕谡斦a(bǔ)償?shù)穆鋵?shí)與監(jiān)管，可能導(dǎo)致補(bǔ)償數(shù)額的相對減少。這些問題的發(fā)現(xiàn)，說明我國基本藥物制度的推行已經(jīng)進(jìn)入“深水區(qū)”，會陸續(xù)出現(xiàn)許多有待解決的問題。

4 建議

基本藥物制度本身是合理的，目前，全球有156個國家制定了基本藥物目錄。我國在短時間內(nèi)成功展開如此大規(guī)模的藥物制度改革，世界上沒有任何一個國家能與之相比。成就包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在較短的時間內(nèi)轉(zhuǎn)換了運(yùn)行機(jī)制，一定程度上治理了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，回歸了公益性，基本藥物制度取得了預(yù)期的效果，制度設(shè)計方向正確，符合我國國情及百姓利益。但因部分地方財力弱，客觀上造成補(bǔ)償不到位的問題。因此，完善補(bǔ)償機(jī)制的原則包括以下幾方面:一是在支付方式改造的基礎(chǔ)上建立補(bǔ)償機(jī)制;二要花錢買效益，與政府可持續(xù)的支付能力相匹配，并著眼當(dāng)前、解決長遠(yuǎn)，建立常態(tài)化的補(bǔ)償機(jī)制;三是補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)不能過高，要符合國情;四是補(bǔ)償方式要創(chuàng)新，一方面引導(dǎo)社會資本能提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，另一方面通過購買服務(wù)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)補(bǔ)償［6，7]。

所以，下一步建立長效補(bǔ)償機(jī)制，要根據(jù)相關(guān)政策，結(jié)合財政投入過程中出現(xiàn)的問題及各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，提倡多渠道補(bǔ)償，通過綜合配套改革措施來保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行，推動實(shí)施國家基本藥物制度。

4.1 建立合理的補(bǔ)償機(jī)制

建立合理的補(bǔ)償機(jī)制是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)推行基本藥物制度的關(guān)鍵。除落實(shí)按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員培訓(xùn)和離退休人員經(jīng)費(fèi)外，政府要逐步提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，核定一定的額度作為專項補(bǔ)助補(bǔ)償給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于實(shí)行藥品“零差率銷售”而減少的藥品收入，從而保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得穩(wěn)定的收入來源。同時，為減少財政部門的壓力，又能調(diào)動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員的績效工資和日常運(yùn)行成本支出由業(yè)務(wù)收入補(bǔ)償。［8]

4.2 合理劃分各級政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入責(zé)任

按照現(xiàn)行體制和財政投入政策，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入責(zé)任，主要由縣(區(qū))級財政承擔(dān)。在我國財政收入向中央集中，縣級財政財力十分有限的情況下，落實(shí)地方財政投入困難。隨著基本藥物制度的推進(jìn)，基本藥物制度的覆蓋率將逐漸增高，基層財政支付比例過高，將造成地方政府對基本藥物制度長期實(shí)施信心不足，為政府補(bǔ)助的可持續(xù)性和穩(wěn)定性帶來隱患，也不利于整體醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)。因此，應(yīng)加大中央和省級財政對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。

中央財政應(yīng)對基層實(shí)行基本藥物制度、取消藥品加成，推進(jìn)綜合醫(yī)療改革等給予一定的補(bǔ)助，并調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生專項資金的分擔(dān)機(jī)制，以減輕地方的財政支出壓力。同時，對財政困難的地區(qū)和縣，中央財政予以適當(dāng)傾斜，建立和完善縣級基本財力的保障機(jī)制。

4.3 改革醫(yī)保支付方式

通過醫(yī)?；鸾o予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理補(bǔ)償，有利于解決財政單家補(bǔ)償財力無法承受的不可持續(xù)問題，進(jìn)一步增強(qiáng)補(bǔ)償機(jī)制的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。因此，為確保國家基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)推進(jìn)，衛(wèi)生行政部門要與醫(yī)保、物價等其他相關(guān)部門協(xié)調(diào)，抓緊總結(jié)各地近年來試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索醫(yī)?？傤~預(yù)付制，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合開展門診統(tǒng)籌探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病保障按病種付費(fèi)，從而充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對醫(yī)療服務(wù)行為和藥品費(fèi)用的監(jiān)督制約作用。

4.4 加強(qiáng)對政府衛(wèi)生投入的管理監(jiān)督

各級財政、發(fā)展改革、衛(wèi)生、人力資源和社會保障等部門要加強(qiáng)對政府衛(wèi)生投入資金分配及使用情況的監(jiān)督管理，確保衛(wèi)生投入資金按合法、科學(xué)、公開、公正、規(guī)范、透明的原則進(jìn)行分配，同時建立健全監(jiān)測評估制度，保證評估結(jié)果及時公開，接受全社會的監(jiān)督，從而提高資金使用效率。

［1]衛(wèi)生部:基本藥物價格平均下降約四分之一［EB/OL].(2011-10-28) ［2012-03-20].http://news.xinhuanet.com/health/2011-10/13/c_122151102.htm.

［2]黎石寶.探討實(shí)施國家基本藥物制度面臨的難點(diǎn)問題［J].中國藥房，2010，21(32):2999-3000.

［3]地方財政叫苦 基本藥物補(bǔ)償機(jī)制面臨“大考”［EB/OL].(2010-03-01)［2012-03-20].http://henan.people.com.cn/news/2010/03/01/459036.html.

［4]陳國儒，李江峰，王實(shí)誠.基本藥物制度實(shí)施在使用環(huán)節(jié)面臨的主要挑戰(zhàn)［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(11):69-70.

［5]郎穎，李林貴.寧夏銀川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品“零差率”財政補(bǔ)償機(jī)制探討［J].中國藥房，2010，21(36):3374-3376.

［6]劉高伍，劉濱，劉華林，等.武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物使用現(xiàn)狀［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28(7):63-65.

［7]于風(fēng)華，孟慶躍，王健，等.基本藥物零差率銷售對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)挠绊懷芯浚跩].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(1):42-44.

［8]王曉蓉，皮星.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的補(bǔ)償機(jī)制探討［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(9):27-28.

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