醫(yī)院所有制與效率:以德國為關注重點的研究回顧

Oliver Tiemann Jonas Schrey?gg Reinhard Busse

1.漢堡大學漢堡衛(wèi)生經濟學中心 德國漢堡 20356

2.柏林理工大學醫(yī)療管理系 德國柏林 10623

1 引言

面臨持續(xù)增加的成本壓力，德國醫(yī)院在過去20年里進行了一攬子醫(yī)療改革，以期將開支控制在可持續(xù)水平。近些年的一項重大改革措施是引進了新型的基于疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups，DRGs)的付費系統(tǒng)。自2004年開始，德國1 800家提供住院急診服務的醫(yī)院全部接受來自法定醫(yī)?；鸺八搅⑨t(yī)保公司的DRGs付費。此外，采用DRGs付費方式前，需要先實施外部質量保證計劃(與單個醫(yī)院的內部系統(tǒng)相對)。這個計劃包括一系列強制性措施，諸如基于300多個質量指標的全國范圍內的基準實踐。這兩大措施是德國醫(yī)院自1972年引進雙項融資以來最重大的改革內容。在雙項融資體系下，政府負責醫(yī)院建設費用，運行費用則通過疾病基金或自費病人維持。針對德國醫(yī)院舊有的論日計酬制付費(per-diem charges)體系進行徹底整頓的重大動機是希望通過財政刺激改善醫(yī)院運營效率。［1-2]

隨著實質性生產能力過剩，當前監(jiān)管環(huán)境的不斷變化以及愈演愈烈的競爭，德國醫(yī)院正面臨一場大規(guī)模的合并重組。在合并重組的大環(huán)境下，醫(yī)院正考慮通過兼并、合作來提高競爭力。傳統(tǒng)意義上的德國醫(yī)院是多重所有制結構，這種形式具有合法性(例如:醫(yī)院的建設成本可以在不考慮實際所有制情況下由政府按年付費)。［3]因此，私立營利(private for profit，F(xiàn)P)醫(yī)院、私立非營利(private non-profit，NP)醫(yī)院及公立(public，PB)醫(yī)院三種不同醫(yī)院所有制形式共存了幾十年。由分類可知，兩種類型的私立醫(yī)院由私立機構所有，公立醫(yī)院則是由諸如地方或區(qū)域政府等公立機構所有。從1995年(當年住院病床份額:公立醫(yī)院56%、私立非營利醫(yī)院占38%、私立營利醫(yī)院6%)到2008年(當年住院病床份額:公立醫(yī)院46%、私立非營利醫(yī)院占36%、私立營利醫(yī)院15%)，許多德國地方和區(qū)域政府將公立醫(yī)院賣給私立非營利醫(yī)院和私立營利醫(yī)院。私立營利醫(yī)院的總數增加了164(44%)，市場份額則由6%增加至15%，衡量指標是住院病床數。同期，私立非營利醫(yī)院的市場份額稍微有所下滑(由38%下滑至36%)，原因是一些私立非營利醫(yī)院也轉化成了私立營利醫(yī)院。［4]本論文旨在綜述有關德國醫(yī)院所有制及效率之間關系的實證研究結果。

2 醫(yī)院績效衡量標準和方法

衡量機構績效有很多原則。其他產業(yè)通常所用的一些指標，諸如投資回報或其他基于利潤的指標用來比較公立醫(yī)院、私立非營利醫(yī)院及私立營利醫(yī)院的績效則不太合適。公立醫(yī)院、私立非營利醫(yī)院和私立營利醫(yī)院的一個關鍵區(qū)別是財務績效取向。私立機構參與資本市場，希望盡可能在財務報告上出現(xiàn)最高利潤以便吸引投資者。公立醫(yī)院及私立非營利醫(yī)院則不然，特別是公立醫(yī)院，因為它們的利潤有可能被作為其所有者的公立機構挪用到其他公共事業(yè)上。［5]

因此使用諸如利潤率等績效指標來比較所有制類型會產生偏見看起來也就合理了。也就是說，我們要從激勵角度衡量不同所有制機構的績效就應該選擇同質性指標?；谶@樣的大背景，我們應該采用病例成本(cost per case)、效率等衡量指標。此外，政府機構特別喜歡評估醫(yī)療機構的效率。因此，在過去的十年里，效率作為一個績效考核指標在醫(yī)院領域經常采用。

除了效率之外，公共服務(例如醫(yī)療、教育、公共交通)的性質通常表明服務質量是首要目標。的確，除效率之外，醫(yī)療質量也應該是醫(yī)院的一大目標。關于醫(yī)院，通常的假設是好的醫(yī)療質量需要更多的資源，效率通常也較低。然而，實證研究領域很少關注公立醫(yī)院和私立非營利醫(yī)院效率和醫(yī)療質量的折中差異。就醫(yī)院所有制對醫(yī)療質量影響方面有大量文獻，然而很少有研究同時分析所有制、效率和醫(yī)療質量的相互關系。Eggleston等人綜述了有關醫(yī)院所有制及醫(yī)療質量之間關系的研究成果。［6]

研究者通常采用兩種不同的方法評估醫(yī)院效率:隨機前沿分析(stochastic frontier analysis，SFA)及數據包絡分析(data envelopment analysis，DEA)。通常情況下，隨機前沿分析會考慮技術效率和成本效率，而數據包絡分析則主要參考技術效率。此外，技術效率是判斷醫(yī)院定量投入能有多少產出，也即最少投入條件下能有多少定量產出的指標。當醫(yī)院選擇成本最小化投入組合及指定投入價格時則需要借助成本效率指標。

兩種方法都提到剩余效率。兩種方法的主要實證差異在于:隨機前沿分析認為剩余效率反應低效率及隨機因素，數據包絡分析純粹屬于確定性模型，認為偏離最佳實踐前沿也就反應低效率。數據包絡分析的確定性特征意味著該方法依靠可用數據點確定低效率。另一方面，隨機前沿分析遭受批判的地方在于其依照參數進行功能假設以及確定低效率回歸推斷的弱點。然而，數據包絡分析和隨機前沿分析確定低效率的方式不同。無論如何，針對功能的錯誤建設、模型的錯誤規(guī)范以及變量省略很容易使結果偏離。［7-9]Linna和Webster等在比較數據包絡分析和隨機前沿分析時發(fā)現(xiàn):借助兩種方法度量醫(yī)院效率都會生成比較結果。［10-11]本綜述涵蓋了基于兩種方法的研究。

3 理論背景

當前大多數研究借助代理理論(agency theory)、產權理論(property-rights theory)、公共選擇理論(public choice theory)分析醫(yī)療市場上的混合所有制行為。這三大理論盡管有不同的闡釋，但得到同樣的結論:因其在目標、激勵機制及管控機制的差異，私有制(包括私立非營利和私立營利)會比公有制更有效率。

代理理論認為代理人(例如經理)會嘗試最大化自身利益而非機構或委托人(例如所有人)的利益。因此，三種所有制形式的醫(yī)院中，所有人都面臨委托人—代理人之間的矛盾。代理理論認為私立營利醫(yī)院能更好地解決委托人—代理人之間的矛盾，因此也就更容易獲得更高效率［12-15]。例如，私立營利醫(yī)院所有人可以將利潤作為度量經理創(chuàng)造價值的指標，此外可以通過讓經理收入與醫(yī)院效益掛鉤來縮小所有人和經理利益分歧。私立營利醫(yī)院外科醫(yī)生的收入也可以直接和醫(yī)院效益掛鉤。在公立醫(yī)院以及私立非營利醫(yī)院中，個體決策者的收入很少會與醫(yī)院績效掛鉤，因此也就很難形成提高效率的激勵機制。

產權理論認為擁有一家公司也就具有了兩項核心權力，即公司操控權及公司利潤占用權。從定義上來看私立營利醫(yī)院和公立醫(yī)院以及私立非營利醫(yī)院的區(qū)別在于后兩類所有制形式中，財務盈余不可以分配給醫(yī)院操控人，即所謂的利潤非分配限制(non-distribution constraint)。私立營利醫(yī)院中，將財務盈余的一部分分配給醫(yī)院管理人可以便于掌控其行為。這種情況下，通常認為醫(yī)院績效監(jiān)控屬于經理自主自發(fā)行為，這樣經理也就具有很強的動力并采取一些符合醫(yī)院所有人利益的行為。［16-18]此外，產權理論認為外部機制會進一步削弱私立營利醫(yī)院所有人和經理的潛在利益差異，外部機制包括所有權市場(market for ownership rights)，這意味著如果所有人對管理績效不滿則可以出售其股份;接管威脅(the threat of takeover);破產威脅(the threat of bankruptcy)以及密集型管理人力市場(extensive managerial labor market)。［19]基于上述這些原因，產權理論認為私立營利所有制形式比其他類型的所有制形式更高效。

由Buchanan等人提出的公共選擇理論則認為:政客們?yōu)榱双@得選票會將政治目標強加到公共機構。政治目標通常會和利潤最大化產生沖突并進而削弱效率。［20-22]Newhouse和 Weisbrod認為，私立非營利醫(yī)院缺乏利潤最大化的激勵機制。［15，23]他們通常不會嚴格考慮削減運營成本或是提高效率，相反他們更關注數量、質量、聲譽或是這些方面的綜合。Pestieau等人支持該觀點并指出如果目標模棱兩可或自相矛盾，生產效率就會削弱。［24-25]在他們看來，公立醫(yī)院和私立非營利醫(yī)院更容易出現(xiàn)這種情況。

4 其他國家的證據

我們通過系統(tǒng)流程找出了所有關于醫(yī)院所有制與效率的研究(1999年1月—2011年7月出版和未出版的英文文章或書本章節(jié))。我們在幾個數據庫的搜索限定為一般、急診醫(yī)院及實證研究(未包括理論文獻及案例研究)。此外，我們的綜述范圍限定為比較三種不同所有制類型效率(技術效率和成本效率)的文章。在本次搜索及篩選流程的最后，我們找到了12項國際研究，列舉在表1中，按出版年限排序。

在這12項研究中，只有4種明確評估了醫(yī)院所有制對效率的影響。［26-29]其他8項研究僅將所有制看成控制變量并主要探討市場影響因素(例如競爭)及其他醫(yī)院績效決定因素(例如管理問題)或比較統(tǒng)計方法。［30-37]

12項研究中，7項研究基于隨機前沿分析［26-27，30-32，35，37]，4 項基于數據包絡分析［28，29，34，36]，1項基于這兩種分析方法的比較［33]。盡管近些年來分級分析的方法已成為運用數據包絡分析的最先進技術，但5項涉及數據包絡分析的研究中，只有2項研究采用了兩級分析(數據包絡分析加一些回歸分析)。［34，36]此外，10 項研究的研究期限可追溯至 20世紀80年代晚期或20世紀90年代，并因此限制了研究結果的概括性。

美國醫(yī)院3種所有制形式已經共存了幾十年，關于公立醫(yī)院、私立非營利醫(yī)院以及私立營利醫(yī)院在效率和績效方面的差異也有大量研究文獻。本論文列舉的12項研究中，11項是以美國醫(yī)院為樣本，只有1項研究的數據來自意大利醫(yī)院市場，該資料用來確定所有制對醫(yī)院效率的影響。此外，還有8項基于大量德國醫(yī)院樣本的研究，有4項研究集中于一些次區(qū)域，樣本數量也相對少些。表1表明3項研究分析美國一個州(佛羅里達)［32，33]或一定數量的州(阿肯色、路易斯安那、奧克拉哈馬、德克薩斯)［36]，沒有研究明確討論所有制——所有研究都表明私立營利醫(yī)院比私立非營利醫(yī)院更高效。此外，有兩項研究表明私立營利醫(yī)院比公立醫(yī)院更高效［32，36]，其他研究得出的結論則相反［33]。在這 3 項研究中，佛羅里達進行的兩項研究表明公立醫(yī)院比私立非營利醫(yī)院更高效。［32，33]Daidone 和 D’Amico進行了第4項研究，該研究基于意大利次區(qū)域(Lazio區(qū))。研究結果表明:私立非營利醫(yī)院效率最低、公立醫(yī)院效率最高、私立非營利醫(yī)院居中。［26]此外，8項全國范圍內的研究有5項表明:私立營利醫(yī)院比公立醫(yī)院和私立非營利醫(yī)院效率更低。［28-32，35，37]這 8項研究中，有4項研究表明私立非營利醫(yī)院比公立醫(yī)院更高效，［27，30，31，37]有 3 項研究得出的結論則相反［28，29，35]。Burgess和 Wilson 認為效率差異和所有制形式關系不大。［34]因此，對于國際相關研究的綜述表明:與那些基于代理理論、產權理論、公共選擇理論的論點以及決策者通常的設想形成對比的是:沒有明確證據表明私有制形式(私立非營利和私立營利)比公有制形式的醫(yī)院更高效。

表1 美國等有關國家醫(yī)院所有制和效率關系實證研究結果

如果想比較3種所有制形式，則必須把所有制與病人異質性(patient heterogeneity)、市場競爭和其他干擾因素的影響區(qū)分開。在所有找到的研究中，大多數研究都采用了病案組合指數(例如醫(yī)療病案組合指數)來控制醫(yī)院病人異質性和醫(yī)院特征(例如醫(yī)院規(guī)模，基于病床數)以便確保可比較性。此外，6項基于市場特征的研究［27，30-32，34，37](例如，市場競爭)涉及控制潛在影響醫(yī)院效率的外源市場［39]。在12項研究中，僅有4項研究在考慮效率之外還考慮了醫(yī)療質量參數，雖然所有制、效率和醫(yī)療質量的關系具有重大實際意義和政策意義。原因之一可能是缺少醫(yī)療質量驗證措施。缺乏質量驗證措施則會導致這樣一個假設:公立醫(yī)院、私立非營利醫(yī)院以及私立營利醫(yī)院醫(yī)療質量沒有系統(tǒng)差異，換句話說，醫(yī)療質量差異不會系統(tǒng)影響效率。不幸的是，大量所有制實證研究文獻沒有就所有制對醫(yī)療質量影響提供證據。然而，就效率和醫(yī)療質量關系的研究則就兩種措施的折中提供了證據［6]。

5 德國研究結果

過去，德國醫(yī)院部門缺乏詳細資料。換句話說，用于評測效率和所有制類型影響的優(yōu)質資料量有限。表2總結了關于德國醫(yī)院所有制和效率關系的8項實證研究(按出版年限排序)。8項研究中，有5項是明確針對醫(yī)院所有制對效率影響的評估，［40-44]其他三項研究僅將所有制視作控制變量［44-48]。

Staat和Hammerschmidt首先基于來自1994年的160家醫(yī)院的資料，采用數據包絡分析用于確定德國醫(yī)院所有制對效率的影響(即:技術效率)。為了確?？杀容^性，選擇醫(yī)院時考慮了部門數量和類型(即:規(guī)模和國際疾病分類(ICD)集)。作者對比數據包絡分析效率平均分數和所有制類型發(fā)現(xiàn)，從平均程度來看，私營非營利醫(yī)院比公立醫(yī)院和私立營利醫(yī)院效率要低很多。他們還發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院和私立營利醫(yī)院的效率差別不大，后者效率要略勝一籌。［45]Staat采用了精準數據包絡分析方法分析時發(fā)現(xiàn)效率(即:技術效率)和所有制關系不大。［46]兩項研究結果缺乏精準度的原因可能是數據組樣本規(guī)模過小，特別是其中的私立營利醫(yī)院只有5家。Helmig等利用國家數據匯總(aggregated state-level)，通過數據包絡分析確定醫(yī)院技術效率。［40，47]Helmig和 Lapsley的研究表明從1991—1996年，公立醫(yī)院和私立非營利醫(yī)院占用的資源看起來比私立營利醫(yī)院要少得多，而從樣本判斷，公立醫(yī)院和私立非營利醫(yī)院效率差異則不大。［40]Werblow和Robra比較2004年所有制類型的數據包絡分析效率平均得分(采用DRGs付費的頭年)，其結果表明公立醫(yī)院的效率(技術效率)比私立營利醫(yī)院和私立非營利醫(yī)院的效率要低。［47]樣本研究顯示:私立營利醫(yī)院的運營效率比私立非營利醫(yī)院的效率略高。

盡管這4項研究在方法和關注點上具有領先性，但也有幾項重大弱點。首先是缺乏詳細數據，換句話說，用于評估效率的優(yōu)質信息量有限(即:國家級數據匯總和小規(guī)模樣本)，進而限制了研究結果的普遍性。這些研究的另一大缺陷是對數據包絡分析方法的使用，從方法論觀點來看，有些學者認為當研究樣本規(guī)模很大時，數據包絡分析結果更精準［8，9]。調查德國醫(yī)院部門效率的所有數據包絡分析都單獨采用數據包絡分析——未采用兩級方法(即:數據包絡分析外加回歸分析)，盡管近些年來兩級法已成為主流分析方法［38]。此外，只有兩項德國研究采用醫(yī)院級信息(hospital-level information)管控病人異質性并確保醫(yī)院特征(例如醫(yī)院規(guī)模)的可比性。

僅在幾年前，德國全部醫(yī)院資料都可對研究公開，以便于更多地對醫(yī)院效率這塊黑匣子做些研究。自從醫(yī)院數據庫針對研究公開后已經進行了4項研究。這些研究雖然采用同樣的資料，但卻用不同方法確定醫(yī)院技術效率［41-44]。2項研究基于數據包絡分析［42，43]，另兩項研究基于隨機前沿分析［41，44]。然而，關于所有制對德國醫(yī)院效率影響的實證證據依然錯綜復雜。在這4項研究中，有3項表明所有制與醫(yī)院效率差異有關［41-43]，而有1項研究則表明關系不大［44]。然而，針對傳統(tǒng)假設則沒有明確的證據佐證，該假設認為私立醫(yī)院(私立非營利醫(yī)院和私立營利醫(yī)院)運營效率要高些。僅有Werblow等認為私立營利醫(yī)院比公立醫(yī)院和私立非營利醫(yī)院運營效率要高得多［43]。作者采用了兩級數據包絡分析法，包括來自 2002—2007年，即引進 DRGs付費前后，1 036家醫(yī)院的樣本，并在二級回歸階段綜合了大量協(xié)變量(例如，DRG病案組合指數、醫(yī)院特征、區(qū)域競爭 性 及 醫(yī) 療 質 量)。 此 外，Herr［41]，Tiemann 和Schreyogg［42]在控制了病人同質性、機構特征和環(huán)境特征等變量的前提下，發(fā)現(xiàn)有明確的證據表明公立醫(yī)院比私有制醫(yī)院效率更高。

表2 德國醫(yī)院所有制和效率關系實證研究結果

這兩項研究通過不同的研究方法證明公立醫(yī)院能更高效地利用可用資源生產定量產出。Herr采用隨機前沿分析調查2001—2003年德國1 565家醫(yī)院的效率(成本效率和技術效率)。［41]Tiemann 和Schrey?gg［42]采用兩級方法內的自助數據包絡分析評估2002年和2006年間1 046家醫(yī)院的效率(技術效率)。Herr等在參考其2002—2006年對541家德國醫(yī)院評估的基礎上［41]，采用同樣方法，在不同背景下重新評估了成本效率和技術效率。他們的研究結果再次表明，私立營利醫(yī)院比德國公立醫(yī)院的成本效率和技術效率都要低些，但差異不太明顯［44]，原因可能是與其他3項研究相比［41-43]，該樣本量要小些。Herr等［44]采用縮小的德國醫(yī)院樣本量是為了涵蓋醫(yī)院資產負債表，以便進一步的分析。

Herr和Tiemann等就私立營利所有制對效率影響的研究結果與先前針對美國醫(yī)院的研究結果一致，［41-42]但與從政策角度或是行為理論(即:代理理論、產權理論和公共選擇理論)角度獲得研究結果背道而馳。私立營利醫(yī)院通常被看成是最有效率的所有制形式，但 Herr、Tiemann、Werblow等認為公立醫(yī)院比私立非營利醫(yī)院更高效［41-43]。關于激勵機制，代理理論和產權理論認為非營利機構所有人和經理通常不太關注運營成本或效率，相反他們很看重質量、數量和名望。［15，23]因此，分析中未考慮的一些因素，譬如病人滿意度，有可能會導致不同的結果。然而，就醫(yī)院所有制和效率盡管有大量實證研究(考慮到所有國際研究和德國研究)，理論和實證證據之間仍舊有些脫節(jié)。很少有實證論文討論基于所有制形式的不同經濟理論。脫節(jié)的原因在于:醫(yī)療領域的大量研究文獻都未突出經濟理論試驗。從本質上來看，醫(yī)療領域里的大多數研究人員都認為所有制是闡釋醫(yī)院效率差異的一個潛在重要因素;但是基于目前的研究來看，很難從理論上預測所有制如何以及何時影響醫(yī)院效率［8]。

Herr和Werblow等認為私立營利所有制實證研究結果出現(xiàn)差異的原因可能是:評估所有制對德國醫(yī)院效率影響的概念框架和方法框架有差異。［41-44]為了控制病人異質性，Werblow等從2007年開始采用了DRG病案組合指數，權重基于分組算法，參考診斷、臨床干預(即:醫(yī)療流程)、病人特征(即，性別、年齡、體重)、出院理由(例如死亡)和住院期限。從實質上講，通常采用的DRG病案組合指數可以反映DRGs的相對成本(即:個體病人健康狀態(tài)或病情嚴重程度和個體醫(yī)院治療模式的組合)。相比之下，Herr等人采用的權重方法則是基于個體病人統(tǒng)計和診斷以便從病情嚴重程度(即:疾病嚴重程度)考慮病人臨床表現(xiàn)。這可以看成是影響醫(yī)院效率的外源效應。［41-42，44]在德國醫(yī)院，DRG 病案組合指數通常由醫(yī)院治療模式決定，特別是醫(yī)療流程。此外，Werblow等采用非自助兩級數據包絡分析法［43]。然而，如果數據包絡分析效率分數未經自助流程修改，該方法通常會導致評估結果不一致［48-49]。近些年來，基于自助數據包絡分析效率分數變量的簡化線性回歸模型已經成為主流方法［38]，雖然這不能完全解釋研究結果的差異。導致研究結果差異的原因可能還包括樣品篩選以及參考清除標準方面的差異。

Herr、Tiemann、Schrey?gg、Werblow 和 Herr 等在分析過程中引入住院死亡率作為考慮醫(yī)療質量的參數，其研究結果并未提供效率和醫(yī)療質量必然折中的證據。［41-44]與其他所有制類型相比，如果從風險調節(jié)住院死亡率角度度量，Tiemann和 Schrey?gg認為私立營利醫(yī)院能提供更高質量的醫(yī)療服務［42]。通過與常規(guī)假設做比較發(fā)現(xiàn):醫(yī)療市場存在信息不對稱性。因此，私立營利醫(yī)院有足夠的動機(即逐利)可以在不考慮醫(yī)療質量的前提下追逐績效。然而，過去10年間在醫(yī)保醫(yī)療領域的大規(guī)模改革降低了德國醫(yī)院部門的信息不對稱性(例如強制出版的質量報告、基于206項指標的全國范圍內的基準練習)。因此，到目前為止，可能一直低估了德國醫(yī)療市場產能實質性過剩的戰(zhàn)略意義(即:殘酷的競爭)。還有證據表明，在競爭更為激烈的區(qū)域，私立營利醫(yī)院(特別是私立營利醫(yī)院價值鏈)通常為了吸引更多病人更注意改善質量管理和醫(yī)院運營效果［1]。

Herr等又從多個方面檢查了研究結果，其就所有制對醫(yī)院效率影響的重要研究結果并沒有發(fā)生變化。［41-44]首先，除 Herr等的研究之外［44]，其他 3 項研究分別利用從低級到高級規(guī)模不等的醫(yī)院樣本重新評估了模型。他們在研究分析中引用住院死亡率作為衡量醫(yī)療質量的度量標準。Herr等在未采用病案組合指數的情況下重新評估了效率模型。［41-44]Werblow等引入醫(yī)院病床數作為衡量醫(yī)院資本投入的輸入變量以及數據包絡分析模型的輸出變量。［43]Schrey?gg和Tiemann在采用二級效率模型時修改了回歸期數量。［42]Werblow等將恒量回報假設改為數據包絡分析模型中的變量回報。［43]Herr的研究中，通過假說低效率半常態(tài)和指數分布來評估隨機前沿模型。［41]

6 政策含義

就德國醫(yī)院效率有大量研究文獻。然而，因證據不太明確，研究結果也非?；靵y。就基于近期德國完全公開的醫(yī)院資料數據庫的研究來看，Herr［41]、Tiemann 和 Schrey?gg［42]認為公有制形式的醫(yī)院比其他所有制形式的醫(yī)院更高效。相比之下，Werblow等［43]采用了同樣的數據庫但是不同的變量和方法進行研究發(fā)現(xiàn)，私立營利所有制形式的醫(yī)院比其他所有制形式更高效。Herr等［44]卻發(fā)現(xiàn)醫(yī)院所有制和效率關系不大，不論是成本效率還是技術效率。

DRGs的引進，使德國醫(yī)院有了集中提高效率的激勵機制，這將有助于改善醫(yī)療資源的分配效率。需要注意的是，醫(yī)院效率高通常是由于人員比例低，然而，人員比例低則有可能影響到醫(yī)療質量。因此，引進并使用DRG付費制時，結果監(jiān)控也就顯得異常重要。在未來的評估中(不僅限于德國)，特別是引進DRG付費系統(tǒng)改革前后，更應該緊密監(jiān)控效率、質量的發(fā)展變化。此外，未來對德國醫(yī)院的研究還應該利用標準行政管理數據庫之外的數據，以便進一步闡釋醫(yī)院效率的差異，很可能會因此發(fā)現(xiàn)醫(yī)院決策、市場溢出效應(market spillover effects)等因素的影響。

［1]Busse R，Nimptsch U，Mansky T.Measuring，monitoring，and managing quality in Germany’s hospitals［J].Health Affairs，2009，28(2):294-304.

［2]Schrey?gg J，Tiemann O，Busse R.Cost accounting to determine prices:how well do prices reflect costs in the German DRG-system?［J].Health Care Management Science，2009，9(3):269-279.

［3]Busse R，Riesberg A.Health care systems in transition:Germany［M].Copenhagen:European Observatory on Health Systems and Policies，2004.

［4]Federal Statistical Office of Germany.Fachserie 12 Reihe 6.1.1 Grunddaten der Krankenh?ser und Vorsorge-oder Rehabilitationseinrichtungen 2009［EB/OL].［2012-01-02].www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Publikationen/Fachveroeffentlichungen/Gesundheit/Krankenhaeuser/GrunddatenKrankenhaeuser，templateId=renderPrint.psml.

［5]Pestieau P.Assessing the performance of the public sector［J].Annals of Public and Cooperative Economics，2009，80(1):133-161.

［6]Eggleston K，Shen Y C，Lau J，et al.Hospital ownership and quality of care:what explains the different results［J].Health Economics，2008，17(12):1345-1362.

［7]Scheller-Kreinsen D，Geissler A，Street A，et al.Leistungsbewertung von deutschen Krankenh?sern-St?ken，Schw?hen und Vergleichbarkeit der bekannten Methoden［J].Gesundheits?onomie ＆ Qualit?smanagement， 2011， 16:85-95.

［8]Shen Y C，Eggleston K，Lau J，et al.Hospital ownership and financial performance:what explains the different findings in the empirical literature?［J].Inquiry，2007，44(1):41-68.

［9]Jacobs R，Smith P C，Street A.Measuring efficiency in health care:analytic techniques and health policy［M].Cambridge:Cambridge University Press，2006.

［10]Linna M.Measuring hospital cost efficiency with panel data models［J].Health Economics，1998，7(5):415-427.

［11]Webster R，Kennedy S，Johnson L.Comparing techniques for measuring efficiency and productivity of Australian private hospitals.［R].Canberra:Australian Bureau of Statistics Catalogue，1998.

［12]Fama E F，Jensen M C.Separation of ownership and control［J].The Journal of Law and Economics，1983，26(2):301-325.

［13]Grossman S，Hart O.An analysis of the principal-agent problem［J].Econometrica，1983，51(1):7-45.

［14]Pauly M V，Redisch M S.The not-for-profit hospital as a physician’s cooperative.The American Economic Review，1973，63(2):87-99.

［15]Newhouse JP.Toward a theory of nonprofit institutions:an economic model of a hospital［J].American Economic Review，1970，60(1):64-74.

［16]Hansmann H.Ownership of the firm［J].Journal of Law，Economics＆ Organization，1988，4(2):267-304.

［17]Jacobs P.A survey of economic models of hospitals［J].Inquiry，1974，11(2):83-97.

［18]Clarkson K.Some implications of property rights in hospital management［J].Journal of Law and Economics，1972，15(2):363-84.

［19]Cuervo A，Villalonga B.Explaining the variance in the performance effects of privatization［J].Academy of Management Review，2000，25(3):581-90.

［20]Buchanan J M，Tollison R D.Theory of public choice［M].Ann Arbor:University of Michigan Press，1972.

［21]Niskanen W A.Bureaucrats and politicians［J].Journal of Law and Economics，1975，18(3):617-643.

［22]Shleifer A，Vishny R W.Politicians and firms［J].The Quarterly Journal of Economics， 1994， 109(4):995-1025.

［23]Weisbrod B A.The nonprofit economy［M].Cambridge:Harvard University Press，1988.

［24]Pestieau P，Tulkens H.Assessing the performance of public sector activities:some recent evidence from the productive efficiency viewpoint［R].Louvain:Center for Operations Research and Econometrics，1990.

［25]Sloan F A.Not-for-profit ownership and hospital behavior［M]//Culyer A J，Newhouse J P，ed.Handbook of health economics.Amsterdam:Elsevier，2000.

［26]Daidone S，D’Amico F.Technical efficiency，specialization and ownership form:evidences from a pooling of Ital-ian hospitals［J].Journal of Productivity Analysis，2009，32(3):203-216.

［27]Mutter R，Rosko M.The impact of ownership on the costefficiency of U.S.hospitals［M]//Blank J，Valdmanis V，editors.Evaluating hospital policy and performance:contributions from hospital policy and productivity research.New York:Elsevier，2008.

［28]Burgess Jr JF，Wilson PW.Hospital ownership and technical inefficiency［J].Management Science，1996，42(1):110-123.

［29]Ozcan Y A，Luke R D，Haksever G.Ownership and organizational performance:a comparison of technical efficiency across hospital types［J].Medical Care，1992，30(9):781-794.

［30]Brown H，Shelton.Managed care and technical efficiency［J].Health Economics，2003，12(2):149-158.

［31]McKay N，Deily M E，Dorner F H.Ownership and changes in hospital inefficiency［J].Inquiry，2003，39(4):388-399.

［32]Sari N.Efficiency outcomes of market concentration and managed care［J].International Journal of Industrial Organization，2003，21(10):1571-1589.

［33]Chirikos T N，Sear A M.Measuring hospital efficiency:a comparison of two approaches［J].Health Services Research 2000，34(6):1389-1408.

［34]Burgess J，Wilson P.Variation in inefficiency among US hospitals［J].Information Systems and Operational Research 1998，36(3):84-102.

［35]Koop G，Osiewalski J，Mark F J，et al.Bayesian efficiency analysis through individual effects:hospital cost frontiers［J].Journal of Econometrics，1997，76(1-2):77-105.

［36]Ferrier G D，Valdmanis V G.Rural hospital performance and its correlates［J].The Journal of Productivity Analysis 1996，7(1):63-80.

［37]Zuckerman S，Hadley S，Iezzoni L.Measuring hospital efficiency with frontier cost functions.Journal of Health Economics，1994，13(3):255-280.

［38]Simar L，Wilson P W.Estimation and inference in twostage，semiparametric models of production processes［J].Journal of Econometrics，2007，136(1):31-64.

［39]Rosko M D.Impact of internal and external environmental pressures on hospital inefficiency［J].Health Care Management Science，1999，2(2):63-74.

［40]Helmig B，Lapsley I.On the efficiency of public，welfare and private hospitals in Germany over time:a sectoral data envelopment analysis study［J].Health Services Management Research，2001，14(14):263-274.

［41]Herr A.Cost and technical efficiency of German hospitals:does ownership matter?［J].Health Economics，2008，17(9):1057-1071.

［42]Tiemann O，Schrey?gg J.Effects of ownership on hospital efficiency in Germany［J].Business Research，2009，2(2):115-145.

［43]Werblow A，Karmann A，Robra B-P.Effizienz，Wettbewerb und regionale Unterschiede in der station?ren Versorgung［M]//Krankenhausreport 2010-Schwerpunkt:Krankenhausversorgung in der Krise? Stuttgart:Schattauer，2010.

［44]Herr A，Schmitz H，Augurzky B.Profit efficiency and ownership of German hospitals［J].Health Economics，2011，20(6):660-674.

［45]Staat M，Hammerschmidt M.Benchmarking the health sector in Germany-an application of data envelopment analysis［M].Mannheim:Mannheim University Press，2000.

［46]Staat M.Efficiency of hospitals in Germany:a DEA-bootstrap approach［J].Applied Economics，2006，38(9):2255-2263.

［47]Werblow A，Robra B-P.Einsparpotenziale im medizinfernen Bereich deutscher Krankenh?user-eine regionale Effizienzfront-Analyse［M]//Klauber J， Robra B-P，Schellschmidt H，ed.Krankenhausreport 2006-Schwerpunkt:Krankenhausmarkt im Umbruch.Stuttgart:Schattauer，2006.

［48]Simar L，Wilson P W.Sensitivity analysis of efficiency scores:how to bootstrap in nonparametric frontier models［J].Management Science，1998，44(1):49-61.

［49]Simar L，Wilson P W.A general methodology for bootstrapping in non-parametric frontier models［J].Journal of Applied Statistics，2000，27(6):779-802.