許 璟，李 吻，陳賢誼，蔣定堯，張建民

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床主要表現(xiàn)為腦缺血和出血，而破裂出血的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤再出血率較高。因此，該病有較高的致殘率和死亡率，應(yīng)盡早治療。目前治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的首選方法是介入栓塞治療，與開顱孤立加搭橋手術(shù)比較，介入手術(shù)避免了手術(shù)創(chuàng)傷，減少了手術(shù)復(fù)雜步驟和時(shí)間，減少了顱神經(jīng)和血管損傷;同時(shí)，介入手術(shù)可以保留雙側(cè)椎動(dòng)脈供血，使得術(shù)后并發(fā)癥大大減少。但是，對(duì)于具體介入栓塞治療方法和手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚存爭(zhēng)議。為此，作者回顧分析了22例破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者實(shí)施早期介入栓塞治療的方法及療效，以探討破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的介入手術(shù)方式和時(shí)機(jī)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2011年3月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科行血管內(nèi)治療的破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤共22例，臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙，經(jīng)頭顱CT和腰穿證實(shí)出血，并經(jīng)全腦血管造影證實(shí)為椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。本組22例患者中男14例，女8例，年齡32～69歲，平均46歲;根據(jù)Hunt-Hess分級(jí):I級(jí)2例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)5例;其中，10例既往有高血壓史，5例有吸煙史，3例有糖尿病史。發(fā)病時(shí)間:＜3 d的17例，≥3 d的5例。患者均行頭顱CT和CTA檢查，然后行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。DSA顯示:15例呈不規(guī)則瘤樣擴(kuò)張，3例呈節(jié)段性動(dòng)脈腔不規(guī)則狹窄，2例呈玫瑰花結(jié)樣，另2例分別呈珠線征和雙腔征。根據(jù)病變部位與同側(cè)小腦后下動(dòng)脈(PICA)的關(guān)系:PICA前型5例，PICA型3例，PICA后型14例。

1.2 藥物和材料 抗凝藥物硫酸氫氯吡格雷片，法國(guó)賽諾菲安萬特公司生產(chǎn)，劑量75 mg;阿司匹林腸溶片，德國(guó)拜爾公司生產(chǎn)，劑量100 mg。Neuroform-3顱內(nèi)支架為美國(guó)波科公司產(chǎn)品，Enterprise顱內(nèi)支架為美國(guó)強(qiáng)生公司產(chǎn)品，Solitaire顱內(nèi)支架為美國(guó) EV-3公司產(chǎn)品。Microplex及Hydrocoil彈簧圈為Micovention公司產(chǎn)品。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 根據(jù)發(fā)病時(shí)間 出血時(shí)間＜3 d的17例患者當(dāng)天手術(shù)，≥3 d的5例患者限期手術(shù)。

1.3.2 根據(jù)夾層動(dòng)脈瘤形態(tài) 患者均行雙側(cè)頸內(nèi)和雙側(cè)椎動(dòng)脈DSA多角度造影，結(jié)合3D旋轉(zhuǎn)血管重建，了解動(dòng)脈瘤形態(tài)及與穿支動(dòng)脈的關(guān)系，以及對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的情況。根據(jù)患者的意愿和夾層動(dòng)脈瘤的形態(tài)，首先考慮支架置入術(shù)保留載瘤動(dòng)脈，如瘤樣擴(kuò)張明顯者采用彈簧圈加支架栓塞;如瘤樣擴(kuò)張不明顯或者動(dòng)脈腔不規(guī)則狹窄者采用多個(gè)支架疊加并行少量彈簧圈栓塞或者單純多個(gè)支架疊加治療。支架的長(zhǎng)度應(yīng)以覆蓋病變血管的兩側(cè)為宜，多個(gè)支架置入時(shí)，第二個(gè)支架的直徑要大于或者等于第一個(gè)支架，以利于貼壁。急診需行支架置入術(shù)者，則在術(shù)前2 h服用或者胃管注入負(fù)荷量硫酸氫氯吡格雷片300 mg加阿司匹林300 mg;限期手術(shù)需支架置入者，則硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d加阿司匹林300 mg/d，每日一次，連服3 d。夾層動(dòng)脈瘤呈不規(guī)則狹窄或串珠樣改變，或者患者家屬拒絕支架治療，或者造影發(fā)現(xiàn)血管嚴(yán)重痙攣和嚴(yán)重扭曲者，在充分評(píng)估對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈供血良好時(shí)，對(duì)清醒患者先行閉塞試驗(yàn)，球囊閉塞夾層動(dòng)脈瘤近端動(dòng)脈30 min，若患者能耐受再行彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈;對(duì)昏迷患者行球囊閉塞同側(cè)椎動(dòng)脈后，如對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈和同側(cè)頸內(nèi)造影代償良好，同樣行彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈。

1.3.3 PICA與夾層動(dòng)脈瘤的關(guān)系 對(duì)PICA從瘤體內(nèi)發(fā)出者，則選擇單純多個(gè)支架疊加治療或者多個(gè)支架并少量彈簧圈栓塞治療;對(duì)PICA型夾層動(dòng)脈瘤不能行支架置入術(shù)者在行閉塞試驗(yàn)后，使用彈簧圈閉塞近端椎動(dòng)脈。

1.3.4 術(shù)后處理 有腦積水的患者行腦室外引流術(shù)，無腦積水的常規(guī)行腰大池血性腦脊液引流術(shù)。所有患者持續(xù)使用尼莫同，足量補(bǔ)液等抗血管痙攣，置入支架的患者繼續(xù)服用阿司匹林(100 mg/d)和硫酸氫氯吡格雷片(75 mg/d)，及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血譜。3個(gè)月后單用阿司匹林(100 mg/d)，6個(gè)月后根據(jù)患者情況決定是否停用。

1.3.5 隨訪 患者出院后每月門診復(fù)查，未來復(fù)查者電話隨訪。3個(gè)月GOS評(píng)分了解康復(fù)情況，3個(gè)月后復(fù)查MRA，6個(gè)月、1年、2年復(fù)查腦血管造影。

2 結(jié)果

2.1 支架結(jié)合彈簧圈閉塞術(shù)或單純支架置入術(shù) 本組患者支架置入術(shù)共6例，術(shù)后均恢復(fù)良好。其中急診支架置入術(shù)5例，限期支架置入術(shù)1例。根據(jù)夾層動(dòng)脈瘤形態(tài)，單支架結(jié)合彈簧圈栓塞1例，雙支架結(jié)合彈簧圈栓塞3例，四支架結(jié)合少量彈簧圈1例，單純雙支架置入1例。除四支架這例患者外，余5例患者術(shù)后即刻造影顯示動(dòng)脈瘤不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢，術(shù)中未發(fā)生出血和梗塞。根據(jù)PICA和夾層動(dòng)脈瘤關(guān)系，2例PICA從動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)發(fā)出的患者，1例單純放置雙支架，另1例放置2枚彈簧圈后疊加4個(gè)支架;放置4支架的患者即刻造影顯示動(dòng)脈瘤還有顯影，但瘤腔內(nèi)造影劑滯留明顯，患者痊愈出院。3例雙支架患者放置少量彈簧圈，打開支架后，在支架內(nèi)腔內(nèi)再放置1個(gè)直徑大于或等于第一個(gè)支架的支架(圖1);術(shù)后即刻造影顯示動(dòng)脈瘤不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢，患者恢復(fù)良好;半年后造影顯示動(dòng)脈瘤依然不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢。1例支架結(jié)合彈簧圈致密栓塞患者，術(shù)后2 d和7 d發(fā)生2次顱內(nèi)不同位置腦出血，調(diào)整抗血小板藥物劑量后無再出血，術(shù)后2年內(nèi)多次全腦DSA復(fù)查，未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)(圖2)。

圖1 雙支架結(jié)合少量彈簧圈栓塞夾層動(dòng)脈瘤Fig.1 Double stents with a few coils to embolize vertebral dissecting aneurysms

圖2 雙支架結(jié)合彈簧圈治療夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后出血的處理Fig.2 Management of post-operative hemorrhage after double stents with coiling

2.2 單純彈簧圈閉塞術(shù) 本組患者閉塞動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈共15例，近端載瘤動(dòng)脈閉塞1例。其中，急診閉塞治療12例，限期閉塞治療4例。1例PICA型患者造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣，無法支架置入術(shù)，只好彈簧圈閉塞近端椎動(dòng)脈;其余15例不管是PICA前型還是PICA后型，均使用彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤以及閉塞載瘤動(dòng)脈。本組患者術(shù)中未發(fā)生出血和梗塞，但有1例高齡Ⅳ級(jí)伴腦室積血的患者，術(shù)后立刻行腦室外引流術(shù)，由于病情加重家屬放棄治療;有2例患者術(shù)后遺留后組顱神經(jīng)麻痹，其中1例3個(gè)月后隨訪仍有喝水嗆咳;其余患者恢復(fù)良好，動(dòng)脈瘤未見復(fù)發(fā)。

2.3 術(shù)后治療和隨訪 22例患者中6例行腦室外引流，7 d后改為腰大池引流術(shù)，其余患者術(shù)后行腰大池引流10 d左右;5例行腦室-腹腔分流術(shù)。術(shù)后常規(guī)使用擴(kuò)容抗血管痙攣治療，3個(gè)月后GOS預(yù)后評(píng)分，20例恢復(fù)良好，未發(fā)生梗塞和再出血。22例患者出院后14例行DSA復(fù)查，3例支架置入的無復(fù)發(fā)，11例動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈閉塞的無再通，除1例閉塞載瘤動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤明顯變小外，其余動(dòng)脈瘤均不顯影。

3 討論

3.1 破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤介入手術(shù)的時(shí)機(jī)破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是否早期治療還存爭(zhēng)議，特別是支架置入手術(shù)。本組22例患者中17例實(shí)施急診手術(shù)，術(shù)中未見出血和梗塞。同期有2例破裂夾層動(dòng)脈瘤患者，急診拒絕手術(shù)治療，而在保守治療期間破裂死亡。故我們認(rèn)為，一旦確診椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂出血，應(yīng)立即手術(shù)治療，以防止動(dòng)脈瘤再出血。而且早期治療動(dòng)脈瘤還可以盡早采取措施引流血性腦脊液，有效防治腦血管痙攣和腦積水。

3.2 破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的介入手術(shù)方式介入栓塞治療分閉塞血管方法和重建血管方法2種。顱內(nèi)段椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤好發(fā)于PICA起始附近，這可能與這段椎動(dòng)脈的中層和外膜比較薄弱，特別是彈力層的變薄和消失有關(guān)。對(duì)于椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤單純采用栓塞動(dòng)脈瘤常會(huì)復(fù)發(fā)甚至再出血。所以我們認(rèn)為，治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在栓塞動(dòng)脈瘤的同時(shí)也要閉塞血管，閉塞血管方法的原則是利用球囊和彈簧圈徹底閉塞夾層動(dòng)脈瘤以及載瘤動(dòng)脈。其特點(diǎn)是快捷安全，適合急診治療的快速填塞。本組共有15例患者實(shí)施了動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù)，除1例病情太重放棄治療出院，2例術(shù)后出現(xiàn)后組顱神經(jīng)麻痹癥狀外，12例患者均恢復(fù)良好，1例后組顱神經(jīng)麻痹患者3個(gè)月后也康復(fù)正常。對(duì)于出血已經(jīng)2～3 d的患者，治療時(shí)常發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的血管痙攣，有些夾層動(dòng)脈瘤影像學(xué)表現(xiàn)為嚴(yán)重節(jié)段性動(dòng)脈腔不規(guī)則狹窄和珠線征樣改變，沒有適合的動(dòng)脈直徑和長(zhǎng)徑放置支架;有的病側(cè)椎動(dòng)脈太扭曲支架無法到位。一旦出現(xiàn)上述情況，筆者認(rèn)為閉塞動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈也許是個(gè)好的選擇，因?yàn)闉榱酥Ъ艿轿欢褂盟幬锖蜋C(jī)械擴(kuò)張動(dòng)脈，很可能引發(fā)脆弱的夾層動(dòng)脈瘤再次出血。本組1例PICA型夾層動(dòng)脈瘤患者，同時(shí)伴有嚴(yán)重的血管痙攣，我們選擇在C1段閉塞載瘤動(dòng)脈，目的是阻斷或逆轉(zhuǎn)夾層內(nèi)血流，去除刺激夾層生長(zhǎng)或破裂的血流動(dòng)力學(xué)因素，促進(jìn)夾層閉塞或愈合;患者3個(gè)月后DSA顯示夾層動(dòng)脈瘤明顯變小。有報(bào)道閉塞血管存在夾層再通的風(fēng)險(xiǎn)，其再通機(jī)制可能是栓塞了假性夾層囊腔，受擠壓的真性血管腔隨著時(shí)問的推移而再通，或是由于夾層段栓塞不夠致密徹底，導(dǎo)致夾層復(fù)發(fā)。本組隨訪至今未見再通復(fù)發(fā)患者，這可能與本組患者復(fù)查時(shí)間短有關(guān)，也可能與我們閉塞了較長(zhǎng)的載瘤動(dòng)脈有關(guān)。我們通常在球囊閉塞試驗(yàn)后，確認(rèn)要閉塞的椎動(dòng)脈沒有脊髓前動(dòng)脈以及PICA等重要分支動(dòng)脈的發(fā)出，在閉塞夾層動(dòng)脈瘤時(shí)故意閉塞稍長(zhǎng)近端或者遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈(根據(jù)PICA位置)。但本組有2例患者閉塞后有后組顱神經(jīng)麻痹，其中1例患者3個(gè)月后依然無好轉(zhuǎn)，這可能與閉塞載瘤動(dòng)脈有關(guān)。

應(yīng)用支架輔助彈簧圈治療夾層動(dòng)脈瘤，閉塞動(dòng)脈瘤最好的材料是彈簧圈，而椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤常常表現(xiàn)為寬頸和梭形動(dòng)脈瘤，利用支架塑造一個(gè)動(dòng)脈瘤頸，然后使用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，既保留了載瘤動(dòng)脈又栓塞了動(dòng)脈瘤，而且有利于夾層的修復(fù)。有研究者認(rèn)為，支架輔助彈簧圈栓塞保留了載瘤動(dòng)脈，術(shù)后不增加對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈負(fù)荷，從理論上講降低了術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)。同時(shí)，由于保留了載瘤動(dòng)脈，對(duì)側(cè)支循環(huán)不足、雙側(cè)夾層、夾層累及基底動(dòng)脈以及局部有蛛網(wǎng)膜下腔出血較多。對(duì)于術(shù)后腦血管痙攣嚴(yán)重的病例，免除了閉塞主干血管而降低腦組織缺血的危險(xiǎn)，擴(kuò)大了治療的適應(yīng)證。本組使用支架治療共6例，5例為急診狀態(tài)下使用，沒有發(fā)生術(shù)中出血和梗塞。我們的體會(huì)是，比起單純閉塞血管，放置支架可能需要承擔(dān)更多的風(fēng)險(xiǎn)，但保留了血管，對(duì)患者不管是近期還是遠(yuǎn)期都是有利的。是否使用支架治療破裂的夾層動(dòng)脈瘤，與夾層的形態(tài)有關(guān)，對(duì)于不規(guī)則瘤樣擴(kuò)張的患者和同側(cè)PICA型的夾層動(dòng)脈瘤的患者適合支架置入;當(dāng)然和患者的血管條件，是否有嚴(yán)重的血管痙攣也有關(guān)系。本組患者有放1個(gè)支架結(jié)合彈簧圈致密栓塞動(dòng)脈瘤的，有放多個(gè)支架結(jié)合少量彈簧圈栓塞的，也有單純使用支架的，從當(dāng)時(shí)即刻的圖像和目前的影像學(xué)隨訪來看，效果都是不錯(cuò)的。Zenteno等報(bào)道單用支架治療破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，并取得了很好的療效。還有學(xué)者研究表明，在體外實(shí)驗(yàn)中支架能改變動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流，使得動(dòng)脈瘤內(nèi)血流淤滯并減慢在動(dòng)脈瘤內(nèi)的渦流運(yùn)動(dòng)，從而閉塞動(dòng)脈瘤。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)支架能改變動(dòng)脈瘤內(nèi)血流方向，導(dǎo)致血栓形成閉塞動(dòng)脈瘤，而支架表面能誘導(dǎo)新生內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，覆蓋整個(gè)動(dòng)脈瘤頸，達(dá)到治愈動(dòng)脈瘤的目的。而椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤瘤壁很薄，非常脆弱，使用彈簧圈可能導(dǎo)致出血，在盡可能保留載瘤動(dòng)脈的原則下選擇單純支架治療。本組1例單純使用雙支架治療夾層動(dòng)脈瘤，即刻造影動(dòng)脈瘤不顯影，3個(gè)月后影像學(xué)隨訪未見復(fù)發(fā)，現(xiàn)在還在密切隨訪中。

然而，使用支架結(jié)合彈簧圈治療動(dòng)脈瘤也有再通的報(bào)道，其可能的原因是支架未能覆蓋夾層全長(zhǎng)。使用雙個(gè)支架治療可以避免這樣問題的發(fā)生，同時(shí)雙支架網(wǎng)孔明顯縮小，更有利于動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成和新生內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)。本組患者有6例實(shí)施了支架治療，4例是2個(gè)支架，1例是4個(gè)支架，大多數(shù)放了彈簧圈。隨訪至今患者沒有出血和梗塞，3例影像學(xué)隨訪動(dòng)脈瘤不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢。我們體會(huì)在使用2個(gè)支架時(shí)，可以疏松放置彈簧圈，既安全也不會(huì)閉塞重要穿支動(dòng)脈，也利于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血栓形成。

再者，目前國(guó)內(nèi)還沒有能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血小板功能的儀器和方法，不能個(gè)體化針對(duì)性使用抗血小板藥物，使用支架治療個(gè)別患者還是有出血和梗塞的危險(xiǎn)。本組的1例患者，當(dāng)時(shí)使用雙個(gè)支架結(jié)合彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，術(shù)中沒有出血和梗塞，術(shù)后同時(shí)應(yīng)用阿司匹林300mg和硫酸氫氯吡格雷片75 mg抗凝，并加用低分子肝素鈣針0.4 mg皮下注射?；颊咝g(shù)后第2天再次出血，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦積水。立刻停用速碧林針、阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷片，行腦室外引流術(shù)。病情穩(wěn)定3 d后改用阿司匹林100 mg加硫酸氫氯吡格雷片75 mg，7 d后再次出血，表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)小血腫，再次調(diào)整為單用阿司匹林300 mg，無再出血，康復(fù)后2年內(nèi)已經(jīng)4次復(fù)查腦DSA，夾層動(dòng)脈瘤均不顯影而載瘤動(dòng)脈通暢，說明當(dāng)時(shí)的顱內(nèi)出血和抗血小板藥物有關(guān)而與支架治療方式無關(guān)。后期我們不再術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣針，并改用術(shù)后阿司匹林劑量100 mg和硫酸氫氯吡格雷片75 mg，無再發(fā)生腦出血情況。另外，支架治療也要受患者的血管條件和經(jīng)濟(jì)條件的限制，并不是每個(gè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在急診狀態(tài)下都適合支架治療。

總之，血管內(nèi)治療急診狀態(tài)下的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是安全可靠的，要根據(jù)具體的情況決定手術(shù)方式，而雙支架結(jié)合彈簧圈治療是首選的治療方式。本組病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，還需更多的病例和時(shí)間驗(yàn)證。

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