胰十二指腸切除術(shù)后中重度出血分析

盧誠軍 杜 智 王毅軍 袁 強(qiáng) 王 軍 舒桂明 盧誠震

胰十二指腸切除術(shù)（PD）的病死率已經(jīng)降至3%以下[1]，但并發(fā)癥的發(fā)生率仍然高達(dá)11%～65%[2-3]。常見的術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口愈合不良、胰瘺、胃排空延遲。胰十二指腸切除術(shù)后出血（PPH）相對少見，但危險性較大。由于病理生理和臨床表現(xiàn)的多樣性，臨床很難確定完善的診斷和治療常規(guī)，迫切需要標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。筆者回顧性分析胰十二指腸切除患者中PPH的臨床特點(diǎn)、發(fā)展過程及非手術(shù)和手術(shù)治療的成功經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2000年1月—2009年12月實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)的295例患者，均采用經(jīng)典的Whipple手術(shù)，根據(jù)腫瘤類型等情況清掃淋巴結(jié)及周圍軟組織，Child法重建消化道，胰腸端端套入式吻合。

1.2 方法 收集PPH的嚴(yán)重程度、出血發(fā)生時間、出血部位、是否合并胰瘺及復(fù)雜的血管病變（如血管侵蝕、假性動脈瘤）、治療的成功率和與PPH相關(guān)的病死率等臨床資料。

1.3 指標(biāo)定義

1.3.1 出血 出血的嚴(yán)重程度按國際胰腺手術(shù)研究組（IS?GPS）的標(biāo)準(zhǔn)來劃分[4]。中度出血定義為血紅蛋白濃度下降高于15 g/L，低于30 g/L，伴或不伴有間歇性的臨床表現(xiàn)（如心動過速、平均動脈壓的下降等），不必手術(shù)或非手術(shù)干預(yù)。重度出血定義為血紅蛋白濃度下降超過30 g/L，伴有心動過速等臨床表現(xiàn)，同時需要手術(shù)或非手術(shù)治療干預(yù)。

哨兵出血是嚴(yán)重出血的先兆，被作為單獨(dú)指標(biāo)進(jìn)行觀察，定義為：（1）不連續(xù)但經(jīng)腹引管或鼻胃管可見的明顯出血，以及嘔血、黑便。（2）血紅蛋白濃度下降低于15 g/L。（3）不需要輸血且出血可自發(fā)停止。（4）經(jīng)過12 h以上的無癥狀期可再出血。按照出血發(fā)生的時間，術(shù)后1～5 d稱為早期出血，第6天以后的稱為延時出血。

1.3.2 胰瘺 參照文獻(xiàn)[5]，術(shù)后3 d腹腔引流液超過30 mL/24 h，且淀粉酶濃度高于血清淀粉酶濃度3倍以上。

1.3.3 介入止血方式 在血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，動脈血管造影和上消化道鏡可以實(shí)施。動脈血管造影仔細(xì)排查可能的出血部位。對于出血部位的血管可以使用鋼絲環(huán)等進(jìn)行栓塞，栓塞后股動脈導(dǎo)管鞘可留置24 h，如再出血可即刻進(jìn)行再次造影檢查。介入止血成功后常規(guī)CT或B超檢查，如存在腹腔引流管移位、阻塞等情況，在B超引導(dǎo)下重新置管以保證引流通暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 295例患者（全組）中發(fā)生中重度PPH（PPH組）共19例（6.4%）。PPH組在性別比例、年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量幾個方面與非PPH組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

Table 1 The general health condition of two groups表1 2組一般情況

2.2 PPH組術(shù)后病理結(jié)果 胰頭癌9例，膽管癌6例，壺腹及乳頭癌2例，十二指腸癌1例，腎透明細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌1例。

2.3 PPH組出血情況 中度出血9例（47.4%），重度出血10例（52.6%）。發(fā)生于胃腸道外的出血4例（21.1%），主要表現(xiàn)為腹引管內(nèi)為血性引流液或瘺管內(nèi)出血。發(fā)生于胃腸道內(nèi)的出血14例（73.6%），主要表現(xiàn)為鼻胃管內(nèi)血性引流液或嘔血、黑便。同時發(fā)生于胃腸道內(nèi)外的出血1例（5.3%），為合并胰瘺的延時出血。早期出血11例（57.9%），多集中于手術(shù)后72 h內(nèi)；延時出血8例（42.1%），時間跨度為8～42 d，中位時間為10.4 d。哨兵出血5例，其中4例最終發(fā)展為重度出血，1例為中度出血，5例中4例與胰瘺相關(guān)，1例為胃殘端出血。

2.4 胰瘺 全組胰瘺共16例（5.4%），出血前已存在可證實(shí)的胰瘺者6例，占PPH組的31.6%，同時胰瘺的患者均為延時出血。

2.5 PPH組介入止血方式及出血部位 12例行動脈血管造影，9例內(nèi)窺鏡檢查，4例直接手術(shù)探查。出血部位胃殘端2例，胃腸吻合口3例，應(yīng)激性潰瘍2例，胰腺斷端2例，手術(shù)創(chuàng)面門靜脈分支1例，血管侵蝕破裂2例，假性動脈瘤3例，原因未明4例。

2.6 PPH組預(yù)后 19例中16例痊愈，其中5例中度出血經(jīng)過止血、輸血等保守治療出血停止；1例胃殘端出血行內(nèi)鏡下鈦夾夾閉；5例行介入栓塞治療，其中1例因再出血行2次栓塞；4例直接再次手術(shù)，其中3例行單純出血點(diǎn)縫扎止血，1例切開胰腸吻合口處空腸袢，縫扎胰腺斷端出血點(diǎn)，再關(guān)閉空腸；1例介入栓塞無效后手術(shù)探查，行胰腺斷端捆扎曠置，空腸殘端關(guān)閉。全組圍手術(shù)期并發(fā)癥死亡7例（7/295，2.4%），與PPH相關(guān)死亡3例，占總死亡數(shù)的42.9%。死亡患者均為延時出血且均與胰瘺相關(guān)。1例為胰瘺致腹腔大出血，介入栓塞無效，因失血性休克死亡；1例為胰瘺致胃腸道內(nèi)外大出血，介入栓塞后出血停止，后繼發(fā)肝膿腫、敗血癥死亡；1例為胰瘺致消化道大出血介入栓塞無效，開腹探查，行全胰腺切除，后因嚴(yán)重代謝紊亂、腎功能衰竭、肺炎死亡。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是治療胰頭周圍腫瘤的唯一根治性手段，由于手術(shù)相對復(fù)雜，其術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，如處理不當(dāng)會引起較嚴(yán)重的后果。PPH并不是常見并發(fā)癥，但是因PPH相關(guān)因素所致死亡（3/7）卻占總死亡例數(shù)的42.9%，可見PPH是嚴(yán)重威脅患者生命安全的并發(fā)癥之一。

在出血時間方面，確定是早期出血還是延時出血對于治療的選擇十分重要，不管是胃腸道內(nèi)還是胃腸道外出血，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為早期出血比延時出血預(yù)后好[6]?；贑hoi等[6]的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者把手術(shù)后早期出血定義為術(shù)后5 d內(nèi)。早期出血無相關(guān)死亡患者，而延時出血則有3例相關(guān)死亡。

早期出血多與手術(shù)技術(shù)因素相關(guān)，可能的原因包括手術(shù)野止血不徹底導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血、吻合口的縫扎不牢固所致的胃腸道內(nèi)出血，胰腺斷面出血導(dǎo)致胰腸吻合口內(nèi)出血等。對于腹腔內(nèi)出血的患者，應(yīng)立即再次開腹手術(shù)。然而，對于胃腸道內(nèi)的早期出血，除常規(guī)止血處理外，應(yīng)首選急診消化道內(nèi)窺鏡探查，如發(fā)現(xiàn)明確的胃腸吻合口出血，可考慮內(nèi)鏡下止血；但如無明確胃腸吻合口出血的證據(jù)，或經(jīng)內(nèi)鏡治療而血流動力學(xué)指標(biāo)仍無法穩(wěn)定，則應(yīng)及時手術(shù)探查。因胰腸吻合口內(nèi)的出血往往可經(jīng)胃腸輸入袢流入輸出袢，而難以與胃腸吻合口并發(fā)癥鑒別，故術(shù)中應(yīng)依次探查胰腸、膽腸及胃腸吻合口。如積血主要位于胰腸和胃腸吻合口間的腸袢，且積血腸袢張力較高，則應(yīng)高度懷疑胰腸吻合口漏和出血，可切開胰腸吻合口遠(yuǎn)端空腸進(jìn)行檢查；如確診胰腸吻合口出血，應(yīng)對胰腸吻合口和胰腺殘端進(jìn)行仔細(xì)止血。

早期出血也與使用吻合器和殘端閉合器有關(guān)，出血發(fā)生在手術(shù)后24 h內(nèi),術(shù)后發(fā)現(xiàn)鼻胃管內(nèi)持續(xù)性新鮮血液，提示有吻合口出血。本文2例再次手術(shù)控制出血，1例內(nèi)鏡下止血成功，另一例通過輸血等保守治療出血停止。使用吻合器進(jìn)行胃腸吻合及殘端閉合器行胃殘端關(guān)閉時,要確定吻合器和閉合器的安全有效性,以免術(shù)后早期出血。手術(shù)中精細(xì)熟練的操作、嚴(yán)密吻合、徹底止血是有效預(yù)防術(shù)后早期出血的關(guān)鍵。

與早期出血不同，延時出血多伴有胰瘺，而且前期多表現(xiàn)為具有間歇性出血特征的哨兵出血，雖然出血可以自止，但是12 h后多再次出現(xiàn)。本組結(jié)果表明，胰瘺所致的血管侵蝕性破裂和假性動脈瘤形成是延時出血的主要原因，并且具有較高的病死率，是嚴(yán)重威脅患者生命安全的并發(fā)癥。

文獻(xiàn)認(rèn)為胰瘺是PD術(shù)后最常見的并發(fā)癥，常誘發(fā)腹腔感染或出血,病死率高達(dá)40%以上[3,7]。本研究結(jié)果表明，胰瘺發(fā)生后一定要重視引流的通暢性，必要時B超引導(dǎo)下重新置管引流，可以有效預(yù)防延時出血的發(fā)生，特別對于止血成功患者，重置通暢的引流，可以使再出血的發(fā)生率下降。哨兵出血雖然每次的出血量不多，但是卻可能為血管侵蝕性破裂和假性動脈瘤形成所致的持續(xù)性動脈破裂出血的先兆，必須給予足夠的重視。

延時出血發(fā)生后，首選的診斷為動脈血管造影以明確出血部位，治療以介入栓塞為主要手段[2-3，8]，必要時可留置股動脈血管鞘，以備再次造影、栓塞。如出血量大、出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙或介入栓塞失敗，應(yīng)積極手術(shù)治療。

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