提升病案編碼員腫瘤疾病分類能力的探討

劉 晶 陳 勇

國(guó)際疾病分類（簡(jiǎn)稱ICD）自產(chǎn)生至今已有100多年的歷史，它是目前公認(rèn)的衛(wèi)生信息分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。診斷相關(guān)組（diagnosis related groups system,DRGs）是將患者病情和醫(yī)療資源消耗相統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，進(jìn)而為預(yù)付費(fèi)制度（prospective payment system, PPS）奠定基礎(chǔ)。目前國(guó)內(nèi)外用于DRGs的疾病分組均采用國(guó)際疾病分類第十次修訂（ICD-10）體系作為依據(jù)[2]。

1 ICD-10臨床版的制定是DRGs科學(xué)實(shí)施的基礎(chǔ)

為了滿足DRGs對(duì)臨床情況的應(yīng)用需求，ICD-10臨床版應(yīng)運(yùn)而生，它是在遵循ICD-10標(biāo)準(zhǔn)要求并不改變ICD-10基本結(jié)構(gòu)的前提下的一種臨床應(yīng)用擴(kuò)充，在內(nèi)容和表述形式上有自己的特點(diǎn)，能夠滿足DRGs的需要。由于嚴(yán)格遵從ICD的擴(kuò)充要求，ICD-10臨床版與ICD-10是完全兼容的，在實(shí)施診斷命名和編制細(xì)目編碼方面，采用ICD-10臨床版可以使工作更加規(guī)范，從而保障DRGs的科學(xué)實(shí)施。

2 ICD-10臨床版腫瘤疾病分類標(biāo)準(zhǔn)制定原則

2.1 與ICD-10類目亞目含義相同

嚴(yán)格遵從ICD-10的分類原則，使臨床版的類目、亞目（即編碼的前四位）與ICD-10完全一致。ICD-10臨床版腫瘤部位編碼有兩個(gè)軸心，第1個(gè)軸心是動(dòng)態(tài)，即惡性、良性、原位、未肯定、繼發(fā)性；第2個(gè)軸心是部位，一般情況下，腫瘤主要是在動(dòng)態(tài)的大組內(nèi)按部位分類。在少數(shù)例外情況下，類目和亞目標(biāo)題中指出腫瘤的形態(tài)學(xué)，如：卡波西肉瘤（C46）、血管瘤（D18）等。

2.2 擴(kuò)充細(xì)目，作用升華

ICD-10臨床版腫瘤編碼在嚴(yán)格遵循ICD-10的擴(kuò)充要求下，為了充分滿足臨床工作需要，特對(duì)部分細(xì)目加以規(guī)范。例如，顱面骨惡性腫瘤（C41.01）、頜面骨惡性腫瘤（C41.02）、乳腺繼發(fā)性惡性腫瘤（C79.81）、生殖器官的繼發(fā)性惡性腫瘤（C79.82）、其他特指部位的繼發(fā)性惡性腫瘤（C79.88）等。這種擴(kuò)充是依據(jù)國(guó)際疾病分類的分層結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在保持類目含義條件下進(jìn)行的擴(kuò)充，具有完全兼容性。

2.3 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一診斷名稱

ICD-10臨床版腫瘤分類以國(guó)家統(tǒng)編教材為依據(jù)，對(duì)實(shí)際診斷名稱進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。例如，教材中說(shuō)明新近的分類將子宮頸上皮非典型增生和原位癌稱為子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN），故將編碼為D06.902的子宮頸上皮內(nèi)腫瘤（CIN）III級(jí)的診斷名稱更改為子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）III級(jí)。與其相同的修改還有外陰上皮內(nèi)瘤變III級(jí)（D07.102）和陰道上皮內(nèi)瘤變III級(jí)（D07.202）。

2.4 結(jié)合使用《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》（簡(jiǎn)稱ICD-O）第三版

ICD-10臨床版腫瘤部位編碼不能體現(xiàn)動(dòng)態(tài)相同但形態(tài)學(xué)不同的腫瘤（如小細(xì)胞肺癌和鱗狀細(xì)胞肺癌）的區(qū)別，而這些信息對(duì)于決定如何治療和進(jìn)一步研究是非常重要的。臨床版利用ICD-O第三版（ICD-O-3）的形態(tài)學(xué)編碼來(lái)區(qū)分腫瘤的組織學(xué)類型不僅對(duì)滿足臨床的治療與研究有著十分重要的意義，同時(shí)也是做好腫瘤登記報(bào)告及其統(tǒng)計(jì)分析的基本要求。

ICD-O-3對(duì)于腫瘤，尤其是淋巴瘤和白血病的形態(tài)學(xué)編碼重新進(jìn)行了修訂，同時(shí)認(rèn)可世界衛(wèi)生組織對(duì)髓樣白血病的分類，它包括形態(tài)學(xué)和細(xì)胞生成異常間獨(dú)特的結(jié)合[3]?；诒本┦心[瘤登記報(bào)告的需要，且能夠充分滿足臨床病理診斷編碼需求，ICD-10臨床版結(jié)合使用ICD-O-3為DRGs的順利實(shí)施提供了有力保障，它的應(yīng)用必須遵從ICD-10的編碼原則，遇有改變動(dòng)態(tài)的形態(tài)學(xué)編碼，其類目編碼保持不變。這樣的情況在D45、D46、D47的類目說(shuō)明中有具體解釋。

3 正確把握腫瘤分類質(zhì)量，確保DRGs分組準(zhǔn)確

做好腫瘤的疾病分類工作對(duì)于腫瘤?？漆t(yī)院以及綜合醫(yī)院的腫瘤患者而言，其重要性不言而喻。為達(dá)到DRGs分組以及醫(yī)療費(fèi)用計(jì)付要求，努力提高腫瘤疾病分類質(zhì)量，編碼員應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：

3.1 腫瘤患者主要診斷的選擇

主要診斷是病案首頁(yè)中的重要信息，是疾病分類的依據(jù)。編碼員應(yīng)在臨床醫(yī)師準(zhǔn)確填寫(xiě)的前提下，認(rèn)真核實(shí)把關(guān)，參閱病案實(shí)際內(nèi)容，確保診斷編碼無(wú)誤[4]。一方面，根據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào)文件《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》要求，主要診斷判定原則是指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。另一方面，惡性腫瘤主要診斷的選擇必須遵循以下規(guī)則：當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷；當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放、化療時(shí)，惡性腫瘤放、化療即為主要診斷；當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前或術(shù)后放、化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。即使患者做了放、化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作，主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤；當(dāng)治療針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。

3.2 腫瘤編碼的查找步驟

對(duì)腫瘤編碼時(shí)，除了部位以外，編碼員還必須考慮形態(tài)學(xué)和動(dòng)態(tài)。首先要做的就是參考在字母順序索引中對(duì)腫瘤形態(tài)學(xué)的描述[5]。查找腫瘤編碼的步驟如圖1所示。

圖1 腫瘤編碼查找流程

在腫瘤表中，要注意特指的組織，如皮膚、骨、結(jié)締組織等。當(dāng)部位標(biāo)有＃號(hào)時(shí)，如果腫瘤的類型是一種鱗狀細(xì)胞癌或一種上皮細(xì)胞癌，則應(yīng)分類于這些部位的皮膚惡性腫瘤，但如果腫瘤的類型是一種乳頭狀瘤，則應(yīng)分類于這些部位的皮膚良性腫瘤。除了骨內(nèi)性和牙源性以外，部位標(biāo)有◇符號(hào)的任何類型癌和腺癌均應(yīng)認(rèn)為是從一個(gè)未特指的原發(fā)部位轉(zhuǎn)移而來(lái)，并編碼于C79.5[6]。結(jié)締組織的腫瘤（血管、滑囊、筋膜、肌肉、周圍神經(jīng)、交感和副交感神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)、滑膜、腱等）或形態(tài)類型表明為結(jié)締組織的腫瘤，應(yīng)按“腫瘤，結(jié)締組織”查找編碼，以防出錯(cuò)。血液性的腫瘤有自己的獨(dú)立分類，其部位編碼不在腫瘤表中而在每種血液腫瘤的形態(tài)學(xué)后直接給出。

僅根據(jù)臨床診斷，無(wú)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查而診斷為惡性腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼應(yīng)為M8000/3。雖然沒(méi)有病理學(xué)診斷，但有細(xì)胞學(xué)或血片檢查的惡性腫瘤，形態(tài)學(xué)編碼使用M8010/3。在實(shí)際工作中，病理診斷如有明確的、具體的、更加特異性結(jié)果，編碼時(shí)則不應(yīng)該使用8000/3及8010/3等寬泛編碼。腫瘤的ICD-10部位編碼應(yīng)做到精確，減少亞目.9的使用。

3.3 臨床版腫瘤分類的注釋和類目說(shuō)明應(yīng)仔細(xì)閱讀

在ICD-10臨床版腫瘤分類的注釋中，對(duì)于腫瘤的動(dòng)態(tài)、功能活性、形態(tài)學(xué)、亞目的使用、交搭跨越的使用、異位組織的惡性腫瘤、字母順序索引在腫瘤編碼方面的應(yīng)用以及結(jié)合使用ICD-O-3均有非常詳盡的解釋，編碼員在熟讀這些注釋的基礎(chǔ)上一定能夠熟練掌握腫瘤的編碼原則和要點(diǎn)，經(jīng)過(guò)科學(xué)分析和判斷，最終得出正確編碼，確保腫瘤疾病DRGs分組準(zhǔn)確，滿足腫瘤疾病登記上報(bào)。

3.4 對(duì)改變動(dòng)態(tài)的部位編碼加以留意

在與臨床版結(jié)合使用的ICD-O-3中，從交界惡性改變?yōu)閻盒缘男g(shù)語(yǔ)應(yīng)引起編碼員的高度重視，因?yàn)樗鼈兊牟课痪幋a在臨床版的腫瘤分類中位于動(dòng)態(tài)未定或動(dòng)態(tài)未知的腫瘤（D37-D48）中。其中D45-D47類目形態(tài)學(xué)編碼的動(dòng)態(tài)已從/1改變?yōu)?3，為了不違背ICD-10的編碼原則，它們的部位編碼D45-D47繼續(xù)使用，盡管此編碼為動(dòng)態(tài)未定或動(dòng)態(tài)未知。例如，真性紅細(xì)胞增多癥，它的形態(tài)學(xué)編碼從M9950/1改變?yōu)镸9950/3，但它的部位編碼D45繼續(xù)使用，盡管此編碼為動(dòng)態(tài)未定。

綜上所述，隨著以DRGs為基礎(chǔ)的預(yù)定額支付方式在北京市的推廣應(yīng)用，國(guó)際疾病分類（ICD-10）作為DRGs分組的基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)成本核算產(chǎn)生了根本影響。ICD-10臨床版的制定與應(yīng)用，為DRGs的科學(xué)實(shí)施提供了重要保障，其腫瘤疾病分類的質(zhì)量則直接影響腫瘤患者的DRGs分組和醫(yī)療費(fèi)用計(jì)付。因此，提高ICD-10腫瘤疾病分類質(zhì)量是為腫瘤患者、醫(yī)院、醫(yī)保部門(mén)爭(zhēng)取合理利益的關(guān)鍵所在，也是病案編碼員為保障DRGs科學(xué)實(shí)施應(yīng)盡的職責(zé)。

[1]董景五.疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類ICD-10第一卷[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2]朱士俊.醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革-DRGs簡(jiǎn)介[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(10):664-665.

[3]董景五.國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯:ICD-O [M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[4]王文達(dá),達(dá)漢玲,秦安京.主要診斷選擇與編碼的分析[J].中國(guó)病案,2008(12):21-22.

[5]羅薇. 談腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼-M編碼[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2008,15(2):182-183.

[6]董景五.疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類ICD-10第三卷[M]. 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1364.