李雨峰，王蕓，吳瑩，程明，黃林，徐麗，余茜

腦血管疾病是中老年人的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率、致殘率均居各類疾病之首。腦梗死的發(fā)病率占腦血管疾病的70%，近年由于診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，腦梗死的死亡率明顯降低，而致殘率相對增高，所致肢體功能障礙已成為一個日益嚴(yán)重的社會問題。本研究采用電針結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)進(jìn)行治療，觀察患肢運(yùn)動功能，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2009年1月～2011年1月四川省人民醫(yī)院康復(fù)科收治腦梗死偏癱患者105例分為：①綜合康復(fù)組(n=35)：其中男性17例，女性18例；年齡58.2～81.1歲，平均(67.62±6.72)歲；皮質(zhì)下白質(zhì)梗死6例，基底節(jié)區(qū)梗死19例，丘腦梗死4例，腦干梗死2例，小腦梗死4例；②普通康復(fù)組(n=35)：其中男性16例，女性19例；年齡59.3～82.8歲，平均 (70.45±7.36)歲；皮質(zhì)下白質(zhì)梗死7例，基底節(jié)區(qū)梗死23例，丘腦梗死2例，腦干梗死1例，小腦梗死2例；③對照組(n=35)：其中男性18例，女性17例；年齡57.5～82.4歲，平均(68.53±6.45)歲；皮質(zhì)下白質(zhì)梗死8例，基底節(jié)區(qū)梗死22例，丘腦梗死1例，腦干梗死2例，小腦梗死2例。兩組在性別、年齡、病變類型方面無顯著性差異(P＞0.05)。

診斷符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議提出的標(biāo)準(zhǔn)[1]，均經(jīng)頭部CT證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)??；②神志清楚，能配合治療；③發(fā)病3周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病。

1.2 方法

1.2.1 早期康復(fù)訓(xùn)練 良肢位擺放，床上翻身，橋式運(yùn)動，坐位平衡訓(xùn)練，站位平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練，每次40 min，每天1次。

神經(jīng)肌肉電刺激療法：針對癱瘓的肌肉采用三角波，刺激波寬40～60 ms；采用運(yùn)動點(diǎn)的雙極刺激法，陰極放置于遠(yuǎn)端，每次10 min，每天1次。

功能性電刺激：采用0.3～0.6 ms的方波，刺激器放于患者腰部，電極放在腓神經(jīng)位置，每次10 min，每天1次。

高壓氧治療：采用國產(chǎn)YC-2880型醫(yī)用高壓氧艙治療，壓力200～250 kPa，面罩吸純氧60 min，間歇10 min，每次120 min，每天1次。10次為1個療程，休息2 d再行下一個療程。

1.2.2 電針治療 在百會、四神聰、大椎用30號1寸毫針留針，深度0.5～0.8寸，行快速捻轉(zhuǎn)手法得氣為度，采用疏密波，頻率80 Hz，持續(xù)刺激20 min，刺激結(jié)束后不留針；神庭、本神用30號1.5寸毫針直刺或斜刺，深度0.5～0.8寸，行提插、捻轉(zhuǎn)手法得氣為度，采用疏密波，頻率80 Hz，持續(xù)刺激20 min，刺激結(jié)束后不留針；長強(qiáng)穴平刺，得氣后留針20 min，每5 min手法行針一次，行輕度提插捻轉(zhuǎn)，每分鐘30次。配穴：上肢：曲池、手三里、合谷等，下肢：足三里、三陰交等，采用單手進(jìn)針法，進(jìn)針針身與皮膚表面形成90°角，據(jù)經(jīng)脈循行方向得氣即可。電流量：以患者耐受為準(zhǔn)。每天1次，10次為1個療程，休息2 d再行下一個療程。

三組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。綜合康復(fù)組同時進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練和電針治療；普通康復(fù)組只進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練；對照組未行任何康復(fù)訓(xùn)練，但不排除患者自行在家鍛煉。3個療程后觀察療效。

1.3 評定方法 采用簡式Fugl-Meyer評定[2]，于治療前及治療3個療程后評定上肢運(yùn)動功能變化情況。運(yùn)動功能評定積分與治療前比較提高51%～60%為顯效；提高21%～50%為有效；提高0～20%為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示。組內(nèi)不同時間點(diǎn)差異進(jìn)行重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間同一時間點(diǎn)的差異進(jìn)行方差分析；各組間兩兩比較采用t檢驗；對顯效、有效和無效病例進(jìn)行Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 上肢功能 治療前，3組患者上肢運(yùn)動功能無顯著性差異(F=0.34,P＞0.05)；治療后，綜合康復(fù)組和普通康復(fù)組上肢運(yùn)動功能評分均高于對照組(P＜0.05)，綜合康復(fù)組明顯高于普通康復(fù)組(P＜0.01)。見表1。

表1 3組腦梗死患者治療前后上肢Fugl-Meyer評分

2.2 下肢功能 治療前，3組患者下肢運(yùn)動功能無顯著性差異(F=0.26,P＞0.05)；治療后，綜合康復(fù)組和普通康復(fù)組下肢運(yùn)動功能評分均高于對照組(P＜0.05)，綜合康復(fù)組高于普通康復(fù)組(P＜0.05)。見表2。

表2 3組腦梗死患者治療前后下肢Fugl-Meyer評分

2.3 手功能 治療前，3組患者手運(yùn)動功能無顯著性差異(F=0.47,P＞0.05)；治療后，綜合康復(fù)組和普通康復(fù)組手運(yùn)動功能評分均高于對照組(P＜0.05)，綜合康復(fù)組明顯高于普通康復(fù)組(P＜0.01)。見表3。

表3 3組腦梗死患者治療前后手運(yùn)動功能Fugl-Meyer評分

2.4 總有效率 經(jīng)Ridit分析，綜合康復(fù)組、普通康復(fù)組總有效率均高于對照組(P＜0.05)，綜合康復(fù)組明顯高于普通康復(fù)組(P＜0.01)。見表4。

表4 3組腦梗死患者臨床療效比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦局灶性供血障礙致大腦運(yùn)動中樞及其傳導(dǎo)通路受損是腦梗死患者肢體功能障礙的主要原因。目前認(rèn)為腦梗死偏癱恢復(fù)從發(fā)病后開始，1～3個月恢復(fù)達(dá)最大限度，3個月后恢復(fù)減慢，因此在患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后48 h即可開始早期康復(fù)[3]。功能影像學(xué)也有證據(jù)認(rèn)為腦梗死早期是康復(fù)治療的關(guān)鍵時期[4]。

大量的臨床資料顯示，電針、運(yùn)動療法以及電針結(jié)合運(yùn)動療法對缺血性腦梗死患者神經(jīng)功能改善明顯[5-8]。針灸療法具有整體性和雙向性調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，是促進(jìn)腦梗死后功能恢復(fù)的重要方法之一，在腦梗死的康復(fù)中起著重要作用[9]。歷代醫(yī)家素有“病變在腦，首取督脈”之說[10]?，F(xiàn)代研究也證實(shí)針刺頭頸部穴位可以促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，改善腦及微循環(huán)[11]。張琳等取大椎、命門為主穴治療中風(fēng)偏癱，療效確切[12]。郭秀麗應(yīng)用百會穴埋線為主治療中風(fēng)后失語癥116例，總有效率92.24%[13]。許能貴等通過電針大鼠局灶性腦缺血模型的督脈穴大椎、百會，發(fā)現(xiàn)電針可升高中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，糾正腦缺血后中樞單胺類遞質(zhì)的代謝紊亂，進(jìn)而保護(hù)腦缺血性損害[14]。同時電針大椎、百會可有效降低腦組織中谷氨酸(Glu)、天門冬氨酸(AsP)的含量，阻止神經(jīng)元的繼發(fā)性壞死[15]。易瑋等發(fā)現(xiàn)腦缺血大鼠在針刺大椎、百會后，局部腦血流量迅速恢復(fù)[16]，說明電針能夠改善腦缺血后缺血區(qū)局部腦血流量，從而保護(hù)神經(jīng)元缺血性損傷。而對于四肢穴位的選擇以往選穴常強(qiáng)調(diào)“獨(dú)取陽明”，這種針刺方法會加重痙攣模式的形成[17]。但在腦梗死初期電針治療應(yīng)以促進(jìn)主動肌肌張力產(chǎn)生及增強(qiáng)為主，此時可針刺上肢曲池、手三里、合谷等，下肢足三里、三陰交等，意在誘發(fā)癱側(cè)上肢屈肌、下肢伸肌肌張力增強(qiáng)，促發(fā)共同運(yùn)動并恢復(fù)伸、屈肌張力的動態(tài)平衡。

雖然針灸療法對腦卒中偏癱患者肌力的治療效果肯定，但這并不意味著患者就此已經(jīng)獲得了正常的隨意運(yùn)動模式，想要更大程度地改善患肢運(yùn)動功能(如下肢步態(tài)、手的運(yùn)動功能等)及提高日常生活活動能力，還有賴于現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的介入。

現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)可使相應(yīng)皮層腦血流量增加。癱瘓肢體進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時可引起有關(guān)神經(jīng)回路變化，接受訓(xùn)練的身體部位在皮層的支配區(qū)域也會增大，傳導(dǎo)性的神經(jīng)回路傳遞效率提高。根據(jù)腦的可塑性理論，現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)能使鄰近的非損傷區(qū)發(fā)生功能重組，促進(jìn)大腦損傷功能的重建?？祻?fù)訓(xùn)練通過向肌肉和關(guān)節(jié)輸入正常的運(yùn)動模式來打破腦梗死引起的肢體異常運(yùn)動模式，從而促進(jìn)正常功能模式的形成和恢復(fù)，改善神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應(yīng)性，同時向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供大量的本體運(yùn)動及皮膚感覺的沖動輸入，促使正常功能模式的形成，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)動運(yùn)區(qū)“運(yùn)動定型”的完成，并使患者在康復(fù)治療過程中協(xié)調(diào)性也得到訓(xùn)練。早期介入現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)可以幫助患者有效地減少和防止廢用、避免肢體痙攣和肌肉萎縮，從而使患者的運(yùn)動盡可能達(dá)到協(xié)調(diào)和隨意，提高生活自理程度。徐莉等通過實(shí)驗研究表明，現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)可促進(jìn)大鼠腦梗死神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)[18]。李玲等也認(rèn)為，現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)促進(jìn)了腦梗死灶周圍及正常腦組織結(jié)構(gòu)的重組與功能水平的改變，增加了腦的適應(yīng)性和自身恢復(fù)的敏感性，因而可以促進(jìn)腦組織功能的恢復(fù)[19]。

在本研究中，綜合康復(fù)組患者經(jīng)治療后肢體運(yùn)動功能恢復(fù)，明顯優(yōu)于普通康復(fù)組和對照組，提示電針配合現(xiàn)代康復(fù)的治療效果明顯優(yōu)于單純康復(fù)治療和不治療，它的早期介入能大大降低腦卒中偏癱患者的致殘率，促進(jìn)早期康復(fù)。

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