白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊破裂的臨床分析

原文新 曲驗(yàn)兵

晶狀體后囊破裂是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生原因既包括術(shù)者的操作技巧，也與患者的個(gè)體性差異有關(guān)。如何減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、恰當(dāng)處理，最大限度地使患者保存有用視力，一直是眼科同道熱衷研討的問題。我們對有逾10年超聲乳化術(shù)經(jīng)驗(yàn)者術(shù)中出現(xiàn)的32例（32只眼）后囊破裂患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般情況：2005年10月—2011年2月在我院行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊破裂的患者32例（32只眼），術(shù)者為有10年以上超聲乳化手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。此32例患者中男性19例，女性13例，年齡35～83歲，隨訪時(shí)間均超過6個(gè)月。

1.1.2 手術(shù)一般過程及術(shù)后處理：采用表面麻醉，有齒鑷固定眼球，鞏膜或透明角膜緣切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化，吸除皮質(zhì)，人工晶狀體植入，置換黏彈劑，恢復(fù)前房并密閉切口，點(diǎn)妥布霉素地塞米松眼膏，包眼，術(shù)畢。術(shù)后妥布霉素地塞米松滴眼液和非甾體類抗炎滴眼液點(diǎn)眼，隨訪6～24個(gè)月。

1.2 研究方法

對術(shù)前白內(nèi)障類型、合并眼病情況，術(shù)中人工晶狀體植入情況，以及術(shù)后效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 白內(nèi)障類型及合并的其他情況

年齡相關(guān)性白內(nèi)障21只眼（膨脹期白內(nèi)障6只眼，Ⅳ級(jí)硬核白內(nèi)障4只眼），外傷性白內(nèi)障4只眼，后極性白內(nèi)障3只眼，玻璃體切割術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障2只眼，青光眼術(shù)后白內(nèi)障1只眼，高度近視并發(fā)白內(nèi)障1只眼。翼狀胬肉切除術(shù)后瞳孔區(qū)角膜斑翳1只眼，術(shù)中精神高度緊張者2例。具體見下表。

2.2 人工晶狀體植入情況及術(shù)后效果

一期植入后房型人工晶狀體29只眼，其中囊袋內(nèi)植入17只眼，睫狀溝植入12只眼；植入前房型人工晶狀體2只眼。1只眼因青光眼術(shù)后前房淺伴部分虹膜前粘連予二期人工晶狀體懸吊固定。最后1次隨訪時(shí)，視力較手術(shù)前提高3行以上25只眼，較手術(shù)前提高1～2行5只眼，無變化1只眼。1只眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，由于年齡關(guān)系，未作進(jìn)一步治療，視力由術(shù)前0.1降至最后1次復(fù)診時(shí)的0.02。有4只眼在恢復(fù)過程中出現(xiàn)視力下降，OCT檢查提示黃斑水腫，經(jīng)曲安奈德治療后視力提高。無持續(xù)性眼壓升高、角膜失代償、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表 32例白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊破裂患者的術(shù)前術(shù)中情況（眼數(shù)/只）

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊破裂是較常見的并發(fā)癥，以往報(bào)道以初學(xué)者操作不當(dāng)引起的較多〔1〕，我們選取的病例來自于有多年超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，最大限度地減少手術(shù)技巧因素的影響。有報(bào)道過熟期白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障、高度近視并發(fā)白內(nèi)障、青光眼術(shù)后白內(nèi)障等是晶狀體后囊破裂的高危因素〔2〕，這與本組病例稍有差異。

近年來，表面麻醉被較多應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化眼手術(shù)中〔3〕，減少了球后和球周麻醉的一系列并發(fā)癥〔4〕，但對配合不佳者，表面麻醉仍不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的麻醉方式。本組病例中有2例患者術(shù)中精神高度緊張，配合極差最終導(dǎo)致后囊破裂，此后我們對精神高度緊張，配合極差患者皆加用球周麻醉。

手術(shù)成功除了要有嫻熟的技術(shù)外，屈光間質(zhì)條件也是不能忽視的一個(gè)關(guān)鍵。32例病例中，有1例翼狀胬肉切除術(shù)后角膜斑翳的患者，因角膜病變波及瞳孔區(qū)影響手術(shù)操作而引起后囊破裂。

有學(xué)者將白內(nèi)障術(shù)中后囊破裂分為晶狀體后囊破裂不伴玻璃體溢出、晶狀體后囊破裂伴玻璃體溢出和晶狀體核掉入玻璃體3種類型。本組晶狀體核掉入玻璃體者3只眼（9.38%）。玻璃體溢出和晶狀體核掉入玻璃體，需要前部玻璃體切割術(shù)和后部玻璃體切割術(shù)，其術(shù)后視力相對不伴玻璃體溢出者差〔5〕，且增加了手術(shù)費(fèi)用，這就要求我們術(shù)前要仔細(xì)檢查，詳細(xì)詢問病史，對確定為有白內(nèi)障超聲乳化危險(xiǎn)因素的病例，就術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況和由此產(chǎn)生的費(fèi)用詳細(xì)地向患者講明，取得患者及家屬的理解，減少糾紛的發(fā)生。

本組病例出現(xiàn)后囊破裂最多的是一般的年齡相關(guān)性白內(nèi)障，有21只眼（65.6%）。我們分析其原因認(rèn)為，此類病例數(shù)量較大且多為連臺(tái)手術(shù)，術(shù)者術(shù)中難免大意導(dǎo)致后囊破裂發(fā)生。而青光眼術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障及葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障者，雖然有瞳孔小、虹膜后粘連、前房淺等不利因素，由于術(shù)者操作時(shí)會(huì)更加注意，卻少有后囊破裂發(fā)生。

玻璃體切割術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障發(fā)生的后囊破裂，則與白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生不了解既往手術(shù)細(xì)節(jié)有關(guān)。本組中1例玻璃體切割術(shù)后患者的晶狀體核在剛開始超聲乳化時(shí)即掉入玻璃體內(nèi)，考慮為玻璃體手術(shù)時(shí)損傷晶狀體后囊所致。因此，對那些有玻璃體手術(shù)病史，且晶狀體在短時(shí)間內(nèi)混濁的水眼病例，尤其應(yīng)該重視，并做好手術(shù)預(yù)后評估。

至于膨脹期白內(nèi)障病例，因伴有前房淺、眼壓相對偏高、囊膜張力大等導(dǎo)致撕囊困難，加上高齡、硬核等多種因素，使手術(shù)難度加大。我們的經(jīng)驗(yàn)是，撕囊前應(yīng)在前房內(nèi)注入足量的黏彈劑，壓平前囊膜，然后在晶狀體囊膜中央撕一小口，使液化皮質(zhì)部分溢出，同時(shí)在前房稍變淺時(shí)及時(shí)補(bǔ)充黏彈劑，如此反復(fù)完成撕囊。

我們認(rèn)為后囊破裂的高危病例是：膨脹期白內(nèi)障、硬核白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障、后極性白內(nèi)障、玻切術(shù)后白內(nèi)障。即使術(shù)中我們加倍小心、仔細(xì)操作，仍時(shí)有后囊破裂發(fā)生。尤其是后極性白內(nèi)障和個(gè)別玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障（水眼），有時(shí)甚至感覺后囊破裂是必然的。

預(yù)防及處理措施：（1）術(shù)前對特殊病例充分評估，不要強(qiáng)求一定行超聲乳化手術(shù)，小切口手術(shù)有時(shí)會(huì)更安全；（2）對配合差的患者術(shù)前加用鎮(zhèn)靜劑，并在球周麻醉下進(jìn)行；（3）要悉心操作，注意后囊破裂的早期征象（晶狀體皮質(zhì)移位、前房突然加深、核傾斜下沉等）。（4）情況允許時(shí)盡量一期植入人工晶狀體，以避免術(shù)后患者視力不佳。（5）不伴有玻璃體脫出時(shí)可減少灌注，以低超聲能量將核塊吸出；或擴(kuò)大切口用圈匙套出；如后囊破口不大，可將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)。（6）伴有玻璃體脫出時(shí)，先用黏彈劑壓回，較大核塊用圈匙套出，否則用晶狀體鑷取出；殘留皮質(zhì)用“干吸”方法盡量吸除，前房玻璃體切除干凈。（7）核塊脫入玻璃體的，較淺時(shí)將其下方注入黏彈劑，待浮至瞳孔區(qū)用圈匙套出；較深時(shí)行后部玻璃體切割。

綜上所述，對有白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊破裂高危因素的病例，術(shù)前仔細(xì)檢查，提高術(shù)者重視度很有必要。除術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，恰當(dāng)處理，盡量減少并發(fā)癥，以提高患者有用視力外，術(shù)前對病情評估和提高患者對病情的認(rèn)知程度也同樣重要。

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