急性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的吲哚青綠造影特征

孫 莉 彭錫嘉

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC），簡(jiǎn)稱“中漿”，是以黃斑部漿液性視網(wǎng)膜脫離為基本特征的常見眼底疾病〔1-3〕。對(duì)于CSC的診斷及治療，國(guó)內(nèi)應(yīng)用熒光素眼底血管造影（fundus flurorescein angiography，F(xiàn)FA）進(jìn)行了大量研究，但吲哚青綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）研究較少。我們對(duì)急性CSC患者進(jìn)行FFA/ICGA檢查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2011年1月至2012年1月經(jīng)門診臨床確診為急性CSC患者41例41只眼。其中男性31例31只眼，女性10例10只眼，年齡20～49歲，平均32.5歲。病史1～6個(gè)月。急性CSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)CSC或其他眼病病史，病程小于6個(gè)月〔1〕。FFA檢查顯示有不同程度的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離和（或）熒光素滲漏，符合 CSC 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。

1.2 眼底檢查

患眼均可見黃斑區(qū)神經(jīng)上皮漿液性脫離，呈圓形，累及中心凹，輕度隆起，直徑約1～4個(gè)視盤直徑（disc diameter，DD）。

1.3 儀器及試劑

視網(wǎng)膜造影劑為20%熒光素鈉注射液，脈絡(luò)膜造影劑為吲哚青綠。眼底造影采用德國(guó)海德堡公司生產(chǎn)的共焦激光眼底血管造影儀（Heidelberg retina angiograph 2，HRA2）。

1.4 方法

眼底血管造影檢查前詳細(xì)詢問(wèn)病史，排除食物、藥物過(guò)敏史。用注射器抽取5 ml注射用水溶解吲哚青綠25 mg，充分溶解后抽取0.1 ml吲哚青綠液和熒光素鈉液0.1 ml混合再吸入注射用水至5 ml，注入患者的肘前靜脈3ml。如無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，則10min后，以患眼為主照眼，應(yīng)用FFA+ICGA模式（FFA 488 nm藍(lán)光，ICGA 790 nm紅外光），將3 ml熒光素鈉及25 mg吲哚青綠混合液快速注入肘靜脈，同時(shí)按下計(jì)時(shí)按鈕，于圖像監(jiān)視器上觀察同步造影的動(dòng)態(tài)過(guò)程，觀察 25～30 min。

2 結(jié)果

2.1 FFA表現(xiàn)

FFA早期，41只眼中有38只眼見到黃斑區(qū)的一個(gè)或數(shù)個(gè)高熒光滲漏點(diǎn)（圖1A、圖2A），另外3只眼至晚期始終未見熒光滲漏（圖3A）。

2.2 ICGA表現(xiàn)

ICGA早期，41只眼可見區(qū)域性脈絡(luò)膜靜脈擴(kuò)張，通透性增高（圖1B、2B）；38只眼可見局限性脈絡(luò)膜充盈缺損，為異常的弱熒光區(qū)（圖2B）。ICGA晚期，41只眼可見脈絡(luò)膜滲漏進(jìn)一步擴(kuò)大（圖1C、3C），18只眼ICGA顯示的病灶較FFA多（圖1C、3B）。

3 討論

目前有關(guān)CSC確切的病因及病理機(jī)制尚不清楚，主要有2種看法，一種認(rèn)為病變?cè)l(fā)于視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE），因其封閉小帶的局限性損害，使其屏障功能受到破壞；另一種認(rèn)為病變與脈絡(luò)膜循環(huán)障礙有關(guān)，RPE為繼發(fā)性損害〔1-7〕。以上認(rèn)識(shí)主要得益于眼底血管造影技術(shù)的進(jìn)展，F(xiàn)FA和ICGA可以從不同角度為我們揭示CSC的發(fā)病過(guò)程，我們因此以急性CSC患者為對(duì)象，應(yīng)用FFA和ICGA進(jìn)行了對(duì)比觀察。

FFA可觀察到CSC患眼RPE細(xì)胞屏障功能破壞所致的視網(wǎng)膜下滲漏，定位RPE層滲漏點(diǎn)，并指導(dǎo)激光光凝治療〔1〕。而ICGA更善于顯示脈絡(luò)膜病變，其顯現(xiàn)的內(nèi)容與FFA不盡相同。一方面，吲哚青綠于造影中期開始逐漸滲漏出脈絡(luò)膜血管，進(jìn)入到脫離的神經(jīng)上皮下蓄積擴(kuò)展，晚期顯現(xiàn)出與FFA一致的滲漏點(diǎn)〔3〕。另一方面，ICGA為我們提供了脈絡(luò)膜及RPE層次上FFA不能顯現(xiàn)的一些異常情況，特別是CSC異常的脈絡(luò)膜循環(huán)。Kitaya等〔4〕對(duì)36例急性CSC患者進(jìn)行FFA和ICGA觀察，發(fā)現(xiàn)27只眼ICGA顯示動(dòng)脈熒光充盈延遲，27只眼FFA示滲漏點(diǎn)周圍小點(diǎn)狀低熒光灶，30只眼伴有脈絡(luò)膜異常高熒光。陳桂芬〔4〕等應(yīng)用ICGA檢查發(fā)現(xiàn)，CSC患者RPE滲漏點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的脈絡(luò)膜存在早期脈絡(luò)膜小動(dòng)脈充盈遲緩，繼發(fā)脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張及晚期高滲透，且脈絡(luò)膜高滲透范圍大大超過(guò)RPE缺損區(qū)。另外67.19%的患眼在RPE滲漏點(diǎn)之外的脈絡(luò)膜其它部位也出現(xiàn)循環(huán)異常。由此推測(cè)CSC的原發(fā)病理部位應(yīng)位于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，而RPE改變是繼發(fā)性損害。

我們?cè)趯?duì)41例CSC患者的觀察中也見到了類似的情況。所有41例患者的ICGA均可見脈絡(luò)膜血管通透性增強(qiáng)，包括FFA無(wú)滲漏者，同時(shí)有38例患者ICGA中見到局限性脈絡(luò)膜充盈缺損。脈絡(luò)膜的充盈缺損可能是由脈絡(luò)膜缺血造成的，而由缺血引起的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張是導(dǎo)致脈絡(luò)膜高滲透性發(fā)生的原因〔8〕。另外，有報(bào)道稱激光治愈后的急性CSC患者復(fù)查ICGA時(shí)仍可見到脈絡(luò)膜的高通透性改變〔7〕。

圖1 FFA早期見滲漏點(diǎn)的急性CSC。1A.FFA早期（19.65 s），黃斑上方可見滲漏點(diǎn)。1B.ICGA早期（19.64 s），F(xiàn)FA滲漏點(diǎn)處脈絡(luò)膜靜脈擴(kuò)張。1C.ICGA晚期（18 min 30 s），視盤鼻側(cè)及黃斑上方熒光滲漏 圖2 ICGA早期脈絡(luò)膜充盈缺損的急性CSC。2A.FFA早期（2 min 33 s），黃斑顳側(cè)見滲漏點(diǎn)。2B.ICGA早期（2 min 32 s），F(xiàn)FA滲漏點(diǎn)處脈絡(luò)膜充盈缺損，表現(xiàn)為異常低熒光，周圍脈絡(luò)膜靜脈擴(kuò)張 圖3 始終未見滲漏點(diǎn)的急性CSC。3A.FFA晚期（15 min 22 s），黃斑區(qū)未見滲漏點(diǎn)。3B.ICGA中期（11 min 20 s），見脈絡(luò)膜血管多處通透性增高。3C.ICGA晚期（28 min 45 s），黃斑區(qū)出現(xiàn)滲漏。3D.OCT顯示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離

本研究中，大部分急性CSC患者FFA檢查均可見RPE水平的滲漏點(diǎn)。在患者相應(yīng)ICGA影像上，除了發(fā)現(xiàn)與FFA上位置相符的滲漏點(diǎn)外，還發(fā)現(xiàn)一些在FFA上表現(xiàn)為“正?！?，而ICGA表現(xiàn)為活動(dòng)性滲漏的病例，提示CSC脈絡(luò)膜循環(huán)障礙遠(yuǎn)比視網(wǎng)膜循環(huán)障礙嚴(yán)重。有3例CSC FFA檢查未發(fā)現(xiàn)滲漏點(diǎn)，但在ICGA檢查卻發(fā)現(xiàn)滲漏點(diǎn)，OCT也證實(shí)有黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜脫離，推測(cè)可能是RPE屏障功能尚未明顯損害，不足以滲漏熒光素，或已是恢復(fù)期，滲漏點(diǎn)已封閉，視網(wǎng)膜下液尚未完全吸收之故。實(shí)際上也有可能是FFA觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)，RPE滲漏極其緩慢，屬于不典型的滲漏點(diǎn)表現(xiàn)形式〔6〕。

ICGA不僅能提示急性CSC伴隨的脈絡(luò)膜循環(huán)障礙，對(duì)于研究CSC的轉(zhuǎn)歸也具有重要意義。脈絡(luò)膜高滲透性的動(dòng)態(tài)變化和RPE層生理屏障功能的動(dòng)態(tài)變化決定了CSC加重、緩解、復(fù)發(fā)等不同轉(zhuǎn)歸〔1〕。一些FFA檢查未見到RPE滲漏的CSC患者（包括激光后治愈者），ICGA檢查卻提示存在脈絡(luò)膜高通透性和滲漏，這是否與CSC的復(fù)發(fā)有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。

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