益氣利水法應(yīng)用于糖尿病性黃斑水腫圍激光期的臨床研究

魏麗娟 葛淑丹 周 丹

糖尿病性黃斑水腫是糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabeic retinopathy，DR）的常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者視力下降的一個重要原因。而視網(wǎng)膜黃斑部激光光凝是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病性黃斑水腫的主要方法，我科室在臨床實踐基礎(chǔ)上，將中醫(yī)益氣利水法應(yīng)用于圍激光治療期，在改善患者視力、減輕黃斑水腫、縮短病程等方面取得了較明顯的療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料

2010年2月—2011年2月在我院診斷為糖尿病性黃斑水腫的患者50例（50只眼），包括門診及住院患者，2型糖尿病病史2～23年。其中男性23例，女性 27 例，年齡 36～79 歲，平均（56.427±5.312）歲；視力4.0～4.7（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表），左眼26只眼，右眼24只眼。納入患眼均為單純型DR（中華醫(yī)學(xué)會眼科專業(yè)委員會眼底病組標(biāo)準(zhǔn)），并伴有黃斑水腫，包括局限性水腫型、彌漫性水腫型〔1〕。以患者自愿為原則，采用非隨機空白對照研究，將患者分為治療組25例（局限性水腫型15例，彌漫性水腫型10例），對照組25例（局限性水腫型15例，彌漫性水腫型10例）。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，2組在性別、年齡、病程、視力、黃斑水腫等方面無統(tǒng)計學(xué)意義差異，具有可比性。

1.2 黃斑光凝治療

根據(jù)患眼的具體情況，選擇不同的光凝方法（美國科醫(yī)人公司氬離子激光眼科治療儀）。激光光斑反映分級〔2〕：1級：依稀可辨，僅僅是視網(wǎng)膜色素上皮變白；2級：霧狀淡灰色反映；3級：灰白色，中央部較白的反應(yīng)；4級：致密的熟蛋白樣白色反應(yīng)。

1.2.1 局限性黃斑水腫型：采用局部光凝，部位：距中心凹500～3000 μm視網(wǎng)膜水腫部滲漏的微血管瘤，特別是硬滲環(huán)中央的微動脈瘤。參數(shù)：①激光波長：綠或黃激光；②光斑大小：直徑 50～100 μm；③曝光時間：0.01～0.1 s；④激光功率：200～300 mW；⑤光斑反應(yīng)：淺2級，以微血管瘤變白發(fā)暗的最低能量為宜；⑥光斑間距：1個光斑直徑。

1.2.2 彌漫性黃斑水腫型：采用格子樣光凝。參數(shù)：①激光波長：綠或黃、紅激光；②光斑大?。褐睆?00～200 μm；③曝光時間：0.1～0.2 s；④激光功率：250～400 mW；⑤光斑反應(yīng)：2級，淡灰色的視網(wǎng)膜燒灼；⑥光斑間距：1個光斑直徑。注意激光能量，光凝斑反應(yīng)嚴(yán)格限制在視網(wǎng)膜外層，確保不造成視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的熱損傷。

1.3 分組治療

治療組：糖網(wǎng)激光協(xié)定方＋黃斑部激光光凝治療。處方組成：黃芪30 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，枸杞子 15g，茺蔚子 25g，丹參 20g，生蒲黃 15g，澤蘭 10g，茯苓20 g，豬苓10 g，車前子10 g。每日1劑，水煎服。處方的服用時間為光凝治療前3 d至治療后4周（每周復(fù)診，在此方基礎(chǔ)上隨證加減）。

對照組：僅進行黃斑激光光凝治療。

1.4 觀察指標(biāo)

分別在光凝治療前3 d和激光治療后4周進行視力及OCT檢查。由同一位操作熟練的醫(yī)生操作和分析結(jié)果。

1.4.1 視力：所用視力表為標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，并給予最佳矯正視力。

1.4.2 OCT：OCT檢查采用德國Humphrey Zeiss OCT，用以確診黃斑水腫。黃斑中心厚度值測量采用OCT自動掃描測量方法，記錄黃斑中心凹1 mm直徑區(qū)域內(nèi)的中心厚度。

1.5 療效評價

臨床實驗結(jié)束后進行療效評價。評價標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)進行評定。顯效：視力提高4行及其以上，或OCT檢查原黃斑水腫消失。有效：視力提高2行或OCT檢查原黃斑水腫高點降低20%以上。無效：視力無明顯提高或黃斑水腫厚度無降低。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

臨床研究的所有資料所得數(shù)據(jù)采用JMTJFX簡明統(tǒng)計分析10.32統(tǒng)計軟件處理，計量資料用t檢驗（符合正態(tài)分布），計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療組顯效5只眼，有效18只眼，無效2只眼，總有效率92%；對照組顯效1只眼，有效16只眼，無效8只眼，總有效率68%。治療組的療效好于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=4.5000，P=0.0339）。

2.2 視力比較

（1）治療前，2組視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（2）治療后，治療組的效果均好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 （3）組內(nèi)比較：治療組治療后的視力較治療前提高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2組糖尿病性黃斑水腫患者治療前后視力比較（±s）

表1 2組糖尿病性黃斑水腫患者治療前后視力比較（±s）

注：治療組：糖網(wǎng)激光協(xié)定方＋黃斑部激光光凝治療；對照組：僅進行黃斑激光光凝治療。

視力（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表） t值 P值治療前 治療后治療組 25 4.356 0±0.216 2 4.853 0±0.253 6 7.027 9 0.000 0對照組 25 4.392 0±0.254 8 4.523 4±0.292 4 1.694 0 0.096 7 t值 0.538 7 4.257 8 P值 0.592 6 0.000 1組別 眼數(shù)/只

2.3 黃斑厚度比較

2組治療前，黃斑區(qū)厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組局限性和彌漫性黃斑水腫程度均較治療前減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組的效果均好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2組糖尿病性黃斑水腫不同類型患者治療前后黃斑厚度比較（±s，μm）

表2 2組糖尿病性黃斑水腫不同類型患者治療前后黃斑厚度比較（±s，μm）

注：治療組：糖網(wǎng)激光協(xié)定方＋黃斑部激光光凝治療；對照組：僅進行黃斑激光光凝治療。

黃斑水腫類型 組別 眼數(shù)/只黃斑厚度 t值 P值治療前 治療后局限性黃斑水腫治療組 15 257±43 164±32 6.720 0.000對照組 15 249±50 190±35 3.744 0.001 t值 0.470 2.123 P值 0.642 0.043彌漫性黃斑水腫治療組 10 355±97 198±42 7.427 0.000對照組 10 361±94 232±48 6.111 0.000 t值 0.172 2.665 P值 0.865 0.010

3 討論

糖尿病性黃斑水腫是引起糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力受損的主要原因之一。美國糖尿病性視網(wǎng)膜病變早期治療與研究組（ETDRS）研究顯示：對糖尿病性黃斑水腫進行局部光凝可使視力中等程度下降的危險減少50%或更多，而且還可以減少持續(xù)性水腫的發(fā)生，增加改進最佳矯正視力的機會。但光凝治療本身也可直接損傷黃斑功能，引起黃斑水腫的進一步加重，影響著患者的術(shù)后視力。府衛(wèi)平〔3〕觀察激光光凝后視網(wǎng)膜中自由基含量升高，自由基可進一步誘導(dǎo)視網(wǎng)膜色素細(xì)胞凋亡。因此，如何減少激光光凝所帶來的副反應(yīng)，提高患者術(shù)后視力成為臨床醫(yī)生亟待解決的難題。

圍激光期可理解為凡是激光治療期間，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。我科室采用益氣利水法應(yīng)用于圍激光期，試圖通過中藥干預(yù)減少由于激光本身所帶來的視網(wǎng)膜功能的損害，防治手術(shù)并發(fā)癥，彌補西醫(yī)激光光凝治療的不足，并加強黃斑水腫的治療效果。

本病患者多素體陰虧或久病傷陰〔4〕，虛火內(nèi)生，耗氣傷津，臨床常見證型以氣陰兩虛居多。加之病程遷延反復(fù)，臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛，故全身辨證以氣虛為主；氣虛則推動乏力，水濕停滯，局部眼底可見黃斑水腫。另外，激光光凝治療可加重局部眼組織水腫，損害部分視網(wǎng)膜功能。本文之協(xié)定方結(jié)合全身及局部辨證，以益氣利水為治療原則，達(dá)到標(biāo)本兼治之目的。故方中重用黃芪以益氣固表。陳達(dá)夫〔5〕的內(nèi)眼結(jié)構(gòu)與六經(jīng)對應(yīng)學(xué)說認(rèn)為黃斑屬脾，脾主運化，脾虛則不能治水，而致水濕內(nèi)停上犯于目，所故方中應(yīng)用白術(shù)、茯苓健脾利濕，與黃芪相配伍以增強補氣之功；與澤蘭、茯苓、豬苓、車前子利水滲濕配伍以利水滲濕，促進黃斑水腫吸收。生蒲黃與丹參配伍既能止血，又能行血，止血而不留瘀。防風(fēng)可入肝腎二經(jīng)，引陰精上承，滋潤目竅。枸杞子、茺蔚子以滋補肝腎，養(yǎng)陰明目。

我們將激光光凝與中藥治療結(jié)合治療糖尿病黃斑水腫，并與傳統(tǒng)的單純激光治療進行比較，結(jié)果治療組的視力及黃斑水腫程度改善情況均好于對照組，提示：中醫(yī)藥干預(yù)治療能明顯促進黃斑水腫的吸收，提高患者視力。其機制可能是，益氣利水中藥配合光凝治療，可以改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)及視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，促進黃斑水腫的吸收，從而提高視力。因此我們認(rèn)為，采用益氣利水法應(yīng)用于DR黃斑水腫圍激光期，既能鞏固激光治療的療效，又可彌補單純激光治療的不足，不失為臨床治療該病的一種有效方法。

[1]Early treatment diabetic retinopathy study research group.Photocoagulation for diabetic macular edema：early treatment diabetic retinopathy study report number Ⅰ[J].Arch Ophthalmol， 1985，103（2）：1796-l806.

[2]黎曉新，廖菊生.眼底病激光治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[3]府衛(wèi)平，莫 簡.氬激光光凝后兔視網(wǎng)膜丙二醛測定和超微結(jié)構(gòu)觀察[J].眼底病，1991，7（4）：204-206.

[4]曾慶華.中醫(yī)眼科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：1.

[5]吳 瑛，李運鳳.黃斑出血的中醫(yī)藥治療[J].四川中醫(yī)，1995，13（5）：50.