口服擺藥新模式帶來的問題及策略分析

馬國輝，邢穎，毛璐

北京積水潭醫(yī)院藥劑科 ，北京 100035

長期以來，我國各大、中型醫(yī)院對住院患者長期口服藥品多采用手工單劑量擺藥的模式為患者提供服務(wù)。 20世紀(jì)90年代，在現(xiàn)代藥品管理思想的指導(dǎo)下，德國、美國、日本等開始研制出了與本國醫(yī)院配套的各種自動(dòng)化設(shè)備[1]。隨著藥房自動(dòng)化的逐步實(shí)現(xiàn)，我院在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))全面使用的情況下，自2010年6月起引進(jìn)日本TOSHO公司生產(chǎn)的全自動(dòng)錠劑分包機(jī)或稱全自動(dòng)藥品單劑量擺藥機(jī)(以下簡稱分包機(jī))，開始逐步在病房中心擺藥室為13個(gè)病房住院患者分裝每日的口服藥品，結(jié)束我院多年用手工擺口服藥的歷史。

圖1 兩種工作模式的示意圖Fig 1 Two operating mode schemes

1 工作模式的轉(zhuǎn)變

新舊兩種工作模式的示意圖見圖1。舊的工作模式是：醫(yī)師在HIS工作站開出電子處方，經(jīng)護(hù)士處理確認(rèn)后，傳遞到病房中心擺藥室，藥房接收，打印出記賬后的擺藥單，根據(jù)擺藥單手工擺藥到發(fā)給患者的小藥杯中。新的工作模式需在審核后點(diǎn)擊發(fā)藥并打印處方記賬，同時(shí)傳送到控制分包機(jī)的計(jì)算機(jī)，完成處方的傳送。分裝好的密封藥袋上印有患者的住院科室、姓名、床號、藥品的服用時(shí)間及藥品名稱、數(shù)量等相關(guān)信息，經(jīng)藥房藥師核對后按照科室分開。新舊工作模式最后都交給取藥護(hù)士，經(jīng)護(hù)士再次與醫(yī)囑核對后，拿回各自病房，按照服藥時(shí)間發(fā)給患者。

2 分包機(jī)的介紹

我院使用的是TOSHO公司生產(chǎn)的Xana-4001CN型分包機(jī)。由一臺(tái)計(jì)算機(jī)連接我院HIS系統(tǒng)和分包機(jī)，計(jì)算機(jī)有兩個(gè)工作軟件：一個(gè)ATF軟件控制分包機(jī)工作，一個(gè)APPS軟件與我院HIS系統(tǒng)相連，負(fù)責(zé)處理我院HIS系統(tǒng)傳過來的醫(yī)囑。APPS軟件具有多種功能：藥品上架下架操作，門診拆零、日常分包工作(后臺(tái)自動(dòng)調(diào)度)及相關(guān)報(bào)表。計(jì)算機(jī)還具有自動(dòng)糾錯(cuò)系統(tǒng)，當(dāng)藥袋包裝藥品的數(shù)量與實(shí)際醫(yī)囑不符時(shí)，會(huì)在藥袋上打“×”，并重新包裝這袋藥。分包機(jī)備有400個(gè)儲(chǔ)藥盒，每個(gè)藥盒只與一種藥品相匹配。備有66格備用藥槽，放置劑量為整片0.5、0.25的品種或儲(chǔ)藥盒因尺寸不能用的藥品和個(gè)別需冷藏用量少的藥品。

3 工作中的情況、問題及策略分析

3.1 手工擺藥與分包機(jī)包藥的情況對比 見表1。

表1 手工擺藥與分包機(jī)包藥的情況對比Tab 1 Contrast between manual dispensing and full automatic tablets distributer

3.2 藥品污染 手工擺藥會(huì)有多個(gè)環(huán)節(jié)將藥品污染[2]，手工擺藥時(shí)反復(fù)使用的小藥碗(塑料)，盡管經(jīng)常消毒但還會(huì)造成交叉污染，在上藥、藥師擺藥環(huán)節(jié)、護(hù)士核對藥品環(huán)節(jié)，從藥房到各病房的路上及在各病房里，都可能對藥品污染。用分包機(jī)擺藥是將患者一次服用的藥品包封于一個(gè)小藥袋內(nèi)，干凈衛(wèi)生，污染的環(huán)節(jié)減少到最少。

3.3 工作時(shí)間

3.3.1 分包機(jī)擺藥用時(shí)間短 我院共擺藥198種，需使用備用藥槽的藥品有49種。分包機(jī)設(shè)定每分鐘60包，實(shí)際工作中由于有需使用備用藥槽的藥品，如服用劑量為整片的0.5、0.25倍，或由于片劑的特殊形狀無法使用儲(chǔ)藥盒等情況，使得我院現(xiàn)階段的包藥速度約為每分鐘30包左右。而原手工擺藥時(shí)間約為每天4 h×2人，而現(xiàn)在每天總共需要2 h?，F(xiàn)我市其他醫(yī)院已經(jīng)使用了不同生產(chǎn)廠家的分包機(jī)，均報(bào)道擺藥速度有所提高[3]。

3.3.2 審核醫(yī)囑時(shí)間的改變 原來手工擺藥時(shí)，審核醫(yī)囑單及核對藥品幾乎是在擺藥過程中同時(shí)完成的，現(xiàn)在審核醫(yī)囑需要提前進(jìn)行，需要0.5 h×2人，發(fā)現(xiàn)有問題后及時(shí)與醫(yī)師溝通，提出修改意見和建議，目的是保證患者的合理用藥，待問題解決后再進(jìn)行分包。

3.3.3 藥師核對藥品時(shí)間延長 由于藥師核對藥品的時(shí)間延長，需要時(shí)間約為1～1.5 h×2/d。需要藥師熟練掌握藥品的專業(yè)知識及相關(guān)性狀，如藥品的特殊外形、顏色、服用方法，這樣就對藥師的素質(zhì)有了更高的要求。

3.3.4 減少護(hù)士工作量 在包裝好的藥袋上印有的患者姓名、床號、藥品名稱、數(shù)量、服藥時(shí)間等相關(guān)信息可使護(hù)士核對更方便。病房對藥護(hù)士由2人/病房，減少為1人/病房。把護(hù)士還給患者，有助于提高護(hù)理質(zhì)量。

3.3.5 消毒時(shí)間 消毒是兩種工作模式都不可或缺的重要環(huán)節(jié)。手工擺藥使用的器械少，消毒需要的時(shí)間短，分包機(jī)消毒的部位多，需每日或每周消毒，所用的時(shí)間長。

3.4 差錯(cuò)情況

手工擺藥因人為因素較多而出現(xiàn)差錯(cuò)[4]。分包機(jī)有自動(dòng)糾錯(cuò)系統(tǒng)，分包準(zhǔn)確效率高可減少人為因素造成的差錯(cuò)。分包機(jī)分好的每個(gè)藥袋都是密封的，減少了人為差錯(cuò)的可能。但我院也出現(xiàn)過分包錯(cuò)誤的現(xiàn)象，有多包、少包、自動(dòng)包半片及藥渣包入鋁箔。減少機(jī)器差錯(cuò)的方法可通過加強(qiáng)人工核對的方法來解決。分包機(jī)出現(xiàn)的錯(cuò)誤有多種情況，列舉如下。

3.4.1 特殊形狀藥品 特殊形狀藥品會(huì)卡在藥盒中，不易從藥盒里掉出。如：苯磺酸氨氯地平，商品名：絡(luò)活喜(形狀是八邊形多棱片，邊長不等)。需要在使用初期反復(fù)調(diào)整儲(chǔ)藥盒的孔徑，直到能準(zhǔn)確的分包。

3.4.2 特殊包衣材料的藥丸 特殊包衣材料的藥丸卡在藥盒中，不易掉出。如阿法骨化醇、阿法骨化三醇都是膠丸，在6、7、8月份時(shí)由于空氣中的溫度和濕度都較高(濕度多在50%以上)，膠丸表面變軟，粘連，不易掉出。9月份起這種現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)，10月起均能順利分包。所以應(yīng)控制室內(nèi)的溫度和濕度。

3.4.3 性質(zhì)不穩(wěn)定的藥品 每個(gè)儲(chǔ)藥盒都在儲(chǔ)藥盒的蓋上裝有干燥劑，但藥盒并不完全密封，有些藥物易吸潮變形，如：丙戊酸鈉(德巴金)，所以應(yīng)在盒內(nèi)放入更多的干燥劑，且每次上藥應(yīng)少量，以3d左右使用量為宜。

3.4.4 片劑硬度較低的藥品 對于硬度較低的藥品，易在分包過程中產(chǎn)生粉末，粉末會(huì)增加儲(chǔ)藥盒底部轉(zhuǎn)輪的旋轉(zhuǎn)并會(huì)影響包藥的準(zhǔn)確度，如：碳酸氫鈉片，應(yīng)經(jīng)常清洗，晾干后使用。

3.4.5 有痕跡的藥物 有些藥品表面有十字痕跡，有利于服用小劑量的患者，在掰開時(shí)劑量更接近準(zhǔn)確，但在分包機(jī)工作的過程中，藥片與藥片、藥片與儲(chǔ)藥盒間相互摩擦，會(huì)導(dǎo)致片劑斷裂，包出半片，系統(tǒng)檢測不出來，如：甲潑尼龍片(美卓樂)。

3.5 工作成本 手工擺藥成本較小，擺藥用的小藥杯每個(gè)0.10元左右，經(jīng)消毒后可反復(fù)使用。分包機(jī)包藥的成本較高，包裝好的藥袋(包括包裝紙和碳帶)總成本每個(gè)在0.15元左右，不包括購置機(jī)器和每年的維護(hù)費(fèi)用。但目前尚未單獨(dú)收費(fèi)，耗材成本由醫(yī)院承擔(dān)。這個(gè)問題其他醫(yī)院也有出現(xiàn)[5]。

3.6 藥品管理更容易 手工擺藥月盤點(diǎn)費(fèi)時(shí)間?？刂品职鼨C(jī)的計(jì)算機(jī)具有多種統(tǒng)計(jì)功能，如使用量、各種相關(guān)報(bào)表匯總等功能，大大節(jié)約了盤點(diǎn)時(shí)間，但需要在APPS軟件中及時(shí)、準(zhǔn)確記錄上藥數(shù)量。

4 引發(fā)的思考

全自動(dòng)錠劑分包機(jī)可提高工作效率，減少傳統(tǒng)手工擺藥過程的交叉污染，減少差錯(cuò)，間接減少醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)及醫(yī)療成本的支出，減少對醫(yī)院產(chǎn)生的不良影響。通過人工檢查、核對近一步保障了患者的用藥安全。患者和醫(yī)護(hù)也非常接受這種分裝的藥品。病房藥房口服擺藥模式的改變，對藥師提出了新的要求，必須更全面掌握藥品的知識、藥品的性狀，快速、準(zhǔn)確的識別藥品。還需要使我們的知識結(jié)構(gòu)趨向合理化，具有綜合和動(dòng)態(tài)的知識結(jié)構(gòu)，知識面既寬且廣。工作能力多樣化，包括操作能力，人際交往，溝通、合作能力，語言表達(dá)和寫作能力，獲取信息及解決問題的能力[6]。增強(qiáng)責(zé)任心，仔細(xì)認(rèn)真的工作。全自動(dòng)錠劑分包機(jī)的投入使用使藥師改變了工作重點(diǎn)，能夠有更多的時(shí)間參與審方，積極與臨床聯(lián)系，指導(dǎo)合理用藥，減少和杜絕藥源性疾病，避免用藥不當(dāng)而延誤病情，提高藥學(xué)服務(wù)。但同時(shí)機(jī)器和材料(需進(jìn)口)的成本也很大，盡快實(shí)現(xiàn)全面國產(chǎn)化也非常必要。建議大型綜合、住院患者多、口服藥品多的醫(yī)院適宜使用。全自動(dòng)錠劑分包機(jī)是實(shí)現(xiàn)藥房自動(dòng)化不可缺少的一項(xiàng)，是將來藥房發(fā)展的趨勢。

[1] 李成群,王偉,贠超.自動(dòng)化藥房的現(xiàn)狀和新進(jìn)展[J]. 機(jī)器人技術(shù)與應(yīng)用,2007,5:27-32.

[2] 酈堯旺,陳亞媚. 我院加強(qiáng)中心擺藥室衛(wèi)生管理的措施[J]. 中國藥業(yè), 2010,19(2):56.

[3] 譚玲,孫春華. 有助于提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平的全自動(dòng)口服藥品擺藥機(jī)[J]. 中國藥房, 2006,17(3):228-229.

[4] 顏志婷,江亮,肖學(xué)秀.淺析中心擺藥差錯(cuò)原因及對策[J].江西醫(yī)藥,2009,44(7):725.

[5] 吳海燕, 孫世光,李秀敏, 楊玉敏. 全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)在門診藥房的應(yīng)用與實(shí)踐[J]. 中國醫(yī)藥, 2010,05(12):1195-1196.

[6] 張石革,馬國輝.論藥師職責(zé)轉(zhuǎn)型的時(shí)代使命與其必然性[J].中國藥房,2006,17(2):84-86.