項針治療腦卒中后假性延髓麻痹40例

孫 輝

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040)

假性延髓麻痹最常見的病因是腦血管病，尤其多見于數(shù)次或數(shù)處腦卒中的后遺癥，如腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。亦可見于多發(fā)性硬化、顱腦外傷、梅毒、顱內(nèi)腫瘤、一氧化碳中毒等病人。目前本病在臨床治療上，尚無特殊方法，主要是基礎(chǔ)治療和康復(fù)治療，如給予抗凝、降顱壓、腦保護、改善腦部血循環(huán)等藥物，康復(fù)措施包括鼻飼、靜脈補液、抗感染、以言語和吞咽康復(fù)訓(xùn)練為主[1～2]，假性延髓麻痹病人的康復(fù)已成為當(dāng)今國內(nèi)外的重要研究課題之一。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2008年8月～2010年7月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)就診患者80例。其中，男性47例，女性33例;年齡38～74歲，平均(62.4±10.7)歲;卒中類型:缺血性腦卒中50例，出血性腦卒中30例;卒中病程0.5～8個月，平均(3.5±2.3)個月。按隨機分組方法將患者分為觀察組40例及對照組40例，兩組患者在年齡、性別、病程、腦卒中類型等方面比較無明顯差異性，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。假性球麻痹診斷符合以下①及②～④中任意一條，即①構(gòu)音障礙、吞咽困難;②病理性腦干反射陽性:如吸吮反射、掌頦反射等;③情感障礙:強哭強笑;④軟腭反射消失，咽反射減弱或正常。

中風(fēng)病診斷符合1995年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實為雙側(cè)大腦半球病變伴有假性延髓麻痹的患者;②吞咽功能評定3級以下;③首次發(fā)病;④無意識障礙及合并失語、認(rèn)知障礙。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他原因所致的吞咽功能障礙或病情危重者;②年齡大于75歲以下，血壓大于180/110 mm Hg者;③既往有食管方面的吞咽異常或腫瘤患者;④合并有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病者;⑤未能按照試驗方案完成全部治療無法進行療效統(tǒng)計者。

1.5 病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①對未按觀察方案進行規(guī)定治療、造成無法判定治療效果，造成數(shù)據(jù)不全的和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例予以剔除;②對已治療的患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥不再接受治療者，患者未完成整個治療療程而自行退出其治療效果受到影響的病例，視為脫落。

2 治療方法

對照組根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療和護理等方法常規(guī)對癥處置。治療組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用項針治療。

主穴:雙側(cè)風(fēng)池(胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷中，平風(fēng)府穴)、翳明(項部乳突下緣，當(dāng)風(fēng)池穴與翳風(fēng)穴連線中點處)、廉泉(喉結(jié)上方，當(dāng)舌骨體上緣的中點處)、治嗆穴(甲狀軟骨上切跡)、供血穴(風(fēng)池穴直下1.5寸，平下口唇處)、舌蒂穴(舌下阜后方正中隆起)、吞咽穴(舌骨與喉結(jié)之間)、發(fā)音穴(正中線旁開0.2寸，喉結(jié)下0.5寸，甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間)。配穴:根據(jù)患者病情采用豐隆、三陰交、合谷、太沖等穴位針灸治療。

操作方法:患者坐位，操作前將針刺部位常規(guī)消毒，選用華佗牌無菌針灸毫針，廉泉穴向喉部方向行針，刺入1.5～2.0寸，施以捻轉(zhuǎn)手法，以舌根部出現(xiàn)脹麻感為宜;翳明穴、供血穴、風(fēng)池穴進針1.0～1.5寸，得氣后施以捻轉(zhuǎn)手法;發(fā)音穴、治嗆穴、吞咽穴以毫針行刺，深度約3寸;舌蒂穴針選用2.5寸毫針進針1.0寸左右，得氣后留針30 min。配穴采用平補平瀉手法針刺，同時施以捻轉(zhuǎn)手法。主穴和配穴均1次/天，連續(xù)治療6天后休息1天，6天為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照第2版《針灸六絕》中延髓麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)進行吞咽功能、語言功能分級評定和臨床治療效果評定[5]。

3.1 言語功能分級標(biāo)準(zhǔn)

0級無言語動作;1級言語斷續(xù)，聽不清，內(nèi)容不明確，言語交流能力喪失;2級言語不流利，音量弱，內(nèi)容較明確，言語交流能力不完全;3級言語較流利，音量小，內(nèi)容明確，言語交流能力較全;4級言語流利、音量正常，內(nèi)容明確，言語交流能力完全。

3.2 吞咽功能分級標(biāo)準(zhǔn)

0級吞咽運動喪失，完全依靠鼻飼流食;1級飲水困難(飲5勺水有3次以上嗆咳)，需靠鼻飼流食為主;2級飲水經(jīng)常嗆咳(每次可飲3小勺水以上，每勺約2 ml)，進食緩慢;3級飲水有時嗆咳，進食尚好;4級吞咽運動正常。

3.3 臨床治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)

無效為功能分級無改變者;有效為提高吞咽、語言功能分級1個級別者;顯效為提高吞咽、語言功能分級2個級別者;痊愈為提高吞咽、語言功能分級3個級別以上，或癥狀體征消失者。

4 治療結(jié)果

4.1 言語功能療效比較

表1 治療后言語功能療效比較

由表1可見，治療組與對照組語言功能障礙的治療效果，治療組的痊愈率是20%、顯效率是55%，總有效率是80%，對照組的痊愈率是12.5%，顯效率是35%，總有效率是60%，二者比較 P＜0.05(Ridit分析)，故治療組治療效果好于對照組。

4.2 吞咽功能療效比較

表2 治療后吞咽功能療效比較

由表2可見，治療組與對照組吞咽功能障礙的治療效果，治療組的痊愈率是25%，愈顯率是65%，總有效率是90%，對照組的痊愈率是 15%，愈顯率是40%，總有效率是67.5%，二者比較P＜0.05(Ridit分析)，故治療組治療明顯好于對照組。

4.3 血液流變學(xué)指標(biāo)療效比較

表3 治療后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

由表3可見，對照組與治療組的統(tǒng)計學(xué)比較:治療后血漿粘度、紅細胞壓積的比較有顯著性差異(P＜0.05)，而全血粘度高切、全血粘度低切值的比較均有非常顯著性差異(P＜0.01);說明治療組對血漿粘度、紅細胞壓積、全血粘度高切、全血粘度低切值的改善優(yōu)于對照組。

5 討論

5.1 項針療法治療假性延髓麻痹可能機制

假性延髓麻痹是指兩側(cè)皮質(zhì)延髓束損害所產(chǎn)生的癥狀，主要原因是延髓神經(jīng)所支配的肌肉呈上運動神經(jīng)元完全性損害或者是不完全性損害，其臨床癥狀表現(xiàn)為軟腭、咽喉、舌肌的反射運動障礙、語言功能障礙、咀嚼、吞咽功能障礙、舌體活動僵硬、咽反射正常、舌肌無萎縮、無纖維性顫動、下頜反射增強，常出現(xiàn)強哭強笑等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明:本病的主要病理是腦卒中后大腦雙側(cè)皮質(zhì)、皮質(zhì)下、基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊區(qū)部位梗塞或出血后形成腦軟化灶，使大腦雙側(cè)皮質(zhì)腦干束或雙側(cè)運動區(qū)皮質(zhì)產(chǎn)生缺血、缺氧性損害，致使上運動神經(jīng)元無法對下運動神經(jīng)元神經(jīng)核(三叉神經(jīng)運動核、孤束核、面神經(jīng)核等)進行支配，所以發(fā)生了咽喉、口舌、咀嚼肌等部位協(xié)調(diào)障礙或中樞性麻痹。假性球麻痹是腦血管病的常見并發(fā)癥。腦血管病形成最常見原因是由于動脈粥樣硬化和高血壓。中風(fēng)假性球麻痹患者血液具有濃稠性、粘滯性、聚集性，血流流速減慢可致血液粘度成倍增高[6]。腦卒中后假性延髓麻痹患者在血液流變學(xué)檢查中，其各項指標(biāo)在改善的程度和范圍大小方面治療組明顯強于對照組，這表明項針能明顯改善血液的粘稠性與粘滯性，使血液的流動性加快，對微循環(huán)障礙的患者可有顯著的調(diào)節(jié)，能促使血液循環(huán)顯著的加快，從而使腦部血液供應(yīng)有效地改善，故項針對病損腦細胞的血氧供應(yīng)改善，解除其缺血缺氧癥狀，加快腦神經(jīng)功能的康復(fù)具有十分重要意義。因此這可能是項針治療腦卒中后假性延髓麻痹的原理之一。引起腦卒中后假性延髓麻痹論發(fā)病機理相當(dāng)復(fù)雜，在各種因素之間它們相互作用和相互影響，所以項針治療腦卒中后假性延髓麻痹的機理，可能是諸多因素的結(jié)合，項針能改善腦血管痙攣狀態(tài)、擴張腦血管，使腦血流量增加，使腦細胞新陳代謝加快，促使血中一氧化氮值降低，使血漿內(nèi)皮素含量下降等。本病的病機是多系統(tǒng)、多方面綜合作用的結(jié)果，它們之間的相互關(guān)系在今后的科研中進一步研究。

5.2 項針療法治療假性延髓麻痹臨床療效

從兩組患者治療后言語功能療效比較結(jié)果顯示，治療組治療語言功能療效優(yōu)于對照組。從兩組患者治療后吞咽功能療效比較結(jié)果顯示，治療組的治療效果好于對照組，表明項針療法對假性延髓麻痹吞咽功能的改善有很好的療效。從項針療法對假性延髓麻痹患者血流變方面的影響顯示，兩組患者治療后血漿粘度、紅細胞壓積的比較有顯著性差異(P＜0.05)，而全血粘度高切、全血粘度低切值的比較均有非常顯著性差異(P＜0.01)。說明應(yīng)用本方法治療后對血漿粘度、紅細胞壓積、全血粘度高切、全血粘度低切值的改善效果均優(yōu)于對照組。

項針療法治療假性延髓麻痹在穴位的選擇上是在對大量的古今文獻研究及多年臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上篩選出來的，并且顯示了很好的療效，項針治療假性延髓麻痹的機理是多方面因素的綜合作用結(jié)果。項針對假性延髓麻痹病人的腦部微循環(huán)改善、血液流變學(xué)的調(diào)節(jié)、腦血流動力學(xué)的改善均有積極的顯著效果，表明本法對治療假性延髓麻痹是一種有效的療法，值得學(xué)習(xí)推廣。目前對項針治療假性延髓麻痹的原理乃在探討中，今后將進一步研究項針對腦神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)免疫學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)等方面的影響。

[1]張臻年.腦卒中后吞咽障礙的研究進展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，19(11):869 －871

[2]高麗萍.腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護理[J].中華護理雜志，2003，38(5):345

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379

[4]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19(1):55

[5]高維濱，高金立.針灸六絕[M].2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2000:81－286

[6]陳邦國.針刺治療腦血栓形成的微循環(huán)觀察[J].上海針灸雜志，1997，16(2):13