全靜脈營養(yǎng)處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

徐帆，楊伶俐，徐貴麗，張海波，朱建寧，孟方（.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院，昆明6500；.昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，昆明 6500；.昆明醫(yī)學(xué)院，昆明 6500）

全靜脈營養(yǎng)處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

徐帆1＊，楊伶俐2，徐貴麗1，張海波3，朱建寧1，孟方1（1.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院，昆明650032；2.昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，昆明 650031；3.昆明醫(yī)學(xué)院，昆明 650031）

目的：建立全靜脈營養(yǎng)（TPN）處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)，方便臨床醫(yī)務(wù)人員合理開具及審核TPN處方。方法：自主設(shè)計(jì)和開發(fā)基于B/S結(jié)構(gòu)的TPN處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)，并應(yīng)用該系統(tǒng)對醫(yī)院TPN處方進(jìn)行審核。結(jié)果：該系統(tǒng)包括患者標(biāo)準(zhǔn)能量管理模塊、全營養(yǎng)混合液（TNA）藥品當(dāng)量管理模塊、處方合理性評價(jià)模塊等功能模塊。通過該系統(tǒng)對TPN處方的綜合評價(jià)，確實(shí)發(fā)現(xiàn)了我院TPN處方存在的缺陷及不足。結(jié)論：該系統(tǒng)的應(yīng)用方便了臨床醫(yī)務(wù)工作者開具及審核TPN處方，提高了工作效率，同時(shí)也提高了TPN處方的合格率，確保了患者用藥安全及臨床治療質(zhì)量。

全靜脈營養(yǎng)；處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)；設(shè)計(jì)；應(yīng)用

全靜脈營養(yǎng)也稱全腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN），是將機(jī)體所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水等7大營養(yǎng)要素按比例混合在一個(gè)輸液袋中，稱為全營養(yǎng)混合液（Total nutrient admixture，TNA），以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機(jī)體，使患者在不進(jìn)食的狀況下仍然維持良好的營養(yǎng)狀況[1]。然而，目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師、營養(yǎng)師編制不足，臨床醫(yī)師僅憑經(jīng)驗(yàn)配方的現(xiàn)象十分常見，這將嚴(yán)重影響TNA使用患者的臨床治療質(zhì)量。不合理的配方、錯(cuò)誤的質(zhì)與量有可能產(chǎn)生許多并發(fā)癥，甚至危及患者生命[2]。為指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用TNA，確保臨床用藥安全，提高治療質(zhì)量，筆者自主研發(fā)“TPN處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)”，為臨床醫(yī)務(wù)工作者合理開具和審核TPN處方提供決策支持?，F(xiàn)將該系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和應(yīng)用情況介紹如下。

1 TPN處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和主要功能

1.1 B/S（Browser/Server）設(shè)計(jì)模式[3]

為臨床醫(yī)務(wù)工作者方便使用考慮，系統(tǒng)采用B/S設(shè)計(jì)模式。該模式以訪問Web數(shù)據(jù)庫為中心，HTTP為傳輸協(xié)議，客戶端通過瀏覽器（Browser）訪問Web服務(wù)器（Server）和與其相連的后臺數(shù)據(jù)庫。該模式優(yōu)勢在于客戶端無需專用的軟件，系統(tǒng)有較好的網(wǎng)絡(luò)擴(kuò)展性，程序和數(shù)據(jù)的物理位置已經(jīng)不再是重要問題，訪問只關(guān)心網(wǎng)站的URL地址。采用該模式的應(yīng)用程序業(yè)務(wù)擴(kuò)展簡單方便，通過更新維護(hù)網(wǎng)頁即可增加服務(wù)器功能并實(shí)現(xiàn)所有用戶的同步更新。

1.2 系統(tǒng)框架設(shè)計(jì)[3]

系統(tǒng)框架是系統(tǒng)開發(fā)過程中提取共性部分形成的體系結(jié)構(gòu)?？蚣芴釤捔颂囟I(lǐng)域的共性部分使得在此領(lǐng)域內(nèi)新項(xiàng)目的開發(fā)過程中代碼不需要從頭編寫，只需要在框架的基礎(chǔ)上進(jìn)行一些開發(fā)和調(diào)整便可滿足要求；對于開發(fā)過程而言，這樣做會提高軟件的質(zhì)量，降低成本，縮短開發(fā)時(shí)間，使開發(fā)越做越輕松，效益越做越好，形成一種良性循環(huán)。設(shè)計(jì)基于B/S結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)框架，需要重點(diǎn)考慮：（1）內(nèi)容和結(jié)構(gòu)的徹底分離；（2）系統(tǒng)安全認(rèn)證及數(shù)據(jù)庫防下載設(shè)計(jì)；（3）各管理模塊相互分離以便于集成?；谝陨峡紤]，TPN處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)抽象為圖1所示的系統(tǒng)框架。

圖1 TPN處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)框架Fig 1 Framework of TPN prescription decision system

1.3 系統(tǒng)功能模塊

1.3.1 患者標(biāo)準(zhǔn)能量管理模塊。該模塊的主要功能是維護(hù)患者基礎(chǔ)信息（包括年齡段、性別、體重）、疾病信息（疾病的嚴(yán)重程度、疾病的種類）與能量需求的匹配關(guān)系。

1.3.2 TNA藥品當(dāng)量管理模塊。TNA是以膠體溶液、乳濁液的混合形式共存的不穩(wěn)定體系。但臨床醫(yī)師通常情況下會將多種非TPN處方范圍內(nèi)的藥物一并開入醫(yī)囑中。通過該模塊對TNA藥品品種的管理維護(hù)就可以有效地規(guī)避此種不合理TPN處方。同時(shí)，通過該模塊中對每一種藥品的能量、含量及有效成分的當(dāng)量維護(hù)，將為TPN處方的合理性評價(jià)功能提供數(shù)據(jù)支持。

1.3.3 TNA處方規(guī)則管理模塊。該模塊的主要功能是維護(hù)TNA藥物使用量及所提供能量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。包括對氨基酸、糖、脂肪乳、維生素與微量元素及電解質(zhì)等的用量及配比合理范圍的管理。其目的是確保TNA中各種營養(yǎng)成分的劑量應(yīng)同時(shí)滿足基本需要、異常損失及原有缺乏的需要。該模塊將為TPN處方的合理性評價(jià)功能提供審查規(guī)則支持。

1.3.4 TNA標(biāo)準(zhǔn)化處方管理模塊。該模塊的主要功能是維護(hù)由本單位營養(yǎng)師、臨床藥師及臨床醫(yī)師共同確定的適合特定病情的標(biāo)準(zhǔn)TPN處方模版。臨床醫(yī)師可以通過“標(biāo)準(zhǔn)化處方查詢模塊”，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇較適合的模版，再在此基礎(chǔ)上對所用藥物進(jìn)行微調(diào)，就能快速開具出合理的TPN處方。

1.3.5 標(biāo)準(zhǔn)化處方查詢模塊。該模塊主要為臨床醫(yī)務(wù)人員提供快速查詢標(biāo)準(zhǔn)TPN處方的功能。臨床醫(yī)務(wù)人員可通過輸入患者年齡段及病情，得到較適合的TPN處方模版，再在此基礎(chǔ)上對所用藥物進(jìn)行微調(diào)，就能快速開具出合理的TPN處方。

1.3.6 處方合理性評價(jià)模塊。該模塊是該系統(tǒng)的核心功能，也是用戶使用最多的功能。臨床醫(yī)師及藥師可以將擬開具的TPN處方輸入該系統(tǒng)，系統(tǒng)將基于上述“患者標(biāo)準(zhǔn)能量管理模塊”、“TNA藥品當(dāng)量管理模塊”、“TNA處方規(guī)則管理模塊”的綜合調(diào)用，對該處方進(jìn)行綜合性評價(jià)并逐條給出合理性建議及理由描述。該模塊的工作流程模式見圖2。

圖2 處方合理性工作流程模式Fig 2Workflow mode of prescription rationality evaluation

2 應(yīng)用情況

筆者收集我院未使用該系統(tǒng)前（2010年7月－2011年1月）的TPN處方100份，應(yīng)用該系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)分析。處方覆蓋13個(gè)臨床科室，基本能夠反映我院TPN處方習(xí)慣。其中15例患者基本信息不全，未列入評測對象。評價(jià)結(jié)果詳見表1。

TNA的液體量1500mL·20kg－1，每增加1kg則增加20mL，總?cè)萘看笥?.5L，小于3L[4]。85張TPN處方中有9張（10.6%）液體量供給不足；對于總熱卡，成年人的需要量為25～35kcal·kg－1，一般30kcal·kg－1能滿足大多數(shù)患者需求，有55張?zhí)幏剑?4.7%）總熱量供給不足，其中64張?zhí)幏剑?5.3%）葡萄糖用量不足，77張?zhí)幏剑?0.6%）葡萄糖濃度不足；60張?zhí)幏剑?0.6%）脂肪用量不足；氮的正常需要為每日0.11～0.16g·kg－1，而85張?zhí)幏街邪被峁?yīng)量都明顯不足，患者在長期輸注此類TNA進(jìn)行治療的過程中易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，可能導(dǎo)致患者形體消瘦、免疫功能降低；葡萄糖、氨基酸、脂肪乳使用比例不當(dāng)，21張?zhí)幏剑?4.7%）糖與脂的熱卡比不足，78張?zhí)幏剑?1.8%）非蛋白熱卡與氮之比超量。

維生素及微量元素的缺乏將影響人體生理代謝功能，產(chǎn)生一系列維生素及微量元素缺乏癥。85張TPN處方中55張?zhí)幏剑?4.7%）未補(bǔ)充脂溶性維生素，28張?zhí)幏剑?2.9%）未補(bǔ)充水溶性維生素，75張?zhí)幏剑?8.2%）未補(bǔ)充多種微量元素；另外，39張?zhí)幏剑?5.9%）葡萄糖酸鈣超量，24張?zhí)幏剑?8.2%）的硫酸鎂超量，電解質(zhì)的過量將嚴(yán)重影響TNA的穩(wěn)定性，故TNA中陽離子的量應(yīng)嚴(yán)格控制在一定范圍（一價(jià)陽離子濃度＜150mmol·L－1，二價(jià)陽離子濃度＜40mmol·L－1）[5]。

通過該系統(tǒng)對TPN處方的綜合測評，確實(shí)找出了我院TPN處方所存在的缺陷及不足。為此，筆者根據(jù)此調(diào)查結(jié)果及結(jié)論全面調(diào)整我院TPN處方組成及應(yīng)用。目前，該系統(tǒng)已在臨床推廣使用，上述TPN處方不合理情況基本得到了糾正。

表1 TPN處方用量評價(jià)結(jié)果（n，%%）Tab 1Evaluation of the amount ofTPN prescription（n，%%）

3 討論

TPN處方成分復(fù)雜，加之多種成分的混合所帶來的相互作用，以及機(jī)體所需要的各營養(yǎng)成分及其比例的計(jì)算，勢必加大了醫(yī)師和調(diào)配處方的藥師開具及審核處方的難度。TPN處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)通過信息技術(shù)將TPN處方的要求及合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者個(gè)體情況，為臨床醫(yī)務(wù)工作者合理開具及審核TPN處方提供決策支持，極大地方便了臨床醫(yī)務(wù)人員合理使用TPN處方。臨床醫(yī)師只需選擇患者基本病情，該系統(tǒng)便將自動(dòng)生成適合該病情及患者的標(biāo)準(zhǔn)TPN處方模版，在此基礎(chǔ)上醫(yī)務(wù)人員可以方便地應(yīng)用系統(tǒng)的“處方合理性評價(jià)”功能，對所用藥物用量進(jìn)行微調(diào)，就能快速開具出適合特定患者的TPN處方。同時(shí)，審方藥師也可方便地應(yīng)用該項(xiàng)功能對醫(yī)師開具的TPN處方進(jìn)行合理性評價(jià)。該系統(tǒng)的應(yīng)用極大地方便了臨床醫(yī)務(wù)工作者，提高了工作效率，并大大提高了TPN處方的合格率，確保了患者用藥安全及臨床治療質(zhì)量。

[2] 鄭明蘭，朱 洪，李 里.全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持中存在的不合理用藥分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2007，22（4）：849.

[3] 吳林榮.用ASP開發(fā)基于B/S結(jié)構(gòu)的網(wǎng)站管理系統(tǒng)[J].陜西氣象，2006，6：37.

[4] 吳國豪.實(shí)用臨床營養(yǎng)學(xué)[M].第1版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2006：132-147.

[5] 張志勇，李 里.藥師在全胃腸外營養(yǎng)支持中的技術(shù)作用[J].中國藥師，2000，3（4）：214.

Design and Application of TPN Prescription Decision System

XU Fan，XU Gui-li，ZHU Jian-ning，MENG Fang（Kunming General Hospital of Chengdu Military Region，Kunming 650032，China）
YANG Ling-li（The First Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650031，China）
ZHANG Hai-bo（Kunming Medical College，Kunming 650031，China）

OBJECTIVE：To established total parenteral nutrition（TPN）prescription decision system and to improve the rationality and audition of TPN prescriptions by medical staff.METHODS：TPN prescription decision system was independently developed according to B/S structural design and used for evaluating the TPN prescriptions in our hospital.RESULTS：The system included standard energy management module，TNA equivalent weight management module，prescription evaluation module，etc.By using this system，we found the defects and deficiencies of TPN prescription.CONCLUSION：It improves the rationality and audition of TPN prescriptions and working efficiency by using TPN prescription decision system，the rationality of TPN prescription has been improve to guarantee the medication safety of patients and quality of clinical treatment.

Total parenteral nutrition；Prescription decision system；Design；Application

R95

C

1001-0408（2012）29-2703-02

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.29.05

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：xu_fan@126.com

2011-08-18

2012-03-05）