早期運用神經(jīng)發(fā)育療法治療缺氧缺血性腦病預后觀察

劉湘峰

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy of newborn，HIE）是指各種原因引起的缺氧和腦血流量減少而導致的新生兒腦損傷，腦組織以水腫、軟化、壞死和出血為主要病變，是新生兒窒息重要的并發(fā)癥之一，是導致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一。重者常有后遺癥，如腦性癱瘓、智力低下、癲癇、耳聾、視力障礙等。本癥不僅嚴重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見的病因之一。

1 資 料

1.1 臨床資料 入選本院收治的HIE患兒40例，男30例，女10例，胎齡4周～42周。排除先天畸形、死亡、放棄治療、嚴重感染和其他嚴重疾病。全部病例隨機分成兩組，觀察組20例，男15例，女5例；臨床分度：重度4例，中度16例。對照組20例，男12例，女8例；臨床分度：重度3例，中度17例。兩組臨床分度、胎齡、出生體量、性別、頭圍等經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn) 根據(jù)病情不同分輕、中、重三度。輕度：過度覺醒狀態(tài)、易激惹、興奮和高度激動性（抖動、震顫），肌張力正常，擁抱反射活躍，吸吮反射正常，呼吸平穩(wěn)，無驚厥。癥狀多在3d內(nèi)逐漸消失，預后良好。中度：抑制狀態(tài)、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發(fā)作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。足月兒上肢肌張力降低比下肢嚴重，提示病變累及矢狀竇旁區(qū)。早產(chǎn)兒如表現(xiàn)為下肢肌張力降低比上肢重，則提示病變?yōu)槟X室周圍白質(zhì)軟化。如癥狀持續(xù)7d～10d以上，可能有后遺癥。重度：患兒處于昏迷狀態(tài)，肌張力極度低下，松軟，擁抱反射、腱反射消失，瞳孔不等大，對光反應差，前囟隆起，驚厥頻繁，呼吸不規(guī)則或暫停，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。重度患兒病死率高，存活者常留后遺癥。

1.3 干預方法

1.3.1 新生兒期治療 對照組在新生兒科接受常規(guī)綜合藥物治療，采用“三對癥、三支持”方案，包括應用胞二磷膽堿、腦活素、復方丹參注射液等；控制驚厥和腦水腫，恢復腦功能。觀察組在常規(guī)綜合藥物治療基礎上加用運動神經(jīng)發(fā)育療法。兩組療程均為3個月。

1.3.2 新生兒后期治療 對照組出院后即結束干預治療。觀察組出院后繼續(xù)在本院康復門診接受運動神經(jīng)發(fā)育療法至12月齡。

1.3.3 神經(jīng)發(fā)育療法 在專門的治療室內(nèi)進行操作，室溫26℃左右，由經(jīng)過嚴格培訓、經(jīng)驗豐富的治療師進行。主要運用Bobath神經(jīng)發(fā)育治療法采用抑制異常姿勢，促進正常姿勢的方法治療。每日2次，每次20min。

1.4 治療手法 反射性抑制手法（抑制伸展姿勢、抑制屈曲姿勢手法），前者適用于頭背屈、全身呈ATNR、角弓反張患兒；后者適用于頭前屈、脊柱彎曲、屈髖屈膝呈屈曲狀態(tài)的腦癱。①關鍵點調(diào)節(jié)，治療師在患兒身上的特定部位進行調(diào)節(jié)，使痙攣減輕，同時可促通正常姿勢和運動的手法。②促進姿勢反射的手法，不需患兒過度用力，引導出患兒最大潛力，形成機能活動的運動姿勢，并學習體會這種機能活動運動姿勢的經(jīng)驗，達到治療目的。③叩擊法，提高患兒一定部位肌肉的肌緊張，在四肢軀干上有規(guī)律地或任意地叩擊后出現(xiàn)肌肉緊張，保持患兒正常姿勢的促進手法。該方法的具體手法因人而異。④水中運動，采用170cm×70cm×66cm水療木桶。戴好游泳圈，控制室溫28℃左右，水溫38℃～40℃，每周3次，每次30min。在水中進行各種體育鍛煉的治療。有水療和醫(yī)療體育的雙重治療作用。適用于肢體運動功能障礙、關節(jié)萎縮、肌張力增高的患者，借助于水的浮力，患者在水中可以進行主動運動，以在醫(yī)務人員的指導和幫助下進行肢體和關節(jié)被動運動和進行水中按摩等。

1.5 評定方法 采用新生兒神經(jīng)行為測定（NBNA）評分標準，分別于出生后7d～8d，14d～15d測試兩組患兒的20項神經(jīng)行為，≥35分為正常，＜35分為異常方法。嬰兒期采用粗大運動評定（GMFM-88）由 A（臥位與翻身-17）、B（坐位-20）、C（爬與跪-14）、D（站-13）、E（走、跑、跳-24）共5個功能區(qū)，總百分比由5個功能區(qū)分數(shù)之和除以5，目標功能區(qū)分值由目標功能區(qū)分數(shù)之和除以目標區(qū)數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件應用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組不同時間NBNA評分比較 兩組患兒分別于出生后7d、14d進行NBNA測定評分。觀察組與對照組比較有統(tǒng)計學意義（t=4.65，P＜0.05）。出生后7d兩組差異無統(tǒng)計學意義，出生后14d檢查兩組差異有統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 兩組治療前后20項NBNA評分比較（x±s）分

2.2 Gesell發(fā)育量測試 嬰兒期采用Gesell發(fā)育量表測試，對 照各項發(fā)育商均較治療前提高（P＜0.01）。詳見表2。

表2 Gesell發(fā)育量測試分

3 討 論

本研究中加用撫觸療法14d以上既可以改善新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。這可能是新生兒撫觸通過皮膚、肌肉的刺激，可以促進嬰兒生長發(fā)育，增強其運動功能和運動協(xié)調(diào)性［1］，還可以促進小兒頭部及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、完善和修復。

國外已廣泛開展早期干預兒童腦科學的研究表明，腦發(fā)育的關鍵期概念是早期干預的理論基礎，在腦發(fā)育的關鍵期內(nèi)，某些腦功能的形成、發(fā)育比其他時期更具有彈性，雖遭損傷，若能在該時期內(nèi)獲得適當?shù)拇碳?，仍表現(xiàn)出較強的康復或代償能力，使腦功能最大程度地趨向于正常的發(fā)育［2，3］。否則，將產(chǎn)生永久性損害。

本結果表明，神經(jīng)發(fā)育療法有其可行性、可塑性、有效性，不失為改善缺氧缺血性腦病患兒肢體運動功能障礙的簡單、有效、價廉的治療手段，可預防和減少HIE的神經(jīng)功能障礙，在常規(guī)治療基礎上加用撫觸療法和泳療，可明顯促進受損神經(jīng)功能的代償和恢復，促進運動功能和智力，減少后遺癥，提高HIE患兒的生存質(zhì)量。

［1］ 黃水清，黃曉睿.嬰兒撫觸對促進嬰兒生長發(fā)育的作用［J］.中國婦幼保健，2000，15（9）：568-569.

［2］ 董力杰，李梅，周東元，等.早期綜合干預促進缺氧缺血性腦病患兒智力發(fā)育臨床研究［J］.臨床兒科雜志，2004，22（9）：618-620.

［3］ 陳自勵.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準中存在的問題［J］.中國當代兒科雜志，2004，6（1）：1-3.