他汀類藥物對(duì)應(yīng)用造影劑時(shí)腎臟保護(hù)的臨床研究

管笑丹

近年來，隨著我國(guó)冠心患者群的不斷增長(zhǎng)及介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，行冠心病介入治療的患者呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，一方面，冠心病患者的死亡率、致殘率得到了明顯下降，而另一方面，造影劑腎病的人數(shù)也逐年遞增，是醫(yī)源性腎衰竭的一個(gè)重要原因，大量的臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，與靜脈內(nèi)應(yīng)用造影劑相比較，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用造影劑發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)更高。在使用造影劑的所有人群中，CIN的發(fā)病率為1% ～6%，而在腎功能不全患者中甚至高達(dá)40% ～50%［1］，并且可以導(dǎo)致近期和遠(yuǎn)期不良臨床事件的增加［2，3］。為進(jìn)一步探討介入治療時(shí)他汀類藥物對(duì)腎臟保護(hù)的作用，本文進(jìn)行了前瞻性、單盲、隨機(jī)對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年2月1日至2012年1月30日在我院心內(nèi)科接受選擇性冠狀動(dòng)脈造影或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者76例，男38例，女38例。入選標(biāo)準(zhǔn):具有介入指征的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死、慢性腎功能不全(血肌酐＞130 μmol/L)、1個(gè)月內(nèi)使用過造影劑、左室射血分?jǐn)?shù)＜30%、對(duì)碘制劑過敏、急慢性感染、凝血功能障礙的患者。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組 將入選患者隨機(jī)分為阿托伐他汀治療組合對(duì)照組。每組38例。他汀組于介入治療前48～72 h開始每晚頓服阿托伐他汀40 mg，對(duì)照組未服用阿托伐他汀及其他調(diào)脂類藥物。所有患者造影前6 h和造影后12 h連續(xù)應(yīng)用靜脈等滲生理鹽水水化。以碘海醇為造影劑，各患者的造影劑用量不盡相同。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者分別于規(guī)定時(shí)間取肘靜脈血，測(cè)定術(shù)前24 h、術(shù)后24 h和72 h的空腹血清肌酐，以及術(shù)前24 h、術(shù)后24 h的超敏C-反應(yīng)蛋白。肌酐清除率(Ccr)(ml/min)=［(140-年齡)×體重］/(72×Scr)，女性乘以0.85。

1.4 造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 造影劑腎病指使用造影劑48 h內(nèi)，排除其他導(dǎo)致腎功能惡化的原因，Scr升高超過44.2μmol/L或較造影前的基礎(chǔ)水平升高超過25%［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析資料，各連續(xù)變量指標(biāo)以表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料 他汀組于對(duì)照組比較，兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、既往冠脈植入支架情況、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)、ACEI/ARB類藥物的應(yīng)用情況、術(shù)中造影劑用量等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者基本資料的比較

2.2 他汀組及對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)后24 h肌酐及尿素水平較術(shù)前均有所升高，術(shù)后72 h肌酐基本恢復(fù)至術(shù)前水平。但上述所有變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后C反應(yīng)蛋白均較術(shù)前升高，對(duì)照組較他汀組升高明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。對(duì)照組中有5例發(fā)生造影劑腎病，發(fā)生率(13.15%)高于他汀組1例發(fā)生造影劑腎病，發(fā)生率(2.63%)(P＜0.05)。

表2 兩組患者造影前后腎功能及C反應(yīng)蛋白的比較(±s)

表2 兩組患者造影前后腎功能及C反應(yīng)蛋白的比較(±s)

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續(xù)表2 兩組患者造影前后腎功能及C反應(yīng)蛋白的比較(±s)

續(xù)表2 兩組患者造影前后腎功能及C反應(yīng)蛋白的比較(±s)

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3 討論

目前，造影劑引起的腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，目前認(rèn)為的主要機(jī)制是:①腎血流動(dòng)力學(xué)改變:造影劑可能引起腎臟內(nèi)血管舒縮因子的失衡，由于腎臟自身的血供特點(diǎn)，外髓深部需氧量高又遠(yuǎn)離腎髓質(zhì)血液供給的血管，從而導(dǎo)致了改部位的缺血［4］。造影劑引起的腎血流影響可能呈雙向性，注射造影劑后血液出現(xiàn)重新分布，使流向腎髓質(zhì)血流量明顯減少，腎髓質(zhì)的缺氧導(dǎo)致了組織的缺血性損傷或細(xì)胞壞死［5］。②造影劑對(duì)腎小管的直接毒性損傷:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，造影劑可顯著降低腎小管細(xì)胞的生物活性，增加氧自由基的產(chǎn)生，降低抗氧化酶和過氧化物激化酶的活性，同時(shí)其脂質(zhì)過氧化反應(yīng)也可顯著增加［6］。因而造成腎小管的損傷。③造影劑引起腎小管堵塞［6］。

C反應(yīng)蛋白是一種主要由肝臟合成的蛋白質(zhì)，正常人血清中含量極微，當(dāng)有急性炎癥、創(chuàng)傷和冠心病時(shí)C反應(yīng)蛋白會(huì)升高［7］。且其變化不受患者的個(gè)體差異、機(jī)體狀態(tài)和治療藥物的影響［8］。本研究通過同時(shí)檢測(cè)術(shù)前術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平，旨在評(píng)價(jià)應(yīng)用造影劑前后腎臟損傷的反應(yīng)程度。

本研究結(jié)束后分析結(jié)果，提示他汀類藥物對(duì)于應(yīng)用造影劑后的腎臟具有保護(hù)作用，分析原因可能與他汀類藥物穩(wěn)定易損斑塊，穩(wěn)定內(nèi)皮功能，抑制中性粒細(xì)胞等抗炎、抗氧化作用相關(guān)。目前已有部分?jǐn)?shù)據(jù)證實(shí)，他汀類藥物在預(yù)防CIN中可能具有一定的作用［9］。同時(shí)，慢性腎功能損傷患者在接受造影劑前后，使用他汀類藥物同樣可以減少CIN的發(fā)生［10］。本實(shí)驗(yàn)所得出的結(jié)論與之相符，更進(jìn)一步支持他汀類藥物對(duì)于造影劑所造成的腎臟損害有保護(hù)作用，但限于病例數(shù)偏少，不能完全除外偏移的因素對(duì)結(jié)果的影響，尚需大規(guī)模雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步確證。

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