加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)護(hù)理中應(yīng)用

楊東霞，周嫣紅，井衛(wèi)華，方洪春，張敏，崔建

（1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院東區(qū)普外科，山東 青島 266071； 2 膠州市心理康復(fù)醫(yī)院； 3 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺中心）

腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)為廣大外科醫(yī)師，特別是胃腸外科醫(yī)師所接受，并在其外科理念中占有越來越重要的地位［1－4］。加速康復(fù)外科（FTS）理念最早于20世紀(jì)90年代由丹麥的KEHTET等提出，又稱術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)程序（ERAS），目的主要是盡力降低手術(shù)治療對病人引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速病人康復(fù)。腹腔鏡技術(shù)與FTS理念相結(jié)合，應(yīng)該能更好地加速腹腔鏡手術(shù)后病人的恢復(fù)。2011年1—10月，我們將常規(guī)護(hù)理措施和FTS護(hù)理措施相結(jié)合，對腹腔鏡直腸癌病人進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人60例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各30例。兩組病人術(shù)前全身情況良好，無心、肺等器官的器質(zhì)性病變，無開腹手術(shù)病史，術(shù)前結(jié)腸鏡檢查病理確診為直腸癌（TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期），可行腫瘤根治手術(shù)。入選病例均取得病人及家屬的知情同意。兩組病人一般情況比較，差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較（n＝30）

1.2 治療方法

麻醉采用氣管插管全麻，病人取改良膀胱截石位，建立氣腹后（氣腹壓力1.3～1.9 k Pa），合適位置置入Troca。超聲刀打開乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜及直腸右旁溝腹膜，找到骶前間隙，以抓鉗挑起直腸下血管，向上逆行分離左側(cè)Tol d筋膜并顯露輸尿管，將腸系膜下動脈根部裸化。以鈦夾鉗離斷腸系膜下動脈根部及同水平的腸系膜下靜脈。先向下分離骶前間隙和直腸右旁溝腹膜，再行乙狀結(jié)腸、直腸左旁溝腹膜及骶前筋膜分離，注意保護(hù)腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢。然后行前壁Denovillier筋膜及左、右側(cè)韌帶分離。分離至盆底后，取左下腹切口，長度為5～7cm，依次開腹，切除直腸腫瘤，完成腸吻合或造口［5］。對照組放置腹腔引流管一根，觀察組不放置。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)方法護(hù)理。術(shù)前1 d對病人及家屬講解術(shù)前注意事項(xiàng)；給予備皮，禁食、禁飲12 h；術(shù)日晨置胃管，清潔灌腸。術(shù)后妥善固定胃管及引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量；排氣后拔除胃管進(jìn)食；術(shù)后3～4 d下床活動。

1.3.2 觀察組 采用FTS護(hù)理措施，具體如下。①心理護(hù)理：對病人進(jìn)行術(shù)前評估，與病人深入交流，了解其心理狀態(tài)，按病人心理需求層次進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前1 d帶領(lǐng)病人參觀監(jiān)護(hù)病房以消除陌生感，講解各種監(jiān)護(hù)儀器的使用目的及方法。介紹康復(fù)的各個階段，如全麻后病人蘇醒時間、平臥時間及開始活動的時間，下床活動及進(jìn)食的時間；同時簡要介紹術(shù)后會面臨的各種不適癥狀，如切口疼痛、咳痰困難、活動無耐力等，傾聽病人提問，耐心講解，使病人有充分的心理準(zhǔn)備能積極配合術(shù)后治療及護(hù)理。②術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)FTS理念，不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（和爽）68.56 g輕微導(dǎo)瀉，囑病人足量飲水；不進(jìn)行傳統(tǒng)備皮，只對手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行清潔消毒，應(yīng)用松節(jié)油清潔病人肚臍；術(shù)前晚可進(jìn)食，以半流質(zhì)、全流質(zhì)飲食為主，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前4 h口服50 g／L葡萄糖溶液500 mL；不置胃管。③術(shù)后護(hù)理：觀察病人疼痛反應(yīng)的強(qiáng)弱，指導(dǎo)病人使用自控式鎮(zhèn)痛泵，使之處于理想鎮(zhèn)痛狀態(tài)。清醒病人術(shù)后5～6 h后即鼓勵其少量進(jìn)水，每次50～100 mL，每2 h進(jìn)水1次。根據(jù)病人生理需要以及胃腸耐受情況，采取循序漸進(jìn)、逐漸增量的原則，術(shù)后第l天進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，第2天進(jìn)流質(zhì)飲食，第3天進(jìn)半流質(zhì)至普通飲食。評估病人進(jìn)食情況，對早期進(jìn)食不耐受的病人延長進(jìn)食的時間，減少進(jìn)食量。術(shù)后當(dāng)天協(xié)助病人床上翻身，活動雙下肢，搖高床頭協(xié)助病人半坐臥位。術(shù)后第1天鼓勵病人床邊活動，活動前評估病人精神狀態(tài)及體力恢復(fù)情況，專人陪護(hù)。術(shù)后不放置腹腔引流管。術(shù)后及時查看切口有無滲血滲液，保證敷料干燥。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組病人生命體征以及有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道癥狀，記錄并比較兩組病人首次下地活動時間、進(jìn)食時間、術(shù)后排氣時間、排便時間、術(shù)后住院時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，數(shù)據(jù)間比較采用Mann and Whit ney法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有病人均手術(shù)成功，順利出院，無術(shù)后出血、吻合口漏、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病人。觀察組有4例病人在術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)飲食后出現(xiàn)輕微腹脹、惡心，給予延長進(jìn)食時間及服用促胃腸動力藥物后癥狀緩解，至術(shù)后第3天均能良好耐受；其他病人進(jìn)食順利，無不良反應(yīng)。對照組排氣后進(jìn)食均無不良反應(yīng)。與對照組比較，觀察組病人術(shù)后進(jìn)食、排氣、排便及首次活動時間均提前，術(shù)后住院時間縮短，差異有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人各指標(biāo)觀察結(jié)果比較（t／d，中位數(shù)（四分位數(shù)間距））

3 討 論

目前，腹腔鏡技術(shù)已廣泛用于直腸腫瘤手術(shù)，其具有切口小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡技術(shù)用于直腸癌根治術(shù)所具有的減輕病人痛苦、減少病人應(yīng)激反應(yīng)的優(yōu)勢，是與FTS理念相一致的。

長久以來，胃腸道術(shù)后“三管兩禁”（胃管、尿管、引流管、禁飲、禁食）的觀念一直占主導(dǎo)地位。本文觀察組病人術(shù)前未常規(guī)置胃管，術(shù)后未置引流管，減少了病人插管過程的痛苦及對術(shù)后留置管路的不耐受，同時有利于病人咳嗽、咳痰、早期活動。Meta分析研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后感染并發(fā)癥、縮短住院日，并不增加吻合口漏發(fā)生率［6］。本文對照組病人待肛門排氣后拔除胃管才逐漸開始飲食，禁食時間長達(dá)3～5 d，病人表現(xiàn)出口腔干燥不適、煩躁、活動無力等營養(yǎng)不良狀況，增加預(yù)后不良的危險。觀察組病人手術(shù)當(dāng)日術(shù)前4 h口服50 g／L葡萄糖溶液，可以防止術(shù)中發(fā)生低糖血癥并降低病人術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗的風(fēng)險；術(shù)后病人感覺口唇干燥時可以適量飲水，能明顯降低其焦躁不適的情緒，增加舒適度。

本文觀察組強(qiáng)調(diào)病人術(shù)后早期活動，以減少臥床休息導(dǎo)致的肌肉強(qiáng)度的丟失和肺功能以及組織氧合的損害，促進(jìn)病人的恢復(fù)［8］，這對于直腸癌手術(shù)病人更為重要。盆腔手術(shù)后，血管的損傷會誘發(fā)下肢深靜脈血栓的形成，久臥不活動無疑又是下肢深靜脈血栓形成的另一個誘因。術(shù)后在合理鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上早期活動，可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，同時可加快腸蠕動的恢復(fù)，促進(jìn)切口愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

FTS應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌手術(shù)的病人，既體現(xiàn)了腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢，又吸取了加速康復(fù)理念的精華，對病人來說將痛苦減少到最小、費(fèi)用花到最少、住院時間縮減到最短，術(shù)后恢復(fù)效果令人滿意。這種新技術(shù)與新理念的結(jié)合值得進(jìn)一步探討和研究。

［1］張建立.腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)221例臨床研究［J］.青島大學(xué)醫(yī)院學(xué)報，2006，42（2）：99－101.

［2］崔建，張建立，王松，等.支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌的初步探討［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14（1）：40－43.

［3］VELDKA MP R，KUHRY E，HOP W C，et al.Colon cancer Laparoscopic or Open Resection study Group（COLOR）.Lapar oscopic surgery versus open surgery for colon cancer：shortter m outco mes of a randomized trial［J］.Lancet Oncol，2005，6（7）：477－484.

［4］崔建，張建立，江秀麗.腹腔鏡輔助與開腹全結(jié)腸切除術(shù)的臨床療效比較［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2012，25（2）：158－161.

［5］周召海，張建立，孫振青.高齡病人腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對內(nèi)臟蛋白影響［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（2）：106－108.

［6］江志偉，黎介壽，汪志明，等.加速康復(fù)外科用于直腸癌前切除病人價值探討［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28（1）：59－61.