胸外傷肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療的適應(yīng)證及療效評(píng)價(jià)

尹立國，朱良明，劉海波，陳志濤，孔令德

（山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院胸外科，山東 濟(jì)南 250013）

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，由交通事故等原因造成的嚴(yán)重胸外傷肋骨骨折越來越多。對(duì)于嚴(yán)重胸外傷肋骨骨折的處理，特別是對(duì)有并發(fā)癥的嚴(yán)重胸外傷肋骨骨折的處理多采用開胸手術(shù)的方法。形狀記憶合金環(huán)抱接骨器治療嚴(yán)重胸外傷肋骨骨折是近幾年開展的新方法。本文旨在總結(jié)我科2009—2011年開展此項(xiàng)術(shù)式的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

因胸部外傷入院行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療病人27例，男19例，女8例；單側(cè)肋骨骨折16例，雙側(cè)肋骨骨折11例；肋骨骨折同時(shí)伴有胸骨骨折5例；連痂胸7例；手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)氣管支氣管損傷3例，1例左主支氣管完全斷裂；全部病例均伴有患側(cè)血胸及創(chuàng)傷性濕肺，20例伴有一側(cè)或雙側(cè)血?dú)庑兀?3例伴有患側(cè)部分或全部肺不張；所有病人肋骨骨折處均明顯錯(cuò)位，胸廓變形。致傷原因依次為車禍傷15例，高處跌落傷6例，暴力傷4例，擠壓傷2例。

1.2 手術(shù)方法

病人入院后，先將胸部外傷進(jìn)行常規(guī)處理，拍攝X線片及胸部CT，以全面了解胸內(nèi)臟器及肋骨損傷情況，視適應(yīng)證情況盡快確定手術(shù)方案。手術(shù)麻醉成功后，多選擇側(cè)臥位，少數(shù)雙側(cè)嚴(yán)重胸外傷選擇平臥位；后部肋骨骨折多選用腋后線縱行切口，中段與前段肋骨骨折多選用腋中線或腋前線縱行切口；而多段肋骨骨折則選取兩處縱行切口，或者選擇后外側(cè)切口。進(jìn)胸腔后先探查胸腔內(nèi)臟器損傷情況，視情況進(jìn)行損傷修復(fù)；然后，游離肋骨骨折處周圍肌肉、軟組織及骨膜，顯露骨折斷端，選擇比骨外徑小10%的形狀記憶合金環(huán)抱接骨器固定復(fù)位后的骨折部位；盡可能減少手術(shù)中的出血現(xiàn)象并縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)完畢后，放置胸腔引流管，用彈性繃帶外固定胸部。術(shù)后治療及護(hù)理同常規(guī)開胸手術(shù)。

1.3 適應(yīng)證及治療結(jié)果

經(jīng)手術(shù)證實(shí)，肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證為：①嚴(yán)重肋骨骨折并發(fā)內(nèi)臟損傷；②胸部嚴(yán)重變形，胸壁軟化，出現(xiàn)連枷胸；③骨折端錯(cuò)位明顯；④肋骨骨折保守治療無法緩解疼痛，并且伴有血?dú)庑?；⑤病人無嚴(yán)重其他疾病，耐受手術(shù)。本組病人全部康復(fù)出院，無死亡及嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。隨訪發(fā)現(xiàn)所有病人生活均能自理，部分病人恢復(fù)正常工作。對(duì)植入內(nèi)固定物無明顯不良反應(yīng)，均未行二次手術(shù)取出。

2 討 論

肋骨骨折較為常見，占 外傷總數(shù)的 2.5%［1－2］，占胸部創(chuàng)傷總數(shù)的90%［3］。創(chuàng)傷原因?yàn)檐嚨湣⑺?、擠壓、暴力等，以車禍傷最常見。許多病人往往以復(fù)合性外傷入院，單純嚴(yán)重胸部外傷少見，創(chuàng)傷大，病情重。因而積極探索有效的治療嚴(yán)重胸外傷肋骨骨折的方法有著重要的臨床意義。通常情況下，單純的肋骨骨折采取保守治療方法，而較為嚴(yán)重的肋骨骨折伴有內(nèi)部臟器損傷或者連枷胸多需開胸探查及行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。

根據(jù)張旭鳴等［4］研究顯示，病人在接受內(nèi)固定術(shù)治療后，病人的疼痛癥狀得到明顯的緩解，呼吸功能顯著改善；肺挫傷以及血?dú)庑氐闹委熯_(dá)到了預(yù)期的效果；骨折在術(shù)后3個(gè)月得到良好的恢復(fù)。

近年來，國外對(duì)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的研究也取得了很大的進(jìn)展。曾有學(xué)者將37例多根多處肋骨骨折病人隨機(jī)分為兩組，其中一組病人選擇內(nèi)固定術(shù)治療，而另外一組選擇非手術(shù)治療。經(jīng)過一段時(shí)間的處理和治療后，兩組病人的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、肺炎患病率等比較差異有顯著性。此外，內(nèi)固定術(shù)組的病人最大肺活量明顯增加，其中11例可以正常工作，但是非手術(shù)組只有1例可以正常工作。另有研究顯示，肋骨骨折行內(nèi)固定術(shù)治療的病人與非手術(shù)組病人比較，臨床療效、胸壁穩(wěn)定率明顯增高，胸壁畸形、限制性呼吸功能不全的發(fā)生率明顯下降［5］。

總之，本研究結(jié)果顯示，只要選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證，肋骨骨折行內(nèi)固定術(shù)治療療效明顯優(yōu)于保守和其他治療方式，對(duì)于病人的傷情恢復(fù)和愈后具有重要影響。因此，在今后對(duì)肋骨骨折的治療中，可以考慮選擇性地采取內(nèi)固定術(shù)治療。同時(shí)，對(duì)胸外傷的病人應(yīng)進(jìn)行全面的檢查，以減少漏誤診［6］。

［1］DWIGHT E H.Traitement initial des fractures de coats et de leurs complications［J］.Temple Medical，1981，22：19.

［2］姜云福，陳昭.肋骨骨折及其并發(fā)癥的早期處理（附234例分析）［J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，1994（11）：84－86.

［3］韋春暉，譚勇明，鄧濱，等.肋骨骨折治療的新進(jìn)展［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26：879－881.

［4］張旭鳴，陳曙光，柯鐵，等.多發(fā)肋骨骨折鋼板內(nèi)固定的臨床應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2006（10）：68－69.

［5］黃云，趙夏，唐波.單純肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)指征的對(duì)比研究［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011（7）：56－57.

［6］戰(zhàn)潤慶，林科先，李時(shí)捷.肋骨骨折漏診42例分析［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，46（6）：555－556.