368例卵巢畸胎瘤臨床病理分析

萬春生

卵巢畸胎瘤是常見的卵巢腫瘤，來源于生殖細(xì)胞，也是生殖細(xì)胞腫瘤中最常見類型。本文通過近10年來368例卵巢畸胎瘤進(jìn)行回顧性分析，對(duì)該瘤的臨床表現(xiàn)、病理特征、診斷進(jìn)行討論。

1 材料與方法

1.1 材料 來源于我院2001年1月至2011年12月十年間經(jīng)病理診斷卵巢畸胎瘤368例。

1.2 方法 全部標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋切片，HE染色。按WHO(2003)l卵巢腫瘤分類及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡 卵巢畸胎瘤發(fā)生于12～72歲之間，平均(29.5±10.1)歲以20～40歲多見。占72%，共265例，病理類型見表1。

表1 368例卵巢畸胎瘤病理分類

2.2 發(fā)病部位 多為單側(cè)，左側(cè)180例，占49%。右側(cè)155例，占42%雙側(cè)33例占9%。

2.3 臨床表現(xiàn) 368例卵巢畸胎瘤主要癥狀有下腹痛或下墜感265例，占72%，惡心嘔吐40例，占11%。月經(jīng)紊亂30例，占8%。發(fā)熱11例，占3%。

2.4 大體觀察 腫瘤大小不等，1.5～20 cm，直徑3～8 cm多見，計(jì)261例，占71%。腫瘤多呈圓形或卵圓形，腫瘤剖面多為單房，新摘除的腫瘤質(zhì)軟有波動(dòng)感，囊內(nèi)壁光滑或呈顆粒狀，含1-數(shù)個(gè)丘狀突起，稱生殖結(jié)節(jié)，囊內(nèi)充盈乳黃色皮脂物質(zhì)混雜有數(shù)量不等的毛發(fā)，以黑色為主?；チ霭l(fā)生惡變時(shí)，囊內(nèi)壁可有增厚或?qū)嵭粤鼋Y(jié)附著，或以實(shí)性為主，實(shí)性區(qū)域呈多種色彩，一般以灰白色腦組織為主，可摻雜出血及壞死。

2.5 鏡下觀察 349例囊性成熟性畸胎瘤可見三個(gè)胚層衍化的各種組織，以鱗狀上皮最為常見，常伴有皮膚附屬器。卵巢實(shí)性畸胎瘤瘤內(nèi)三個(gè)胚層衍化的各種組織皆分化成熟，似正常人體內(nèi)相應(yīng)組織，無原始神經(jīng)組織成分。卵巢未成熟畸胎瘤由來自三個(gè)胚層的胚胎性組織和成熟組織混合而成，以低倍鏡下視野未成熟神經(jīng)上皮所占的面積進(jìn)行分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)2例。卵巢畸胎瘤瘤惡變病例中除成熟的胚層外，可以見到惡變的成分，其中鱗癌2例，腺癌1例，卵巢甲狀腺腫鏡下以成熟甲狀腺成分為主，伴灶性纖維化、出血及少量其他成熟組織。

3 討論

3.1 卵巢畸胎瘤是卵巢生殖細(xì)胞來源腫瘤中最常見的一種，可發(fā)生于婦女的任何年齡段，本組中以21～40歲最多，占畸胎瘤的70%，與蔡以芳報(bào)道一致［1］，卵巢是成對(duì)的器官，有共同的胚胎組織來源及內(nèi)環(huán)境，文獻(xiàn)報(bào)道［2，3］雙側(cè)畸胎瘤達(dá)15%～20%，本組病例中雙卵巢畸胎瘤發(fā)病率為9%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率。這并不能忽視卵巢畸胎瘤手術(shù)過程中對(duì)側(cè)卵巢的處理，國內(nèi)學(xué)者提倡術(shù)中應(yīng)常規(guī)切開探查對(duì)側(cè)卵巢等［2］，Hermandez［4］以為外觀正常的卵巢含畸胎瘤可能性極小，主張不切開為妥，以免以后卵巢瘢痕和粘連形成影響卵巢功能。

3.2 卵巢腫瘤早期多半無明顯臨床癥狀，大多是偶然發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)。B超檢查在盆腔包塊的診斷中應(yīng)用非常廣泛，B超可以直接觀察腫瘤的形態(tài)、輪廓及內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲，根據(jù)畸胎瘤所特有的聲像圖特點(diǎn)，可與其他類型的卵巢腫瘤鑒別，能彌補(bǔ)臨床檢查不足。本資料B超檢查考慮良性腫瘤326例，提示畸胎瘤280例，占76%，有5例假陰性，表明B超檢查缺乏組織學(xué)特異性，操作技術(shù)分析判斷的經(jīng)驗(yàn)直接影響檢查結(jié)果。血清CA125對(duì)診斷良性畸胎瘤無特異性，但對(duì)鑒別畸胎瘤惡變有一定的幫助。由于生殖細(xì)胞腫瘤有共同的組織學(xué)起源，多種組織類型常混合存在，AFP，對(duì)未成熟型畸胎瘤及合并卵黃囊瘤有術(shù)前診斷價(jià)值，β-hcG可排除合并絨癌，雖然AFP及β-hcG在畸胎瘤中比較少見，但術(shù)前仍要常規(guī)化驗(yàn)。

3.3 卵巢畸胎瘤臨床病理學(xué)特點(diǎn)。

3.3.1 卵巢成熟性囊性畸胎瘤，本組年齡12～72歲，以20～40歲之間多發(fā)，腫瘤以單側(cè)為主，雙側(cè)占9%，腫瘤多為單房，囊內(nèi)含皮脂樣物，混雜有數(shù)量不等的毛發(fā)，可見脂肪、牙齒及骨組織。鏡下可見3個(gè)胚層衍化的各種組織，以鱗狀上皮最為常見，其襯覆囊壁似正常皮膚，常伴有皮膚附屬器(如毛發(fā)、汗腺、皮脂腺、毛囊及毛根鞘)，瘤內(nèi)多見脂肪、平滑肌，少見橫紋肌，其他成份如呼吸道上皮、消化道上皮、唾液腺、成熟的神經(jīng)膠質(zhì)及外周神經(jīng)組織等均可見到，常見的并發(fā)癥是蒂扭轉(zhuǎn)［5］。

3.3.2 卵巢未成熟性畸胎瘤，未成熟性畸胎瘤是當(dāng)前針對(duì)卵巢惡性畸胎瘤最常用的術(shù)語，大多發(fā)生在20歲以前，絕經(jīng)后罕見。大體上未成熟畸胎瘤可全部實(shí)性，實(shí)性伴多發(fā)微囊或主要呈囊性，局灶可見軟骨、骨或毛發(fā)，囊內(nèi)可含漿液性、粘液性、脂肪或膠樣物質(zhì)。未成熟畸胎瘤中，內(nèi)、中、外三個(gè)胚層中不成熟組織均可見到，成分多種多樣，其分化程度各不相同，原則上以瘤內(nèi)未成熟神經(jīng)上皮數(shù)量的多少而判定病理級(jí)別，預(yù)后主要取決于胚胎性成分的性質(zhì)和數(shù)量。本組8例未成熟畸胎瘤中，20歲以下6例，21～30歲2例，臨床無特殊癥狀，僅為腹部腫物或不適。鏡下可見三個(gè)胚層衍化的組織，分化程度從未成熟、欠成熟，到完全成熟不等，組織學(xué)形態(tài)從瘤樣、癌樣及肉瘤樣不等，各胚層組織成分密切混雜，突變分布，缺乏移行階段。常見原始間葉及(或)原始神經(jīng)組織，原始間葉組織的細(xì)胞呈小圓形或短梭形，核染質(zhì)致密而濃染，胞漿稀少，或呈星芒狀，頗似纖維或粘液肉瘤。原始神經(jīng)組織為本瘤分級(jí)的主要依據(jù)，神經(jīng)個(gè)胚層，呈菊形團(tuán)或小管樣排列，或在神經(jīng)膠質(zhì)纖維背景上瘤細(xì)胞彌漫排列，可呈現(xiàn)星形細(xì)胞瘤樣、神經(jīng)母細(xì)胞瘤樣排列不等。卵巢未成熟性常穿透包膜，侵犯周圍組織器官［6］本瘤常首先轉(zhuǎn)移至腹膜后，然后至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)及其他器官，如肺和肝。轉(zhuǎn)移或腹腔種植灶可能與原發(fā)瘤形態(tài)不同，可以有與原發(fā)瘤一樣的未成熟成分，也可以完全成熟化。

3.3.3 卵巢成熟性囊性瘤惡變，卵巢成熟性囊性畸胎瘤惡變多數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，僅少數(shù)為年輕患者。組織學(xué)上大部分病例為鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)病例為腺鱗癌、粘液表皮樣癌、基底細(xì)胞癌及原位癌等。惡變部位多位于生殖結(jié)節(jié)處，生長方式為浸潤型、腫塊型或混合型，腫瘤組織多呈灰白或淺黃色，質(zhì)脆常伴出血及壞死。本組病例中的2例為鱗狀細(xì)胞癌，1例為腺癌，1例為腺鱗癌，癌變部位均位于生殖結(jié)節(jié)處，3例呈浸潤性生長，囊壁彌漫增厚或多發(fā)斑塊，無光澤;1例惡變組織呈結(jié)節(jié)狀、乳頭狀突入囊內(nèi)形成實(shí)性區(qū)，腫瘤灰白，質(zhì)脆伴出血及壞死。本瘤預(yù)后不佳，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［7］按FIGO臨床分期其5年生存率為56%(Ⅰ期)、25%(Ⅱ期)、12%(Ⅲ期)。鏡下除了鱗癌、腺癌成分外上可見到皮膚、皮膚附屬器、軟骨組織等其他良性成分。

3.3.4 卵巢甲狀腺腫，卵巢甲狀腺腫通常單側(cè)發(fā)生，直徑一般不超過10 cm，切面以實(shí)性為主，呈結(jié)節(jié)狀，灰黃色、包膜完整。常見囊性變及出血。甲狀腺成分占卵巢畸胎瘤中一半或絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。本組5例卵巢甲狀腺腫鏡下成熟的甲狀腺組織均超過50%，有大小濾泡組成，濾泡內(nèi)可見嗜酸性膠質(zhì)，其中一例伴有局限性甲狀腺炎。卵巢惡性甲狀腺腫通常表現(xiàn)為濾泡結(jié)構(gòu)，但也有乳頭狀癌。

卵巢畸胎瘤多發(fā)生于20～40歲之間女性，一旦B超檢查出卵巢腫塊且符合手術(shù)指證應(yīng)立即手術(shù)治療，手術(shù)過程中應(yīng)將腫塊標(biāo)本送病理科作冰凍切片檢查，若病理報(bào)告良性，局部切除即可，若為惡性則需擴(kuò)大手術(shù)且在術(shù)后輔以化療或放療?？傊缙诎l(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量或生存質(zhì)量非常重要，需要相關(guān)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真對(duì)待每一位畸胎瘤患者。

［1］蔡以芳，吳寧，陳梁.792例卵巢腫瘤病理分析.四川腫瘤防治，1999，12(1):4.

［2］郎景和.卵巢腫瘤手術(shù)時(shí)本身處理.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1996，15(12):708.

［3］曹澤毅.婦科腫瘤學(xué).北京:北京出版社，1998:929.

［4］袁耀萼主譯.臨床婦科病理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:403.

［5］楊繼洲.卵巢成熟性畸胎瘤558例臨床病理分析.中國實(shí)用醫(yī)藥，2006，1(9):47-48.

［6］陳樂真.婦產(chǎn)科診斷病理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:332.

［7］武忠弼，楊光華.中華外科病理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1393.