食管癌、賁門癌根治術(shù)后胃癱的誘因及防治

張根亭 呂玉霞 李慧敏

術(shù)后胃癱綜合征(postoperative gastroparesissgndrome，PGS)是指食管、胃腸手術(shù)后出現(xiàn)胃滯留、胃排空延遲為主要臨床表現(xiàn)的胃流出道非機(jī)械性梗阻表現(xiàn)功能性疾病綜合征。常常發(fā)生于手術(shù)后，對(duì)患者的預(yù)后，造成嚴(yán)重影響。食管癌、賁門癌是臨床常見病、多發(fā)病，目前主要治療仍以手術(shù)治療為主要措施，術(shù)后胃癱綜合征是較為常見的并發(fā)癥，對(duì)患者康復(fù)造成嚴(yán)重的影響，我們就食管癌、賁門癌根治術(shù)后胃癱進(jìn)行觀察，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2011年10月收治的食管癌、賁門癌根治術(shù)后胃癱患者41例。其中男31例，女10例;年齡40～79歲;食管癌31例，賁門癌10例。伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血19例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例均于手術(shù)后4～15 d內(nèi)，停止胃腸減壓，患者進(jìn)食流質(zhì)食物后出現(xiàn)，上腹部脹悶不適，噯氣，繼而出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐后患者自覺不適減輕，上述癥狀逐漸加劇并可以出現(xiàn)胸悶、憋氣，經(jīng)胃管引流出800～1200 ml大量胃液，并且通過胃腸減壓每日引流量＞600～800 ml。胸部X線透視，見擴(kuò)張、松弛胸胃，胃蠕動(dòng)波消失，內(nèi)有寬大液平面，胃排空實(shí)驗(yàn)均為陽性。

1.3 發(fā)生因素 對(duì)本組41例食管癌、賁門癌根治術(shù)后胃癱患者設(shè)定為胃癱組，選取同期進(jìn)行的食管癌、賁門癌根治術(shù)未發(fā)生胃癱患者82例為對(duì)照組，觀察了解發(fā)生術(shù)后胃癱的誘發(fā)因素并進(jìn)行比較，具體見表1。

表1 兩組誘發(fā)因素觀察

2 治療及結(jié)果

本組41例食管癌、賁門癌根治術(shù)后胃癱患者，均采取保守治療，給予禁食、進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物嗎丁啉、西沙必利、紅霉素等;輸注血漿和蛋白、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng);通過十二指腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，每日腸內(nèi)營養(yǎng)劑控制在1500～3000 ml，如出現(xiàn)較為明顯的腹脹者可減少每日腸內(nèi)營養(yǎng)劑注入量。本組41例經(jīng)持續(xù)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)等綜合治療，于10～28 d臨床癥狀逐漸減輕，胃腸減壓引流量漸少，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，經(jīng)上消化道造影證實(shí)良好后拔除胃腸減壓管。本組無開腹手術(shù)及死亡病例，平均住院時(shí)間32 d。

3 討論

食管癌、賁門癌根治術(shù)后胃癱發(fā)生因素眾多[1]。胃受到交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)綜合支配調(diào)控，由于食管及賁門癌手術(shù)，對(duì)胃進(jìn)行游離時(shí)可以將胃的迷走神經(jīng)支配幾乎被完全斷離，而交感神經(jīng)由于和大血管進(jìn)行伴行而進(jìn)行部分的保留，打破了為神經(jīng)支配平衡，使得胃的分泌和蠕動(dòng)功能減弱，容易發(fā)生術(shù)后胃癱[2]。

機(jī)械性牽拉是術(shù)后胃癱形成的主要因素，胃食管吻合時(shí)將胃上提，特別的上提至主動(dòng)脈弓上頸部吻合機(jī)械性牽拉程度大，特別是胃及十二指腸游離不充分，造成幽門、十二指腸張力過大更易出現(xiàn)。本組病例中頸部吻合術(shù)發(fā)生術(shù)后胃癱達(dá) 70.73%[3]。

手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)出現(xiàn)術(shù)后胃癱也是重要因素，手術(shù)時(shí)間長，對(duì)胃壁造成嚴(yán)重的挫傷，使胃壁內(nèi)血管受到損傷、胃血管弓擠壓，加之手術(shù)在對(duì)胃進(jìn)行游離，造成胃壁血供不良，影響胃正常蠕動(dòng);手術(shù)對(duì)胃附著韌帶等結(jié)構(gòu)進(jìn)行切除及中斷，使得胃壁失去附著、失去張力容易發(fā)生術(shù)后胃癱。本組病例中手術(shù)時(shí)間≥4 h達(dá)36.58%是術(shù)后胃癱形成重要因素[4]。

精神-神經(jīng)因素也在術(shù)后胃癱形成中重要因素，患者手術(shù)后由于應(yīng)激等造成患者出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)焦慮、緊張、失眠等，對(duì)交感神經(jīng)進(jìn)行激活，對(duì)胃腸神經(jīng)叢中的興奮神經(jīng)元進(jìn)行抑制，釋放兒茶酚胺抑制胃腸平滑肌細(xì)胞正常收縮功能，發(fā)生術(shù)后胃癱，對(duì)于發(fā)生術(shù)后胃癱患者應(yīng)立即給予禁食、持續(xù)進(jìn)行胃腸減壓，避免由于大量的胃液潴留使得胸胃膨脹，使得殘胃壓力增高，可以造成吻合口張力過大，形成吻合口瘺[5]。營養(yǎng)支持在本病治療中非常重要，患者原因疾病、手術(shù)創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致患者存在營養(yǎng)不良因素，使得患者康復(fù)受到影響，我們采取靜脈腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)通過靜脈可以達(dá)到快速補(bǔ)充患者需要的熱量、鈉鉀等電解質(zhì)、補(bǔ)充血漿、白蛋白糾正低蛋白血癥、靜脈補(bǔ)充水溶性及脂溶性維生素和機(jī)體所需要的微量元素。但由于術(shù)后胃癱腸外營養(yǎng)治療費(fèi)用昂貴，加之治療周期長，容易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)、腸功能紊亂;我們通過應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，可以通過鼻十二指腸營養(yǎng)管給予，能夠促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、腸蠕動(dòng)增加、促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的增生、修復(fù)，促進(jìn)胃癱消失。

食管癌、賁門癌根治術(shù)時(shí)應(yīng)注意術(shù)中操作，細(xì)致輕柔、避免粗暴，對(duì)胃游離充分，避免過度牽拉，在手術(shù)原則下盡可能選擇胸項(xiàng)吻合、避免頸部吻合;對(duì)發(fā)生術(shù)后胃癱充分胃腸減壓，加強(qiáng)營養(yǎng)支持應(yīng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)共同應(yīng)用，促進(jìn)疾病康復(fù)。

[1]魏岳遠(yuǎn)，宋玉民，唐健，等.食管癌術(shù)后胃癱17例臨床分析.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2009，22(2):167-168.

[2]張軍，薛濤.食管責(zé)門癌術(shù)后胃癱綜合征病因及中藥治療.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2006，19(3):308-310.

[3]陳家令.食管癌、賁門癌術(shù)后胃癱的診斷治療現(xiàn)狀.河南醫(yī)學(xué)研究，2008，17(4):372-376.

[4]秦新裕，劉鳳林.術(shù)后胃癱的診斷和治.中華消化雜志，2005，25(7):441-442.

[5]趙銘，徐克平，趙建強(qiáng).食管癌術(shù)后胃癱綜合征的診療體會(huì):附27例報(bào)告.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28(12):837-839.