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    MIPPO技術LCP內固定治療脛骨下段遠端骨折

    2012-11-21 03:30:24陳宣煌陳仙英
    中國實用醫(yī)藥 2012年29期
    關鍵詞:血運骨膜腓骨

    陳宣煌 陳仙英

    脛骨下段遠端骨折多為高速、高能量創(chuàng)傷所致,軟組織損傷嚴重,腫脹明顯。又因脛骨下端血運差,僅由皮膚覆蓋,傳統(tǒng)的切開復位內固定手術方法對骨膜及周圍軟組織損傷大,手術后易發(fā)生皮膚壞死,切口感染,甚至骨折端外露,發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合,影響踝關節(jié)功能。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內固定技術(minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)下應用鎖定加壓鋼板板(Lock compress plate,LCP)橋接固定體現(xiàn)微創(chuàng)理念的推廣和內固定技術的進步[1]。2008年1月至2010年1月,我們對96例脛骨下段遠端骨折患者采用MIPPO技術LCP內固定,療效滿意。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組96例,男54例,女42例,年齡18~69(32±4)歲。按AO分類:A型43例,B型27例,C型26例。重物壓傷32例,交通傷28例,墜落傷24例,跌傷12例。開放性骨折14例,GustiloⅠ型10例,Ⅱ型4例。合并同側腓骨骨折31例。入院后患者均攝脛腓骨全長X線正側位片,包括患肢膝關節(jié)及踝關節(jié),以免遺漏上述兩關節(jié)合并傷。受傷后4 h~10 d手術。

    1.2 手術方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻,上氣囊止血帶,開放性骨折常規(guī)清創(chuàng)處理,合并腓骨骨折則先行腓骨切開復位重建鋼板固定。于內踝尖處取2~3 cm弧形切口,切開深筋膜,深達骨膜外,用骨膜剝離器沿脛骨內側面向近端潛行分離至合適長度,在骨膜與皮下組織之間形成一隧道。C臂機透視監(jiān)護下用間接復位技術進行復位。對無法達到滿意復位的關節(jié)內骨折或粉碎骨折塊,可進行有限切開復位螺釘固定。經(jīng)皮置入合適長度LCP鋼板(注意保護大隱靜脈),兩端遠端螺釘孔各一枚克氏針臨時固定,C臂機透視復位及鋼板位置滿意后,于皮外取相同鋼板為參照。不連續(xù)小切口鎖定螺釘固定,一般要求遠近各需3枚以上螺釘同定。圍手術期常規(guī)抬高患肢、消腫、預防感染治療,術后均未加外固定,早期開始患肢功能鍛煉。定期復查X片以決定下地負重時間。

    2 結果

    本組手術時間60~130 min,平均70 min;術中出血均少于100 ml。術后X線攝片均示骨折斷端復位,對位對線滿意,內固定位置良好,切口不干擾原有已損傷的皮膚(圖1-3)。切口均一期愈合,96例均獲隨訪,時間12~24個月。按照Johner-Wruhs[2]的療效評價標準:優(yōu)74例,良20例,中2例,差0例,優(yōu)良率為97.9%,無切口感染、皮瓣壞死、骨筋膜間室綜合征、血管神經(jīng)損傷及骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

    圖1 術前正側位X片

    圖2 術后正側位X片

    圖3 手術切口

    3 討論

    脛骨遠端骨折因部位特殊、血運較差、軟組織覆蓋少且多伴有軟組織損傷,高能量創(chuàng)傷所致的皮膚和軟組織損傷使得常規(guī)切開復位內固定術后并發(fā)癥發(fā)生率很高。傳統(tǒng)的普通鋼板內固定常需要10 cm以上的切口,對肌肉軟組織剝離較多,而且治療多遵循AO原則,強調骨折固定的穩(wěn)定性,骨的生物學因素常被忽視,存在創(chuàng)傷大、應力遮擋、骨折端血供破壞嚴重及骨折不愈合及延遲愈合等問題。Krettek等[3]于1997年提出微創(chuàng)接骨板技術(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)的概念,經(jīng)過多年的探索,MIPO技術發(fā)展演變?yōu)镸IPPO,其核心是避免直接暴露骨折端,維持適當穩(wěn)定的固定,最大程度地保護骨折及其周圍的血供,為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境,促進骨折愈合、減少感染和骨不連的風險。

    MIPPO技術下運用普通鋼板行骨折內固定也可取得良好的效果[4]。但術中骨折端缺乏加壓,接骨板缺乏成角穩(wěn)定性,鋼板必須還與骨面貼近,造成對局部血運的壓迫,進一步破壞了骨折端的血運。脛骨下段遠端骨折骨折部代償空間狹小,包容能力有限,普通鋼板較厚,占位大,螺釘、鋼板與骨未能形成可靠的一體化結構,限制了早期鍛煉及負重活動。而鎖定鋼板系統(tǒng)的設計方式更體現(xiàn)了生物接骨術的特點,是MIPPO技術應用的最佳內固定物,也逐漸成為脛骨遠端粉碎性骨折的最佳選擇[5]。其通過一系列機制,將螺釘設計成與鋼板相鎖定,避免螺釘?shù)幕瑒?,形成一種固定角度的單橫梁構造。在患者早期負重中,板-釘形成一體化,釘-骨表面為整體的壓力,從而更加穩(wěn)定[6]。如同一種內置的外固定架對骨折進行橋接,可使骨折端的骨膜,甚至周邊軟組織懸空于內同定下。鈦板與骨折部可形成一定的空間,不會存在對骨膜的壓迫。在骨折端達到相對穩(wěn)定固定的同時創(chuàng)造足夠的應變來刺激骨痂形成,以提高骨愈合率。此種接骨板無須預彎,術中可利用其進行復位和作為解剖力線的參考,操作方便。

    術中復位及皮下隧道放置鋼板操作手法一定要輕柔,切忌損傷骨膜及骨折端軟組織,切忌反復多次粗暴復位,防止多次擠壓術野皮膚,避免局部骨折端皮膚條件差的患者出現(xiàn)局部皮膚脫套。術中除關節(jié)內骨折盡可能解剖復位,不強求骨折的絕對解剖復位,不必強求鋼板完全服帖,但骨折間接復位最好于鋼板插入之前完成。復位困難時可以在骨折端做有限切開,以縮短手術時間,減少反復手法復位對軟組織的損傷。切開后,可以考慮骨折端加以聯(lián)合內固定,但應先使用拉力螺釘使骨折端加壓,再使用鎖定螺釘對骨折進行固定。LCP固定應遵循“鋼板長跨度、螺釘?shù)兔芏取痹瓌t。螺釘密度應低于0.4~0.5,對于粉碎性骨折,鋼板跨度應超過3~4個螺釘孔,對于簡單骨折跨度應超過8~10個螺釘孔,老年骨質疏松患者盡量雙皮質固定[7],鋼板長度應為骨折總長度的2~3倍。合并腓骨骨折應先處理腓骨下段骨折,對維持肢體長度力線及下一步脛骨復位十分重要。

    [1]Perren SM.The technology of minimally invasive percutaneous osteosynthesis(MIPO).Injury,2002,33 Suppl 1:VI-VII.

    [2]Weigel DP.MarSh JL.High-energy fractures of the tibial plateau knee function after longer follow-up.J Bone Joint Surg(Am),2002,84(9):154l-1551.

    [3]Krettek C,Sehandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury,1997,28:20.

    [4]Sommer C,Babst R,Müller M,et al.Locking compression plate loosening and plate breakage:a report of four cases.Orthop Trauma,2004,18(8):571-577.

    [5]Shepherd L,Abdollahi K,Lee J,et al.The prevalence of soft tissue injuries in nonoperative tibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging.J 0rthop Trauma,2002,16(9):628-631.

    [6]Egol KA,Kubiak EN,F(xiàn)ulkerson E,et al.Biomechanics of locked plates and screws.J Orthop Trauma,2004,18(8):488-93.

    [7]Gautier E,Sommer C.Guidelines for the clinical application of the LCP.Injury,2003,34(2 Suppl):63-76.

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