血液透析患者長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管血栓形成與血小板計(jì)數(shù)及其活化的關(guān)系

鞏建華 徐 倩 袁 海 (襄陽(yáng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 襄陽(yáng) 441021)

血液透析患者長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管血栓形成與血小板計(jì)數(shù)及其活化的關(guān)系

鞏建華 徐 倩 袁 海 (襄陽(yáng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 襄陽(yáng) 441021)

血液透析;長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管;血栓形成;血小板;血栓素B2;血小板第4因子;β-血栓球蛋白

建立和維持良好的血液通路是保證長(zhǎng)期順利血液透析的關(guān)鍵。長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管是目前維持性血液透析患者使用最多的永久性血管通路之一，適用于血管條件不宜行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)的患者〔1〕。但對(duì)于血液透析患者長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管血栓形成與血小板及其活化的關(guān)系的影響研究較少。本文通過(guò)監(jiān)測(cè)患者血清中血小板計(jì)數(shù)、β-血栓球蛋白(β-TG)、血小板第4因子(PF4)、血栓素B2(TXB2)的變化，了解血液透析患者血小板計(jì)數(shù)及其活化與長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管血栓形成的關(guān)系，探討引起血栓的預(yù)測(cè)因子。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我院血液透析中心2004～2008年間使用長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管維持血液透析的尿毒癥患者176例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性腎功能不全已接受規(guī)律血液透析治療超過(guò)6個(gè)月;(2)年齡≥18歲;(3)愿意接受隨訪，且在隨訪的36個(gè)月內(nèi)沒(méi)有接受腎臟移植或其他腎臟替代治療;(4)長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管使用期間未發(fā)生過(guò)堵塞;(5)既往未發(fā)生出血及血栓栓塞事件，未服用抗血小板藥物。所有納入本研究的患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有高凝狀態(tài)、高脂血癥、血紅蛋白超標(biāo)(＞130 g/L)的患者;(2)透析血流量＜150 ml/min。

1.2 方法

1.2.1 分組 血栓形成組(Ⅰ組)：長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管使用3年內(nèi)至少發(fā)生過(guò)1次完全或不完全堵塞;非血栓形成組(Ⅱ組)：長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管使用3年內(nèi)未發(fā)生過(guò)完全或不完全堵塞。另外，選擇非透析尿毒癥患者(Ⅲ組)50例作為對(duì)照。血栓形成標(biāo)準(zhǔn)：不能建立血液循環(huán)，最大穩(wěn)定透析血流量＜150 ml/min，并經(jīng)彩超證實(shí)為置管內(nèi)靜脈血栓形成。各組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)均匹配(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

1.2.2 透析方法 采用Fresenius透析器，表面積為1.3 m2，膜材料為聚砜膜。透析血流量 200 ml/min，透析液流量500 ml/min，碳酸鹽透析液，所有病例每周透析2～3次，每次4～5 h，均使用普通肝素抗凝。

1.2.3 檢測(cè)方法 血小板應(yīng)用血細(xì)胞自動(dòng)分析儀測(cè)定。血漿β-TG、PF4采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定(試劑由R＆D公司生產(chǎn)，操作按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行)。血漿TXB2測(cè)定采用酶聯(lián)免疫法(采用Sigma公司提供試劑)，每次透析前均檢測(cè)上述指標(biāo)。

表1 各組一般資料比較(±s)

表1 各組一般資料比較(±s)

項(xiàng)目 Ⅰ組(n=72) Ⅱ組(n=104) Ⅲ組(n=50)34/38 48/56 22/28年齡(歲) 60.40±15.56 53.04±11.72 55.23±13.22透析時(shí)間(個(gè)月) 27±6 25±8 25±5體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2) 22.0±2.1 22.5±3.0 21.8±2.8病因(n)糖尿病腎病 16 24 11慢性腎炎 31 39 18多囊腎 4 5 2痛風(fēng)性腎病 4 4 4高血壓腎病性別(男/女)17 32 15

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以比或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用逐步回歸前向法建立多因素Logistic回歸模型，篩選血栓形成的危險(xiǎn)因素。各組以隨訪結(jié)果做出Kaplan-Meier生存曲線，Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間血栓發(fā)生率比較。利用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血清中血小板計(jì)數(shù)、β-TG、PF4、TXB2水平比較

Ⅰ組患者PF4、TXB2明顯升高(P＜0.05)，且透析后與透析前相比無(wú)明顯變化;其余兩組患者血小板計(jì)數(shù)、β-TG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 三組患者血小板活化指標(biāo)比較(s)

表2 三組患者血小板活化指標(biāo)比較(s)

與Ⅱ組比較：1)P＜0.05

項(xiàng)目 Ⅰ組(n=72) Ⅱ組(n=104) Ⅲ組(n=50)血小板(×109/L)163.9±16.7 179.0±15.4 170.3±16.2 145±11.1 157±12.3 155±10.7 TXB2(ng/L) 29.2±11.31) 16.2±9.9 18.8±10.1 PF4(ng/L) 121.4±31.51) 103.6±28.2 98.3±31.4 β-TG(ng/L)

2.2 血小板活化指標(biāo)及血栓形成的Logistic回歸分析

以是否發(fā)生血栓為因變量，血小板計(jì)數(shù)、β-TG、PF4、TXB2為自變量，血栓形成與PF4、TXB2升高直接相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 PF4、TXB2與內(nèi)瘺血栓形成的關(guān)系

2.3 PF4升高組與未升高組患者血栓栓塞發(fā)病率的比較

訪36個(gè)月中，升高組(54例)共有38例患者(70.4%)發(fā)生血栓，而未升高組(118例)共有34例患者(28.9%)發(fā)生血栓，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以發(fā)生血栓作為終點(diǎn)事

隨件，繪制生存曲線，見(jiàn)圖1。兩組患者生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。PF4升高是血栓栓塞事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR=2.436)。

2.4 TXB2升高組與未升高組患者血栓栓塞發(fā)病率的比較

隨訪36個(gè)月中，升高組(69例)共有45例患者(65.2%)發(fā)生血栓，而未升高組(103例)共有27例患者(26.2%)發(fā)生血栓，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以發(fā)生血栓作為終點(diǎn)事件，繪制生存曲線，見(jiàn)圖2。兩組患者生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。TXB2升高是血栓栓塞事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR=2.489)。

圖1 生存曲線分析

圖2 生存曲線分析

3 討論

長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管是慢性腎衰竭透析患者，尤其是血管條件不宜行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)患者賴以生存的血管通路，而血栓形成是血液透析患者通路最常見(jiàn)的并發(fā)癥〔2〕。血管通路問(wèn)題是每個(gè)透析中心每日都會(huì)發(fā)生的事件。通路流量不足，通路的開(kāi)放不佳直接導(dǎo)致透析時(shí)間延長(zhǎng)，最終導(dǎo)致透析不充分增加透析患者的病死率〔3〕。目前沒(méi)有明確的檢測(cè)方法及檢測(cè)指標(biāo)可以預(yù)測(cè)長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管血栓的形成。我們的研究目的在于尋找有效提示血栓形成的預(yù)測(cè)因子。

血小板的黏附、聚集和釋放反應(yīng)在血栓形成過(guò)程中具有重要作用。TXB2、PF4、β-TG都是血小板釋放的因子。β-TG和PF4是從血小板α-顆粒釋放出來(lái)的兩種特異蛋白質(zhì)，是血小板激活的特異性指標(biāo)，它們的血漿水平測(cè)定比血小板聚集性更能敏感、準(zhǔn)確地反映體內(nèi)血小板活性狀態(tài)〔4〕。PF4反映血小板的釋放功能。PF4增加可減少活性氧造成的血細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，還能降低內(nèi)皮細(xì)胞表面硫酸乙酰肝素的抗凝作用，使血小板聚集。TXB2是刺激血小板活化的物質(zhì)。尿毒癥時(shí)環(huán)氧化酶功能失常，內(nèi)源性花生四烯酸缺乏，血小板聚集反應(yīng)低下，TXB2低于正常〔5〕。本研究表明，TXB2、PF4的升高可能與血栓的形成有一定關(guān)系，TXB2、PF4的升高更靈敏、準(zhǔn)確地反映了血小板的活化情況，而血小板的活化、黏附、聚集導(dǎo)致了血栓的形成;但血小板計(jì)數(shù)、β-TG在血栓組和非血栓組無(wú)明顯變化，這可能與肝素的使用相關(guān)，或者是因?yàn)橥肝銮宄脑蚨斐傻摹?/p>

血液透析患者發(fā)生長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管血栓事件非常常見(jiàn)，但是，目前TXB2、PF4的升高與血栓發(fā)病率的相關(guān)性研究較少。本研究認(rèn)為抗TXB2、PF4的升高可以作為血液透析患者長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的生物學(xué)標(biāo)志物。

通過(guò)檢測(cè)上述指標(biāo)，盡早預(yù)測(cè)長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管血栓栓塞的發(fā)生，及時(shí)予以抗凝治療，應(yīng)用抗血小板聚集藥物，如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)等，從而保護(hù)血液透析通路，使透析可靠耐久，有效地延長(zhǎng)使用壽命，這樣能大大提高長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管使用時(shí)間，減少栓塞和血栓形成。

1 李振江，徐月清.血液透析患者中心靜脈置管并發(fā)癥及處理〔J〕.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003;24(5)：80.

2 Milburn JA，Cassar K，F(xiàn)ord I，et al.Prothrombotic changes in platelet，ebdothelial and coagulation function following hemodialysis〔J〕.Int J Artif Organs，2011;34(2)：280-7.

3 Singh P，Robbin ML，Lockhart ME，et al.Clinically immature arteriovenous hemodialysis fistulas：effect of US on salvage〔J〕.Radiology，2008;246(2)：299-305.

4 Von Hundelshausen P，Petersen F，Brandt E.Platelet-derived chemokines in vascular biology〔J〕.Thromb Haemost JT，2007;97(5)：704.

5 盧國(guó)元，謝 燕，沈 蕾，等.血漿花生四烯酸代謝新指標(biāo)在糖尿病腎病患者中的變化及意義〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2005;31(4)：261-2.

R459.5 〔

A

1005-9202(2012)22-4990-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.066

袁 海(1978-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事西醫(yī)腎病研究。

鞏建華(1972-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事血液透析研究。

〔2012-01-10收稿 2012-02-12修回〕

(編輯 徐 杰)