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    筋膜擴張結(jié)合等離子電切術(shù)治療前列腺增生電切術(shù)后尿道狹窄及閉鎖的臨床體會

    2012-11-20 08:31:12蘆志華遲常亮王焱旻劉炳晨王加強吉林省人民醫(yī)院泌尿外科吉林長春3002
    中國老年學(xué)雜志 2012年24期
    關(guān)鍵詞:擴張器電切斑馬

    王 勇 蘆志華 遲常亮 王焱旻 劉炳晨 王加強 (吉林省人民醫(yī)院泌尿外科,吉林 長春 3002)

    尿道狹窄是泌尿外科的常見疾病,男性尿道狹窄更是一個非常棘手的疾病,同時也是前列腺增生電切術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。我院自2009年1月至2012年5月收治前列腺增生電切術(shù)后尿道狹窄及閉鎖患者共17例,均采用逆行置入導(dǎo)絲引導(dǎo)筋膜擴張器結(jié)合等離子電切術(shù)的方法,臨床治療效果滿意。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料 23例患者均為男性,年齡65~83〔平均(74±5.1)〕歲,病程2~6個月。主要由于炎癥及尿道損傷后瘢痕形成呈致前列腺電切術(shù)后的尿道狹窄,所有病例均行膀胱鏡或輸尿管鏡檢查、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及藥敏實驗,術(shù)前尿路感染者先控制感染后行手術(shù)。

    1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉,截石位,利多卡因凝膠5 ml尿道黏膜表面麻醉2~5 min,輸尿管鏡鞘 (德國STORZ8/9.8F硬性輸尿管鏡)直視下插入尿道檢查。找到狹窄及閉鎖處,直視下將斑馬導(dǎo)絲通過此段進入膀胱內(nèi),留置斑馬導(dǎo)絲,退出輸尿管鏡。筋膜擴張器 (美國COOK 8-26F筋膜擴張器)表面用利多卡因凝膠涂均后從8 F開始,將斑馬導(dǎo)絲穿入筋膜擴張器中央通道,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下上提陰莖頭部,將筋膜擴張器向前順尿道走形及彎曲緩慢推進,擴張尿道狹窄段進入膀胱,然后每次遞增2F,直至順利進入26F筋膜擴張器;撤出擴張器及斑馬導(dǎo)絲,置入電切鏡 (德國STORZ等離子電切鏡);用環(huán)狀電導(dǎo)切除狹窄處的瘢痕組織至創(chuàng)面光滑,并且在前尿道狹窄者選擇5、7點位置,后尿道狹窄選擇3、9、12點位置用等離子電切向深部縱行垂直切斷環(huán)狀纖維瘢痕組織,深度約2 mm。術(shù)中注意保護尿道外括約肌完好,術(shù)畢留置F18-20三腔氣囊導(dǎo)尿管,常規(guī)抗生素預(yù)防感染。術(shù)后定期尿道擴張2~6個月,病情穩(wěn)定后行尿流率測定。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件行t檢驗。

    2 結(jié)果

    23例患者均成功完成手術(shù),手術(shù)時間35~70 min,平均40.6 min,出血量均小于50 ml,均未出現(xiàn)尿失禁、穿孔、假道、直腸損傷等并發(fā)癥,見表1。23例獲隨訪18~24個月,平均20.8個月;21例排尿通暢 (91.3%),見表2。較術(shù)前有明顯改善,6個月后病情穩(wěn)定。QoL評分、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量 (PVR)測定:①術(shù)前與術(shù)后各月比較差異有顯著性 (P<0.01);②術(shù)后1個月與術(shù)后3個月、6個月比較差異有顯著性 (P<0.01),③術(shù)后6、9、12、18個月之間比較無顯著差異 (P>0.05)(見表2)。2例在術(shù)后4~6個月內(nèi)尿道狹窄復(fù)發(fā),再次行上述手術(shù)后隨訪18個月排尿通暢,臨床治愈。

    表1 不同部位病變術(shù)中、術(shù)后情況統(tǒng)計

    表2 術(shù)前、術(shù)后QoL評分、Qmax、PVR(s)

    表2 術(shù)前、術(shù)后QoL評分、Qmax、PVR(s)

    指標 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后9個月 術(shù)后12個月 術(shù)后18 0.67±0.48 0.57±0.51 0.67±0.48 Qmax(ml/s)6.52±1.04 17.74±1.05 20.74±0.55 21.37±0.43 21.51±0.45 21.49±0.43 21.55±0.46 PVR(ml)86.16±11.95 25.26±4.50 13.40±2.27 9.49±1.1個月QoL 5.43±0.51 2.48±0.51 1.47±0.51 0.67±0.48 2 9.39±1.11 9.51±0.97 9.32±0.92

    3 討論

    尿道狹窄是泌尿外科領(lǐng)域最難處理的問題之一〔1〕,主要是因為尿道組織解剖和功能的特殊性及術(shù)后易復(fù)發(fā)性。隨著近20年來醫(yī)療器械快速的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的改良、提高,尿道狹窄的治療方式也隨之改進。因經(jīng)尿道腔內(nèi)手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)中后并發(fā)癥少、治療效果顯著、手術(shù)可重復(fù)性等優(yōu)點,已逐漸成為治療尿道狹窄的主要方法。男性尿道狹窄是前列腺增生電切術(shù)后常見的并發(fā)癥,其病因為尿道的局部炎癥及電切治療引起尿道損傷后修復(fù)過程中瘢痕形成所致,常發(fā)生在膀胱頸部、前列腺尖部及尿道海綿體部等。一般狹窄段較短,<1.0 cm,宜選擇直視下腔內(nèi)手術(shù)治療。自1974年Roehrborn等〔2〕報道尿道冷切開術(shù)以來,電切、激光內(nèi)切開等方式相繼應(yīng)用于臨床治療,療效報道不一。本組病例均使用等離子電切技術(shù)。因等離子電切技術(shù)自身的特點:①切割組織表面溫度在40~70℃,高聚焦、精確切割和較淺的熱穿透,所以不會形成明顯的新的瘢痕;②介質(zhì)為生理鹽水,避免了汽化電切后因糖水外滲而形成的尿道周圍粘連和瘢痕形成〔3,4〕。術(shù)中先用等離子電刀環(huán)切除尿道狹窄的瘢痕組織,使創(chuàng)面平滑,再用針式電刀縱行切斷瘢痕處的環(huán)形纖維組織,前尿道著重切割5、7點,后尿道著重切割3、9、12點。尿道內(nèi)切開后可順利通過F18-20尿管即可,留置過粗的尿管不便于術(shù)后尿道分泌物引流,增加尿道感染機會,導(dǎo)致狹窄復(fù)發(fā);同時過硬的導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿管牽引不當會壓迫尿道粘膜,影響血運及創(chuàng)面愈合,使狹窄復(fù)發(fā)〔5〕。術(shù)后留置導(dǎo)尿管的時間應(yīng)視尿道狹窄段的數(shù)目、長度、有無假道以及術(shù)中情況等而定,對于單發(fā)狹窄、長度較短者術(shù)后保留尿管1~2 w,對于多發(fā)、狹窄段長、尿道閉鎖、合并假道者,術(shù)后應(yīng)保留尿管2~4 w〔6〕。同時術(shù)后應(yīng)積極防治尿路感染,選用敏感抗生素,保持引流管道通暢和尿道外口的清潔。另外,術(shù)后盡早定期尿道擴張是防治再狹窄的關(guān)鍵,每周一次尿道擴張需2~6個月,且隨訪半年以上。

    綜上所述,斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)筋膜擴張法結(jié)合等離子電切術(shù)治療前列腺增生電切術(shù)后尿道狹窄及閉鎖,其操作簡單,手術(shù)時間短,出血少,周圍損傷小,切除瘢痕徹底,創(chuàng)面新鮮,減少新瘢痕組織形成,術(shù)中、后并發(fā)癥少,臨床治療效果滿意,認為此法是一種安全、微創(chuàng)、有效、可重復(fù)的治療方法,值得臨床應(yīng)用和推廣。

    1 Steenkamp JW,Heyns F,Kock MLS.Internal urethrotomy versus dilationas treatment formale urethral strictures:a prospective randomized comparison〔J〕.J Urol,1997;157(1):98-101.

    2 Roehrborn CG,Mc Connell JD.Analysis of factors contributing to success or failure of stage urethroplasty for urethral stricture disease〔J〕.Urology,1994;151(4):869-74.

    3 Botto H,Lebret T,Barre P,et al.Electrovporization of prostate with the Gyrus-Device〔J〕.J Endourol,2001;15:319-23.

    4 劉勁戈,黃亞特,鄭文喜,等.經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生癥(附83例報告)〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005;15(3):401-3.

    5 金錫御,吳雄飛.尿道外科學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:279-315.

    6 Dogra PN,Ansari MS,Gupta NP,et al.Holmium laser core through u rethrotomy for traumatic obliterative strictures of urethra:initial experience〔J〕.Urology,2004;64(2):232-6.

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